Formulaire d`inscription 2015 -2016

Formulaire d’inscription 2015 -2016
Elève
Nom
: ____________________________
Prénom
: ____________________________
Sexe
: F  M 
Langue maternelle : __________________________
Date de naissance : jour _______ mois ______ année ______
Origine
: ___________________________
Confession
N° AVS
: ___________________________ (inscrit sur sa carte de caisse maladie 756….)
N° de téléphone portable : _____________________
: ___________________________
Modèle et couleur de téléphone : _____________________
Responsables légaux
Père 
Tuteur légal 
Mère 
Tuteur légal 
Nom et prénom
Adresse
N°postal - Domicile
Profession
Tél. privé
Tél professionnel
Tél portable
E-mail
Adresse de l’élève 
Adresse de l’élève 
Autre responsable légal
Organisme
: _____________________
Personne référent
: ____________________________
Adresse
: _________________________________________________________________________
Téléphone
: ________________________ Téléphone portable : _______________________________
T +41 27 783 11 30 │ F +41 27 783 37 30 │ [email protected] │ 1944 LA FOULY / VALAIS (SUISSE)
Situation familiale
Envoyez le courrier et les informations :
au père : 
à la mère : 
autre :  _______________________________
Remarques particulières :
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Scolarité
Classe suivie actuellement :
Classe : ________________ Ecole : __________________________ Lieu : __________________________
Je souhaite inscrire mon enfant en : (années Harmos)
8eH : 
9eH : 
10eH : 
11eH : 
Remarque(s) particulière(s) : ________________________________________________________________
Repas
Intolérances ou allergies alimentaires : ______________________________________________________
Régime alimentaire particulier
: ______________________________________________________
Droit à l’image
Lors des différentes activités organisées dans le cadre scolaire ou extra-scolaire, des photos ou vidéos pourront être
réalisées.
J’autorise mon enfant à être photographié(e) et/ou filmé(e) lors des différentes activités organisées par l’école de
Maya-Joie
: 
J’autorise l’utilisation et la diffusion de ces photographies en l’interne
(uniquement à destination des élèves et des parents)
: 
J’autorise l’utilisation et la diffusion de ces photographies à l’extérieur
(revue de présentation, site internet…)
: 
T +41 27 783 11 30 │ F +41 27 783 37 30 │ [email protected] │ 1944 LA FOULY / VALAIS (SUISSE)
Conditions financières
Nous souhaitons régler l’écolage :
 mensuellement
 trimestriellement
 annuellement
Coordonnées bancaires
Merci d’utiliser les bulletins de versement qui vous parviendront dès l’inscription. En cas de perte ou pour le
versement de la finance d’inscription, merci de préciser le nom de l’élève.
CH27 8058 1000 0114 7627 1
Maya-Joie SA, La Fouly
Clearing : 80581
Banque Raiffeisen Bagnes-Vollèges, 1934 Le Châble
Comment avez-vous connu notre école ?
_______________________________________________________________________________________
En signant ce formulaire, les parents ou représentants légaux acceptent les conditions générales (règlement) et
financières de l’Ecole Maya-Joie.
Les conditions financières sont valables dès l’année scolaire 2015-2016 et annulent et remplacent toutes les
précédentes.
Date et signatures
Date : ______________________
Signature du représentant légal : ______________________________
 L’école accepte l’inscription définitive de l’élève
Date : ______________________
Signature de la direction : ______________________________
À joindre :
-
2 photos passeport
preuve du versement de la finance d’inscription (Fr. 500.-)
T +41 27 783 11 30 │ F +41 27 783 37 30 │ [email protected] │ 1944 LA FOULY / VALAIS (SUISSE)
Fiche d’urgence
(joindre une copie de la carte de caisse maladie)
Elève
Nom
: ____________________________
Prénom
: ____________________________
Date de naissance : jour _______ mois ______ année ______
Origine
: ___________________________
Confession
: ___________________________
N° AVS
: ___________________________
En cas d’urgence, prévenir…
Nom
: ____________________________
Prénom
: ____________________________
Adresse complète : _______________________________________________________________________
Téléphone privé
: ___________________________
Téléphone portable
: ___________________________
Téléphone professionnel
: ___________________________
Accident
Assurance accidents : _______________________________ Police n° : ______________________________
Adresse complète : _______________________________________________________________________
Médecin de famille
Nom - Prénom
: ____________________________
Téléphone
: ______________________
Adresse complète : _______________________________________________________________________
Santé
Date du dernier vaccin antitétanique : ________________________________________________________
Particularités médicales à signaler (allergies, traitements en cours, précautions à prendre…) :
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
En cas d’urgence, j’autorise le personnel de l’Ecole de Maya-joie à conduire mon enfant chez un médecin ou à
l’hôpital selon la situation : 
Date : ______________________________
Signature du représentant légal : _____________________________
T +41 27 783 11 30 │ F +41 27 783 37 30 │ [email protected] │ 1944 LA FOULY / VALAIS (SUISSE)