Col utérin : corrélations cyto- colpo

L’ A N A PAT H P O U R L E G Y N É C O L O G U E
Col utérin : corrélations
cyto- colpo- histologiques
L. ZÉRAT, Laboratoire Lavergne, Paris
b
La cytologie dépiste ; la colposcopie visualise et permet la biopsie ; l’histologie fait le
diagnostic. La corrélation des données cytologiques, colposcopiques et histologiques
est indispensable pour une bonne prise en charge de la patiente.
a détection du génome
des papillomavirus
humains oncogènes
(HPV-HR) par hybridation
moléculaire commence à s’intégrer dans cette prise en charge.
Nous confronterons ici les résultats du frottis à ceux de la biopsie
dirigée sous colposcopie (tableau
ci-contre), dans notre expérience.
L
Corrélations cyto-histologiques.
Frottis
Histologie
ASC-US
44 % : métaplasie malpighienne mature, régénération
48 % : CIN 1 (VaIN1)
8 % : CIN 2/3 (VaIN2/3)
72 % : CIN 1(VaIN1)
14 % : CIN 2/3 (VaIN 2/3)
14 % : métaplasie malpighienne mature
15 % : CIN1 (VaIN1)
52 % : CIN 2/3 (VaIN2/3)
1 % : AIS endocervical
32 % : métaplasie malpighienne immature, régénération, atrophie
12 % : CIN 1 (VaIN1)
72 % : CIN 2/3 (VaIN2/3)
4 % : carcinome épidermoïde infiltrant
2 % : AIS
10 % : métaplasie malpighienne immature, régénération, atrophie
LSIL
ASC-H
Frottis ASC-US
Dans plus de la moitié des cas, le
frottis ASC-US aboutit à une CIN,
principalement de bas grade
(48 %), mais aussi de haut grade
(8 %). Les signes mineurs sont à
prendre au sérieux car ils peuvent
correspondre à la partie émergée
de l’iceberg. La relecture des lames
de frottis faux négatifs de CIN3 ou
de carcinome invasif montre souvent la présence de signes mineurs
même lorsque les cellules dysplasiques ne sont pas présentes.
C’est ici que la détection d’HPV-HR
est utile. C’est l’une des trois
conduites à tenir recommandées
par l’ANAES, les autres étant une
colposcopie d’emblée ou un nouveau frottis à 6 mois.
L’ASC-US est actuellement la
seule indication de détection
d’HPV-HR prise en charge par la
Sécurité sociale.
Frottis LSIL
Le frottis LSIL a une très bonne spécificité pour le diagnostic de CIN 1
(72 % des frottis LSIL correspondent à une CIN 1). La corrélation
ne peut être parfaite et 14 % des
LSIL correspondent à des CIN 2/3
pour trois raisons possibles :
a
Figure 2. Frottis
ASC-H (a) et
biopsies CIN3
(b et c).
Au moins la
moitié des
frottis ASC-H
correspond à
des CIN 2/3.
HSIL
– soit le col présente simultanément des zones de CIN 1 et des
zones de CIN 2/3 et le frottis n’a
intéressé que les zones de CIN 1 ;
– soit les signes du LSIL étaient à la
limite du HSIL (il existe des aspects
cytologiques frontières) (figure 1) ;
– soit les aspects d’HSIL ont été pris
pour de la régénération ou une
métaplasie malpighienne immature.
75 à 80 % de frottis LSIL présentent un HPV oncogène ce qui ne
fait pas de la détection d’HPV-HR
un élément décisionnel sauf en
cas de colposcopie normale ou difficile.
Par ailleurs, il faut rappeler que la
majorité des CIN 1 régresse spontanément et que la colposcopie
peut donc être normale si elle est
pratiquée tardivement par rapport
au frottis.
Frottis ASC-H
Au moins la moitié des frottis
ASC-H correspond à des CIN 2/3
(figure 2), alors que 32 % corres-
Figure 1.
Frottis LSIL (a)
et biopsie
CIN 2 (b).
Il existe des
aspects
cytologiques
frontières entre
LSIL et HSIL,
comme il en
existe entre
CIN 1 et CIN 2
considérées
comme CIN de
haut grade.
pondent à des aspects de métaplasie immature, des phénomènes de
régénération ou à un épithélium
atrophique. Comme nous l’avons
vu dans Le n° 172 de Gynécologie
Obstétrique Pratique (page 8), cela
relève de la difficulté, dans certains
cas, de savoir si une petite cellule
malpighienne basale immature est
dysplasique ou non. L’ANAES
recommande uniquement une colposcopie d’emblée, ce qui est normal puisqu’il faut éliminer ou
confirmer une CIN de haut grade.
La détection d’HPV-HR peut être
très utile en cas de colposcopie
difficile ou normale.
Frottis HSIL
La spécificité des frottis HSIL peut
être qualifiée de très bonne car
l’histologie montre une CIN 2/3
ou plus dans 72 % des cas ; 12 %
correspondent à des CIN 1. Il faut
alors expliquer cette discordance
afin d’éliminer une CIN 2/3 non
vue en colposcopie. La relecture du
frottis est indispensable.
Enfin, 4 % des frottis HSIL sont des
carcinomes épidermoïdes infiltrants. Le frottis a ici intéressé l’épithélium de surface qui présentait
des lésions de CIN 3. Il existe, parfois, des carcinomes infiltrants
dont l’épithélium de surface est
normal, ce qui constitue une cause
de frottis faux négatif.
Un frottis HSIL peut parfois aboutir
à un diagnostic d’adénocarcinome
in situ de l’endocol car des cellules
dysplasiques malpighiennes peu
différenciées peuvent ressembler
b
c
à des cellules dysplasiques glandulaires peu différenciées.
À signaler que 10 % des cas correspondent à des aspects de métaplasie malpighienne immature, de la
régénération ou de l’atrophie
(figure 3). Il faut aussi expliquer
cette discordance. Comme dans
toutes les discordances cyto- colpohistologiques, une détection des
HPV-HR est utile.
Causes de
discordance frottis
HSIL et biopsie
négative
pour une CIN 2/3
La lésion est vaginale
Il existe des frottis cervicaux anormaux avec colposcopie normale et
présence de lésion vaginale (VaIN).
La lésion a régressé
C’est une possibilité à envisager si
la colposcopie est pratiquée tardivement, comparativement au frottis. Les CIN 2/3 peuvent régresser,
même si cette régression spontanée est beaucoup moins fréquente
que pour une CIN 1.
Les faux positifs
La biopsie n’a pas intéressé
la lésion
Il faut savoir que les CIN de haut
grade sont souvent associées à des
métaplasies immatures pouvant
avoir des aspects colposcopiques
identiques. Plusieurs biopsies
étagées sont conseillées pour une
meilleure fiabilité.
La lésion est non vue
en colposcopie
Il peut s’agir d’une zone de jonction non vue ou de lésions haut
situées dans le canal endocervical.
Il est inutile de faire une biopsie
a
b
dans ce cas, car elle n’apporte rien
et peut être faussement rassurante.
La réinterprétation du frottis
montre qu’il s’agit d’un faux positif qui aurait dû être classé en
ASC-H. La relecture d’un frottis
HSIL est indispensable en cas de
colposcopie normale ou de biopsie négative, ce qui peut éviter une
conisation diagnostique inutile.
AIS : Adénocarcinome In Situ.
HPV-HR : Papillomavirus humains
oncogènes.
VaIN : Néoplasie vaginale intraépithéliale (Vaginal Intraepithelial Neoplasia).
b
Figure 3. Frottis HSIL (a) et biopsie régénération (b)
La relecture du frottis est indispensable. Une détection des HPV-HR peut être utile.
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N°173 - Mars 2005