Fiche d`inscription 2014 -2015

Photo d’identité
(à coller)
Fiche d’inscription 2014 -2015
Elève
Nom
: ____________________________
Prénom
: ____________________________
Sexe
: F  M 
Langue maternelle : __________________________
Date de naissance : jour _______ mois ______ année ______
Origine
: ___________________________
N° AVS
: ___________________________
Confession
N° de téléphone portable : _____________________
: ___________________________
Modèle et couleur de téléphone : _____________________
Responsables légaux
Père 
Tuteur légal 
Mère 
Tuteur légal 
Nom et prénom
Adresse
N°postal - Domicile
Profession
Tél. privé
Tél professionnel
Tél portable
E-mail
Adresse de l’élève 
Adresse de l’élève 
Autre responsable légal
Organisme
: _____________________
Personne référent
: ____________________________
Adresse
: _________________________________________________________________________
Téléphone
: ________________________ Téléphone portable : _______________________________
T +41 27 783 11 30 │ F +41 27 783 37 30 │ [email protected] │ 1944 LA FOULY / VALAIS (SUISSE)
Situation familiale
Envoyez le courrier et les informations :
au père : 
à la mère : 
autre :  _______________________________
Remarques particulières :
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Scolarité
Classe suivie actuellement :
Classe : ________________ Ecole : __________________________ Lieu : __________________________
Je souhaite inscrire mon enfant en : (années Harmos)
8eH : 
9eH : 
10eH : 
11eH : 
Remarque(s) particulière(s) : ________________________________________________________________
Repas
Intolérances ou allergies alimentaires : ______________________________________________________
Régime alimentaire particulier
: ______________________________________________________
Droit à l’image
Lors des différentes activités organisées dans le cadre scolaire ou extra-scolaire, des photos ou vidéos pourront être
réalisées.
J’autorise mon enfant à être photographié(e) et/ou filmé(e) lors des différentes activités organisées par l’école de
Maya-Joie
: 
J’autorise l’utilisation et la diffusion de ces photographies en l’interne
: 
J’autorise l’utilisation et la diffusion de ces photographies à l’extérieur
(revue de présentation, site internet…)
: 
T +41 27 783 11 30 │ F +41 27 783 37 30 │ [email protected] │ 1944 LA FOULY / VALAIS (SUISSE)
Conditions financières
Prix année scolaire : Fr. 37'900.Sont comprises dans ce prix toutes les charges scolaires et parascolaires hormis l’abonnement de train entre le
domicile et Martigny (à charge et organisé par les parents).
Les charges scolaires et parascolaires sont les suivantes : cours, cours de sport, animation, appui pédagogique, pension
et logement, livres et matériel scolaire, bibliothèque, jeux, activités culturelles, abonnement de ski et transport de
Martigny à La Fouly.
Les charges d’une année scolaire peuvent être acquittées par règlements mensuels (10 X 3'790.-) pour le 25 du mois
précédent ou par règlements trimestriels, à verser à la rentrée ou au plus tard le 31 octobre, le 31 janvier et le 30 avril.
La première mensualité est due à titre d’arrhes et reste acquise à l’école en cas de désistement. En cas de départ ou
de renvoi de l’élève en cours d’année, une mensualité supplémentaire est due à titre de dédommagement.
Comment avez-vous connu notre école ?
_______________________________________________________________________________________
Date et signatures
Date : ______________________
Signature du représentant légal : ______________________________
T +41 27 783 11 30 │ F +41 27 783 37 30 │ [email protected] │ 1944 LA FOULY / VALAIS (SUISSE)
Fiche d’urgence
(joindre une copie de la carte de caisse maladie)
Elève
Nom
: ____________________________
Prénom
: ____________________________
Date de naissance : jour _______ mois ______ année ______
Origine
: ___________________________
Confession
: ___________________________
N° AVS
: ___________________________
En cas d’urgence, prévenir…
Nom
: ____________________________
Prénom
: ____________________________
Adresse complète : _______________________________________________________________________
Téléphone privé
: ___________________________
Téléphone portable
: ___________________________
Téléphone professionnel
: ___________________________
Accident
Assurance accidents : _______________________________ Police n° : ______________________________
Adresse complète : _______________________________________________________________________
Médecin de famille
Nom - Prénom
: ____________________________
Téléphone
: ______________________
Adresse complète : _______________________________________________________________________
Santé
Date du dernier vaccin antitétanique : ________________________________________________________
Particularités médicales à signaler (allergies, traitements en cours, précautions à prendre…) :
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
En cas d’urgence, j’autorise le personnel de l’Ecole de Maya-joie à conduire mon enfant chez un médecin ou à
l’hôpital selon la situation : 
Date : ______________________________
Signature du représentant légal : _____________________________
T +41 27 783 11 30 │ F +41 27 783 37 30 │ [email protected] │ 1944 LA FOULY / VALAIS (SUISSE)