Lésions virales à HPV, de bas grade, d`origine malpighienne

N°171
Janvier 2005 - 4,60 €
L’ A N A PAT H P O U R L E G Y N É C O L O G U E
Lésions virales à HPV, de bas grade,
d’origine malpighienne
L
Z
O
O
M
S
U
R
es lésions virales à papillomavirus (HPV) sont divisées en deux catégories
dont les aspects, cytologiques, colposcopiques, histologiques, biologiques et pronostiques sont différents. Il s’agit d’une part des
lésions de bas grade, régressant
spontanément dans un bon
nombre de cas et, d’autre part, des
lésions de haut grade, évoluant le
plus souvent vers un carcinome
épidermoïde invasif en l’absence
de traitement. Le diagnostic de
certitude des CIN est l’histologie
qui se fait par la biopsie dirigée
sous colposcopie. La cytologie est
un excellent outil de dépistage,
sensible, qui oriente le diagnostic
colpo-histologique définitif. La
qualité du diagnostic histologique
dépend de multiples facteurs que
nous verrons dans une rubrique
consacrée aux discordances cytohisto-colposcopiques.
Terminologie
Il existe une terminologie (OMS,
Richart) précise pour l’histologie
La contraception
d’urgence en 2005
E. AUBENY, Association française pour la Contraception,
hôpital Broussais, Paris
Les méthodes de contraception d’urgence sont les
seuls moyens de prévenir une grossesse indésirée
après un rapport non protégé ou mal protégé.
Actuellement, deux méthodes sont disponibles :
une méthode hormonale et une méthode
mécanique, le stérilet.
La méthode
hormonale
La méthode hormonale par levonorgestrel (LNG) (Norlevo ® en
France) est actuellement la
méthode de référence dans le
monde entier. Plus efficace, sans
contre-indication et mieux tolérée, elle a remplacé l’association
(1)
éthinylestradiol et lévonorgestrel
).
(méthode de Yuzpe
Les récentes
améliorations
de la méthode
■ Un mode d’administration
simplifié
(2)
Un essai de l’OMS (2002) a montré que la prise en une seule fois
de 1,5 mg de LNG en contraception d’urgence (C.U.) est plus efficace (84 % d’efficacité) que l’administration classique de 0,75 mg
pris 2 fois à 12 h d’intervalle (79 %
d’efficacité), sans augmentation
des effets secondaires. Aussi, un
comprimé de Norlevo® à 1,5 mg
vient d’être mis sur le marché.
Cette prise unique devrait faciliter l’utilisation de cette méthode.
Cette prise unique
devrait faciliter
l’utilisation de cette
méthode.
■ Une durée de prescription
allongée
L’essai de l’OMS de 2002 a aussi
montré que 1,5 mg de LNG pris
en une seule fois avait une efficacité de 68 % jusqu’à 120 h après
le rapport non protégé, d’où possibilité de prescription au-delà des
72 h classiques.
Les autres modalités
d’utilisation
n’ont pas changé
La contraception d’urgence par
levonorgestrel n’a aucune contre-
ANAPATH POUR LE GYNÉCOLOGUE
Col utérin normal et remaniements
sans rapport avec le virus HPV . . . . . . . . . . . . . 1
L. ZÉRAT
C’est une lésion précancéreuse,
strictement intra-épithéliale, définie par des atypies cytologiques
et une désorganisation architecturale siégeant sur le tiers inférieur
de l’épithélium.
L. ZÉRAT, Laboratoire Lavergne, Paris
Nous abordons ici les aspects cytologiques (LSIL) et
histologiques (dysplasie légère, CIN 1, CIN de bas grade)
des lésions de bas grade, d’origine malpighienne, liées au
virus HPV.
SOMMAIRE
Définition
histologique d’une
CIN de bas grade
(dysplasie, CIN) et une autre terminologie (système de Bethesda)
pour la cytologie (LSIL, HSIL). On
constate, hélas, une dérive de
l’utilisation de ces terminologies
car, trop souvent, la terminologie
de Bethesda est utilisée, à tort,
pour parler de diagnostic histologique.
ZOOM SUR…
La contraception d’urgence en 2005 . . . . . . . . 1
E. AUBENY
QUESTIONS PRATIQUES
La stimulation ovarienne simple . . . . . . . . . . . .3
M. LEROY-BILLIARD
FMC ÉCHOGRAPHIE N°65
Le cervelet : rappel embryologique . . . . . . . . . 6
J.-M. LEVAILLANT, A.-J. VERGNAUD
Les anomalies du tiers
inférieur de l’épithélium
REVUE DE PRESSE EN CANCÉROLOGIE . . . 6
CAS CLINIQUE
Piège en sénologie (13) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Les anomalies cytologiques qui
siègent au niveau du tiers inférieur
de l’épithélium sont les suivantes :
P. DAVID
LU POUR VOUS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
VIRUS ET GROSSESSE
Oreillons et grossesse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Suite page 2
Tableau 1. Rappel des classifications cyto-histologiques.
C. GAY, H. JACQUIN, L. MADOZ, C. MOUGIN
AVIS D’EXPERT
Contre-indications obstétricales
au traitement tocolytique . . . . . . . . . . . . . . . . 11
C. D’ERCOLE, F. BRETELLE, R. SHOJAI,
R. DESBRIERE, L. BOUBLI
OMS
(histologie)
Dysplasie
légère
Dysplasie
moyenne
Dysplasie
sévère
Richart 1973
(histologie)
Richart 1990
(histologie)
Bethesda (2001)
(cytologie)
CIN 1
CIN de bas grade
LSIL
CIN 2
CIN de haut grade
HSIL
Céphalées chroniques quotidiennes :
les recommandations de l’Anaes . . . . . . . . . . . 15
CIN 3
CIN de haut grade
HSIL
INFO LABO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
PROFESSION
RAISO vo – Réseau et prise en charge
du couple stérile, une nouvelle approche . . . .12
J.-P. AYEL
BLOC-NOTES
Encart Procter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7-8/9-10
indication ; la pharmacovigilance
n’a rapporté aucun autre effet que
ceux prévus. Bien sûr, elle ne protége que du rapport qui a eu lieu
dans les 120 h précédentes, il faut
ensuite prendre des précautions
contraceptives.
• Les règles surviennent à la date
prévue plus ou moins 3 jours ; en
cas de retard de plus de 5 jours ou
devant des règles modifiées (se
méfier d’une GEU), il faut demander un test de grossesse. Des
métrorragies peuvent survenir
quelques jours après la prise du
®
Norlevo ; elles n’ont rien d’inquiétant. La contraception d’urgence peut être utilisée plusieurs
fois dans le mois ; dans ces cas-là,
des métrorragies peuvent survenir.
• La C. U. n’entraîne pas de malformations si la grossesse se poursuit malgré la prise de Norlevo® ;
ce n’est pas une indication à une
interruption médicale de grossesse.
• La contraception par pilule peut
être commencée le premier jour
des règles suivantes ; certains préfèrent la faire commencer le jour
de la prise du Norlevo® en demandant à la patiente de prendre une
contraception supplémentaire
pendant 7 jours. Si le Norlevo® est
pris pour oubli de pilule, il faut
continuer à prendre la pilule et
prendre les précautions contraceptives habituelles dans ces cas.
Ce qui pourrait être amélioré
■ Une information mieux
diffusée
Une enquête réalisée en 2002 par
(3)
l’INSERM montre que les
Suite page 4
1
À noter dès aujourd’hui sur vos agendas
Salon
15
GYNÉCOLOGIE
e
OBSTÉTRIQUE
de
PRATIQUE
5e Édition de l’École
d’Échographie Pratique
2 es Rencontres d’Andrologie
Pratique
1res Rencontres Nouveau
d’Oncologie Pratique
Mercredi 9, Jeudi 10, Vendredi 11 mars 2005
PALAIS DES CONGRÈS DE PARIS - NIVEAU 2
PLACE DE LA PORTE MAILLOT - 75017 PARIS
Pour plus d’infos rendez-vous sur le site :
www.gynecologie-pratique.com
N°171 - Janvier 2005
L’ANAPATH POUR
LE GYNÉCOLOGUE
Lésions virales
à HPV, de bas
grade,
d’origine
malpighienne
Suite de la page 1
– augmentation de la taille du
noyau avec augmentation du rapport nucléo-cytoplasmique,
– irrégularités des contours
nucléaires,
– hyperchromatisme avec distribution irrégulière de la chromatine,
– nucléoles proéminents…, etc.
Ces anomalies correspondent à
celles décrites depuis longtemps
comme “ critères cytologiques de
malignité ”, terme maintenant
inadapté, du fait que l’on ne doit
pas parler de malignité pour des
lésions précancéreuses strictement
limitées à l’épithélium. On parle de
cancer uniquement si la membrane
basale est franchie et que les cellules
tumorales infiltrent le chorion.
On ne doit pas parler
de malignité pour des
lésions précancéreuses
strictement limitées à
l’épithélium.
Les anomalies des
couches superficielles
Que se passe-t-il dans les couches
superficielles de l’épithélium ? Il
existe aussi des anomalies cytologiques mais différentes de celles
observées dans le tiers inférieur.
Il s’agit d’une part des koïlocytes :
cellules malpighiennes superficielles ou grandes intermédiaires, à
noyaux volumineux, hyperchromatique et dont le cytoplasme présente un halo périnucléaire et une
condensation en périphérie.
D’autre part, des anomalies
nucléaires sont observées dans des
cellules malpighiennes matures
(superficielles ou grandes intermédiaires), à type d’augmentation de
la taille des noyaux et d’hyperchromasie (figure 1).
Comment se fait le
diagnostic
cytologique de LSIL ?
ressent des cellules basales immatures, ne sont pas retrouvées sur un
frottis LSIL puisqu’elles ne peuvent
être prélevées. En revanche, si elles
sont retrouvées sur un frottis, elles
signent une lésion de haut grade,
comme nous l’expliquerons dans
un prochain numéro.
Diagnostic
différentiel `
cytologique
et frottis ASC-US
des lésions virales à HPV ne passent
pas inaperçues au frottis.
Il peut être mal perçu par la
patiente le fait qu’un frottis ASCUS ait été suivi d’une colposcopie
normale et d’une recherche de virus
HPV à risque négative. Il faut savoir
que dans notre expérience, 40 %
des frottis ASC-US correspondent
à des remaniements inflamma-
Les koïlocytes étant présents en
plus ou moins grand nombre sur
une coupe histologique de CIN 1,
on peut comprendre que le frottis
puisse ne pas en ramener ; cependant, il existe d’autres signes,
notamment les anomalies
nucléaires des cellules malpighiennes matures, pour dépister
des CIN de bas grade.
Les cellules des couches inférieures,
qui présentent des anomalies
nucléaires très marquées et qui inté-
Certaines anomalies réactionnelles non liées à l’HPV peuvent
ressembler à celles observées
dans les LSIL : c’est l’ASC-US, on
ne peut pas faire autrement.
Caractéristiques cytologiques
des ASC-US
Les signes de l’inflammation (légère
augmentation de la taille des
noyaux, légère hyperchromasie
mais avec des contours nucléaires
réguliers, binucléation, hyperéosinophilie, fins halos clairs périnucléaires) sont parfois marqués et ressemblent alors beaucoup à ce que
l’on voit dans les LSIL en l’absence
de koïlocytes. C’est dans ces cas, où
on ne peut trancher entre une LSIL
et des phénomènes inflammatoires
au sens large, que l’on préférera parler de frottis ASC-US (figure 5).
Koïlocytes
}
Désorganisation
architecturale et atypies
cyto-nucléaires du tiers
inférieur de l’épithélium
Figure 1. Coupe histologique d’un CIN 1 (objectif x 40).
Condensation
cytoplasmique
Difficultés diagnostiques
Le pourcentage de frottis ASC-US
ne devrait pas dépasser 3 à 4 % des
frottis (2 % dans notre expérience).
Ceux qui tendent à mettre le doigt
sur la faible reproductibilité interobservateur devraient comprendre
qu’il s’agit de frottis à problèmes.
L’important est que le pourcentage
de frottis ASC-US ne soit pas excessif, qu’il existe une bonne corrélation cyto-colpo-histologique et que
Halo clair
périnucléaire
Noyau volumineux
légèrement
hyperchromatique
La dyskératose
Les cellules dyskératosiques sont
des petites cellules malpighiennes
qui subissent une kératinisation et
une rétraction du cytoplasme se traduisant par un cytoplasme très éosinophile et un noyau petit et très
hyperchromatique. Dans un
contexte d’atrophie, il est fréquent
de rencontrer ce type de cellule
de façon quasi physiologique.
Cependant, chez une femme jeune,
dans un contexte de frottis fait de
cellules malpighiennes matures, la
présence de cellules dyskératosiques
peut être associée à une lésion à
HPV, surtout si les noyaux présentent de discrètes irrégularités des
contours nucléaires. Dans ce cas, il
faut considérer ce frottis comme
ASC-US (figures 6 à 8).
• CIN : néoplasie cervicale intraépithéliale (Cervical
Intraepithelial Neoplasia)
• ASC-US : cellule
malpighienne atypique de
signification indéterminée
(Atypical Squamous Cell of
Undetermined Significance)
• LSIL : lésion malpighienne
intra-épithéliale de bas grade
(Low grade Squamous
Intraepithelial Lesion)
• HSIL : lésion malpighienne
intra-épithéliale de haut grade
(High grade Squamous
Intraepithelial Lesion)
Nous traiterons des lésions
intra-épithéliales de haut grade
dans un prochain numéro.
Figure 2. Frottis LSIL avec koïlocytes (objectif x 40).
Koïlocytes
Figure 3. Frottis LSIL avec koïlocytes (objectif x 40).
Lorsque l’on pratique un frottis, le
prélèvement intéresse la partie
superficielle de l’épithélium et il faut
donc “ faire avec ce que l’on a ”.
Nous trouverons soit uniquement
des koïlocytes, soit uniquement des
cellules malpighiennes matures présentant des atypies nucléaires, soit
les deux (figures 2 à 4).
La présence de koïlocytes n’est
pas le seul argument cytologique
d’une LSIL. Clairement, une
LSIL peut être diagnostiquée
sans présence obligatoire de koïlocytes.
toires ou des métaplasies, 50 % correspondent à des CIN de bas grade
mais qu’aussi 10 % correspondent
à des CIN de haut grade.
Cellule
dyskératosique non
dysplasique
Figure 6. Frottis ASC-US (objectif x 40).
Deux cellules
dyskératosiques
entourées de
koïlocytes
Noyaux augmentés
de volumes
à contours
légèrement
irréguliers, à
chromatine
légèrement
densifiée
(cellules matures)
Figure 7. Coupe histologique d’un CIN 1 (partie superficielle et intermédiaire
de l’épithélium) (objectif x 40).
Figure 4. Frottis LSIL sans koïlocytes (objectif x 40).
Noyau de taille
normale
Cellules
dyskératosiques
dysplasiques
Légère
augmentation
de la taille des
noyaux avec légère
hyperchromasie
(cellule mature)
Figure 5. Frottis ASC-US (objectif x 40).
Figure 8. Frottis SIL (objectif x 40).
2
N°171 - Janvier 2005