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ARTICLE ORIGINAL
COMPLICATIONS
DE LA CHIRURGIE DU RACHIS
P. ANTONIETTI 1, C. MAZEL 2, L. BALABAUD
a chirurgie du rachis demeure,
pour le médecin traitant
comme pour le patient, une
chirurgie aux résultats incertains, et
potentiellement grevée de lourdes
complications.
Une telle réputation semble injuste
à ceux qui pratiquent cet art de
façon quotidienne : la plupart du
temps, sans que les résultats soient
parfaits, ils nous semblent largement satisfaisants, tant pour l’opérateur que pour l’opéré.
Il est probable que la gravité des complications potentielles de cette chirurgie, pouvant mettre en jeu le pronostic vital, marque davantage les esprits
que la réalité de leur survenue.
La revue de la littérature montre
que les complications et évènements indésirables sont globalement toujours les mêmes. Cette
notion est confirmée par la lecture
de rapports d’assurances (28), qui
montrent que, toutes spécialités
confondues, “les accidents survenant au bloc sont parfaitement
identifiés pour la plupart”.
L’analyse plus précise montre également qu’une grande partie d’entre
eux est évitable par des mesures simples et de coût quasi nul : erreur
d’étage, erreur de côté, complications
liées à l’installation par exemple.
Rien de nouveau, donc, sous le
scialytique…
Il est de notre devoir de faire en
sorte que la fréquence de ces complications diminue. Des démarches
de recensement, d’analyse et de
recommandations sont d’ailleurs
menées par diverses émanations des
sociétés savantes, dont la SFCR.
De plus, la déontologie et la jurisprudence imposent au chirurgien un
devoir d’information du candidat à
l’opération. Pour répondre à cette
exigence, il faut connaître de façon
aussi précise et exhaustive que possible les complications en question.
A travers une revue (non exhaustive) de la littérature, nous avons
essayé d’estimer la fréquence des
complications principales de la
chirurgie du rachis, qu’elles soient
pré-, per- ou post-opératoires.
L
1- Centre du Rachis - 27 Bd Victor Hugo
92200 Neuilly sur Seine
2- Chef du Service de Chirurgie Orthopédique,
Institut Mutualiste Montsouris, 42 Bd
Jourdan, 75014 Paris
3- Service de Chirurgie Orthopédique, Institut
Mutualiste Montsouris, 42 Bd Jourdan,
75014 Paris
Le Rachis - Tome 4 - N° 1 Février-Mars 2008
Il est important de noter que dans
certains cas, la survenue de complications est corrélée à des facteurs liés au patient, qui doivent
être pris en considération pour
évaluer le rapport bénéfice/risque
et proposer ou non une intervention chirurgicale.
Enfin, tout événement indésirable
ou complication n’implique pas un
mauvais résultat fonctionnel final
ni une réintervention.
Certains n’ont finalement aucune
conséquence, le résultat fonctionnel étant bon, parfois de façon
inespérée et incompréhensible…
Mais ces issues chanceuses sont
rarement répertoriées.
COMPLICATIONS DE LA
CHIRURGIE RACHIDIENNE :
ÉTAT DES LIEUX
Fréquence globale
La série de RAMPERSAUD (27)
recense, chez 700 opérés consécutifs du rachis (à l’exclusion de 300
hernies discales réalisées en
ambulatoire) 98 événements indésirables et complications, soit 14%
(98/700), parmi lesquels seulement 1/4 de complications (3,5 %
des opérés). Les incidents les plus
fréquents sont les brèches durales
(58 cas), les séquelles douloureuses post-opératoires (23 cas), les
problèmes liés à l’ostéosynthèse
(12 cas), les saignements excessifs
(10 cas). Les 3/4 des incidents
indésirables n’ont eu aucune
conséquence.
LA FRÉQUENCE ET LA NATURE
DES COMPLICATIONS
DÉPENDENT POUR PARTIE DU
TYPE D’INTERVENTION RÉALISÉE
Arthrodèses lombaires et lombosacrées
Une étude prospective multicentrique de 872 patients publiée en 2004
(10)
retrouve 23% complications,
14% des patients ont été réopérés.
Voici la répartition de ces complications : 9,7% sont des complications
générales, 8,6% neurologiques,
5,6% infectieuses, 3,6% méningées.
Dans ce travail, le taux de complications est statistiquement corrélé
aux éléments suivants à la surcharge pondérale, aux co-morbidi-
3
tés et à l’étendue de la zone d’arthrodèse.
Arthrodèses lombaires avec
cages
OKUDA (22) rapporte une série de
251 patients opérés par voie postérieure pour arthrodèse lombaire
avec cages et suivis au moins 2
ans. Il est survenu 73 complications, soit 29,1%. Les complications ont donc été plus nombreuses, ce qui recouvre la notion
connue que plus le geste est complexe, plus il est grevé de complications ; en l’occurrence : 26 complications per-opératoires, n’ayant
pas affecté le résultat final : 19
brèche durales, 7 malpositions de
vis ; 19 complications précoces :
17 complications neurologiques,
dont 9 déficits moteurs sévères et
8 déficits moteurs modérés qui ont
récupéré spontanément en moins
de 6 semaines ; 1 infarctus cérébral ; 1 infection ; Il est survenu 17
complications “tardives” : 3 ruptures de matériel, 3 pseudarthroses,
11 dégradations du niveau adjacent à l’arthrodèse.
Scolioses
Le GES a réalisé une étude prospective multicentrique de 3311
patients, chez lesquels ont été étudiées les complications du traitement chirurgical (11). Tous type de
scolioses, angulations et techniques
confondus, 704 patients (21,3%) ont
eu 850 complications : mécaniques :
11,5% ; générales : 5,7 % ; infectieuses : 4,7 % ; neurologiques :
1,8%.
Les facteurs corrélés à la survenue
de complications sont l’âge, le
score ASA, l’étendue de la fusion,
la réalisation d’une ostéotomie,
l’extension au sacrum, enfin, l’angle initial de la déformation.
Ces études montrent ce que chacun
d’entre nous sait au moins de façon
intuitive : à pathologies comparables, le taux de complications augmente avec la complexité du geste
opératoire.
Le travail de VILLAVICENCIO (32)
le confirme également : dans une
étude rétrospective de 167 patients
consécutifs, il compare la morbidité de deux types d’arthrodèses à
360° dans le traitement des dégradations discales lombaires avec
instabilité : 124 TLIF d’une part
5
(73 par technique percutanée, 51
par technique conventionnelle,
reconstruction par double abord ;
43 doubles abords d’autre part.
Tous les patients ont été opérés
pour discopathie, arthrose articulaire postérieure, instabilité et sténose. Le temps opératoire moyen
était de 455 minutes pour les doubles abords, contre 255 minutes
pour les TLIF mini invasifs et 222
minutes pour les TLIF conventionnels. Les taux de complications
des doubles abords ont atteint le
taux de 76,6%, (62,8% de complications jugées graves et 13,9% de
complications mineures) ; pour le
TLIF percutané, les taux ont été de
30,1% (21,9% graves et 8,2%
mineures) ; pour le TLIF conventionnel (“open”), 35,5% de complications mineures, aucune complication grave. Les pertes sanguines respectives ont été de 550, 231
et 424 ml ; les durées d’hospitalisation de 7,2, 3,1 et 4,1 jours.
Quant aux phlébites, elles sont
considérées comme rares ; les opérés sont levés de plus en plus rapidement, parfois le jour même de
leur intervention. Le taux moyen de
phlébites symptomatiques est de
0,5% à 2,5%, mais on relève dans
certaines séries des taux de 15% de
phlébites asymptomatiques. Dans
la série de PLATZER (26), concernant 978 patients opérés pour traumatisme rachidien, le taux de phlébites symptomatique était de 2,2%,
parmi lesquels 4 ont présenté une
embolie pulmonaire ; par ailleurs, 5
patients ont présenté une embolie
pulmonaire révélatrice de la thrombose. 6 patients (0,6%) sont décédés des conséquences de thromboses. Les facteurs de risque identifiés sont les suivants : troubles neurologiques, abord antérieur lombaire, obésité, tabac.
MAIS LE RISQUE N’EST PAS
SEULEMENT LIÉ A L’INTERVENTION
ELLE-MÊME : CHAQUE PATIENT
PRÉSENTE UN RISQUE PROPRE,
INHÉRENT A SON ÉTAT
Facteurs de risque liés au patient
La lourdeur du geste technique
n’est pas le seul élément déterminant du taux de complications
péri-opératoires. Un certain nombre de circonstances ou pathologies aggravent le risque de complications.
Parmi ces facteurs, insistons sur
l’obésité, dont l’incidence augmente
dans la population.
PATEL (24) a étudié la responsabilité
de l’obésité dans la survenue de
complications péri-opératoires dans
une série rétrospective de 332
patients opérés pour arthrodèse thoracique ou lombaire, par voie postérieure, antérieure ou combinée. 84
patients (86 opérations) opérés en
dehors de l’urgence ont été inclus
dans l’étude. 60 patients (71,4%)
présentaient une surcharge pondérale ou obésité (Index de masse corporelle IMC > 25).
Le taux d’évènements indésirables
et de complications a été corrélé
directement à la surcharge pondérale : il est survenu 42 incidents et
complications graves chez 31
patients, soit 36,9%, parmi lesquels
19 complications graves chez 17
patients. Le risque de complications
graves est de 14% avec un IMC de
25 ; 20% avec un IMC de 30 ; 36%
avec un IMC > 40. Les complications sont les suivantes : 3 infections de la cicatrice, 8 fuites de
LCR, une ayant nécessité une réintervention, 2 phlébites profondes, 4
complications cardiaques, 1 pseudarthrose symptomatique, 3 pneumonies, 2 intubations prolongées, 8
complications urinaires, 2 paralysies périphériques liées à l’installation, 2 neuropathies chroniques.
La connaissance de cette relation
doit être connue afin de bien évaluer le rapport bénéfice/risque de
l’intervention et en informer le
patient.
Infections
Le risque lié au terrain est particulièrement bien étudié pour ce qui
concerne les complications infectieuses, qu’il s’agisse d’infection
du site opératoire ou d’une infection plus généralement dite nosocomiale.
La fréquence des infections du site
opératoire en chirurgie du rachis
est très diversement appréciée
dans la littérature : de 0,5 à plus de
10%. La moyenne est probablement aux alentours de 2%. La fréquence varie naturellement selon
le type de chirurgie et le terrain.
Dans sa série, OKUDA (22) rapporte
1 infection sur 251 patients opérés
pour implantation de cages intersomatique par voie postérieure.
FANG (9), dans une étude rétrospective de 1629 interventions rachidiennes réalisées chez 1095
patients, retrouve 48 infections, soit
un taux de 4,4%. La plupart des
infections sont survenues mois de
trois mois après l’intervention. Les
facteurs de risque retrouvés sont
l’âge de pus de 60 ans, le tabagisme,
le diabète, les antécédents infectieux locaux, l’obésité, l’alcoolisme. Les interventions comportant
un abord antérieur et un abord postérieur en deux temps opératoires
sont reconnues comme grevées du
plus fort taux d’infection. La plupart des infections n’étaient due
qu’à un seul germe, le plus souvent
Staphylococus aureus. Tous les
patients ont été traités chirurgicalement et par antibiotiques. Les
auteurs suggèrent de modifier l’antibioprophylaxie selon l’existence
de facteurs de risque.
Le risque infectieux peut être évalué
par l’indice NNIS (National
Nosocomial Infection Surveillance),
basé sur le score anesthésique ASA,
le score d’Altmeier, qui définit la
“propreté” de l’acte chirurgical, et le
temps opératoire. Le risque infectieux est directement corrélé au
score NNIS.
Voici à titre d’exemple le taux d’infections du site opératoire en fonction du score NNIS relevés par
réseau national de surveillance des
infections du site opératoire en
2002, toutes spécialités chirurgicales confondues :
ARTICLE ORIGINAL
Score NNIS
Taux d’ISO
pour 100 interventions
0
1
2
3
0,8
2,0
5,4
10,6
[0,6 - 0,8]
[1,9 - 2,2]
[4,9 - 6,0]
[8,2 - 13,5]
Si des facteurs de risque infectieux
sont clairement identifiés, certains
sont plus insidieux, notamment le
comportement de l’équipe chirurgicale peut également augmenter
le risque d’infection du site opératoire : nombre de personnes dans la
salle d’opération, allées et venues
des non-opérateurs, nombre de
paroles prononcées pendant l’intervention. Est-il facile d’y remédier ? Sans doute par un peu plus
de discipline…
COMPLICATIONS PRÉ-OPÉRATOIRES
Une fois identifiés les risques liés
au type de chirurgie et au patient
lui-même, il faut se rappeler que
les complications peuvent survenir
avant même la prise en main du
bistouri...
Pour s’en convaincre, il suffit d’examiner les constatations rapportées
dans le Rapport MACSF 19932002 (28), toutes spécialités chirurgicales confondues, ayant justifié une
déclaration auprès de la compagnie
d’assurances :
• Erreur de personne : 2 cas, possibles dans toutes spécialités ;
• Erreur d'intervention : 9 cas, possibles dans toutes spécialités ;
• Erreur d’étage : 4 (chirurgie du
rachis) ;
• Erreur de côté : 1 (hernie discale).
Il s’agit là de fautes, qu’il paraît
relativement facile de prévenir.
COMPLICATIONS LIÉES A
L’INSTALLATION
Une fois le patient correctement
identifié, l’intervention appropriée
confirmée, mais le bistouri toujours sur la table, l’étape suivante,
celle de l’installation peut elle
aussi être grevée de complications.
Elles sont loin d’être exceptionnelles et peuvent, dans la plupart des
cas, être prévenues par la rigueur
technique, vérifiée tout au long de
l’intervention par le médecin anesthésiste.
Le rapport MACSF 1993-2002
recense, parmi 497 déclarations
d’accidents en secteur opératoire
(toutes spécialités confondues),
119 accidents liés à l’installation,
soit 24% :
• 108 complications neurologiques
périphériques = 90% (toutes spécialités confondues) : compressions aux points d’appui : cubital,
SPE, médian ; étirements plexiques par rotation de la tête et/ou
abduction épaule controlatérale.
• 7 cécités unilatérales, soit presque 1 par an, toutes survenues en
chirurgie du rachis, alors que la
prévention est simple et connue de
tous (7).
• Certaines complications médulLe Rachis - Tome 4 - N° 1 Février-Mars 2008
laires ont été constatées dans le
cadre de la chirurgie de la myélopathie cervicarthrosique en l’absence de tout geste chirurgical
traumatisant. Une étiologie vasculaire a pu être évoquée, mais certains événements pré-opératoires
sont sans doute aggravants : manipulations pour l’intubation et l’installation ; hyperextension cervicale
sur table ; des précautions de prévention méritent d’être prises :
intubation sous fibroscope et par
un anesthésiste senior ; minerve
lors des manipulations et du retournement ; préparation de la table
d’instruments en même temps que
l’induction afin de limiter autant
que possible l’attente en position
opératoire.
Rappelons que la jurisprudence
française (29) considère que le chirurgien, “en tant que chef de
l’équipe médicale, est responsable
contractuellement à l’égard de sa
patiente de l’ensemble des opérations de soins jusqu’au terme de
celle-ci. A ce titre, il répond des
fautes commises par les médecins
et personnels auxquels il a recours
et qu’il s’est substitués, en dehors
du consentement de sa patiente,
pour une partie inséparable de son
obligation”. Cette décision a été
rendue dans les suites de la survenue d’une luxation C1-C2 dans les
suites d’une germectomie des
dents de sagesse, possiblement en
relation avec l’intubation ou la
mise de la patiente dans son lit,
alors qu’elle était encore sous
anesthésie.
Une fois l’intervention entreprise,
les risques menacent toujours…
COMPLICATONS LIÉES AU GESTE
CHIRURGICAL
LES COMPLICATIONS NEUROLOGIQUES sont certainement les plus craintes des patients
en chirurgie du rachis.
Leur fréquence varie considérablement selon les séries. Ces variations sont dues au fait que les études multicentriques sont inévitablement hétérogènes, les patients étant
opérés de pathologies et dans des
conditions très diverses : urgence
ou intervention programmée, chirurgien en formation ou senior…
Nous reprendrons les chiffres de
complications neurologiques publiés
par l’équipe de la Pitié en 1994 (2) à
propos de 2855 interventions réalisées en 9 ans. Il est survenu 170
(5,95%) complications neurologiques immédiates. 79 (2,76%) ont été
définitives.
Le mécanisme est le plus souvent
dû au geste opératoire (60 %), puis
aux causes vasculaires. Les complications neurologiques sont généralement l’aggravation d’une atteinte
neurologique préexistante.
Il est rapporté :
• 5,95% de complications neurologiques immédiates ;
- 3% de complications radiculaires (2/3 des complications neurologiques)
• 0,6% de gravité majeure
• 1,5% de gravité moyenne
• 0,9% de gravité mineure
- 1,8% de complications médullaires (1/3 des complications
neurologiques)
• 1,3% de gravité majeure (para,
tétraplégie)
• 0,5% de gravité moyenne.
La thèse de P. THOREUX, réalisée
dans le service de chirurgie orthopédique de la Pitié (Sce R. ROYCAMILLE) précise, chez 1500
patients, l’évolution de ces complications neurologiques.
• La récupération sans séquelle est
survenue dans 2/3 des complications radiculaires et 1/3 des complications médullaires ;
• Les séquelles ont été définitives
chez moins de 2% des opérés ;
• Des séquelles définitives graves
ont été observées chez moins de
1% des opérés
Toutes les pathologies n’ont pas la
même probabilité de complication
neurologique. Les plus pourvoyeuses sont les hernies discales dorsales
(calcifiées) avec 20% (hors traitement endoscopique), suivies des
corrections de traumatismes anciens
avec 15%, les tumeurs malignes primitives 12%, le canal lombaire étroit
9%, les spondylolisthésis lombaires
7%, les traumatismes récents 5%,
les tumeurs bénignes primitives et
malignes métastatiques 5% pour
chaque, les hernies discales lombaires 2,7%, les hernies discales cervicales 2,5%.
L’étude multicentrique du GES
déjà citée (11) ne retrouve que 1,8%
de complications neurologiques,
preuve que l’expérience diminue
le taux de complications.
Dans la survenue de ces complications neurologiques, les malpositions du matériel implanté (crochets, vis pédiculaires, cages) sont
parfois incriminées. MERLOZ (20),
dans une revue de la littérature,
retrouve entre 15 et 40% de malposition de vis pédiculaires mises en
place par technique “conventionnelle”. Par navigation à base de
TDM, ce taux baisse à 6,2%, taux
bien meilleur que celui obtenu par
navigation à base fluoroscopique :
17% en moyenne et jusqu’à 28%
dans le traitement de scolioses.
Au niveau cervical, DEEN (6) rapporte une série de 888 vis implantées par voie postérieure chez 100
patients : 2 malpositions ont conduit
à une réintervention précoce.
OKUDA (22) ne retrouve que 7 cas
de malpositions de vis chez 251
patients, aucune n’ayant eu de
conséquence néfaste pour le patient
ni conduit à une réintervention.
Cependant, dans 80% des cas, la
malposition de vis n’entraîne aucune
conséquence ; il n’y a ni douleur, ni
conséquence mécanique. Il est vrai
que les critères de malposition retenus dans ces études sont généralement très stricts.
Par contre, 20% de ces malpositions ont des conséquences : radiculalgie, mauvaise tenue du montage, rupture pédiculaire.
L’utilisation de crochets ou de
cages intersomatiques peut égale-
6
ment entraîner des complications
neurologiques.
Quant aux complications médullaires, elles peuvent être immédiates
ou retardées. La série MICHEL (21)
colligeant 667 dossiers de déformations instrumentées, retrouvait 7
cas de complications médullaires
retardées ; dans tous les cas, le
réveil per-opératoire était normal.
Le délai de survenu était de 5 à 36
heures, à l’exception d’un cas survenu au 25ème jour post-opératoire,
alors que l’examen post-opératoire
était strictement normal.
Se pose alors la question de la
réintervention.
LÉSIONS VASCULAIRES
Les lésions des gros vaisseaux prérachidiens dans le cadre de la chirurgie du rachis thoraco-lombosacré, peuvent mettre en jeu le pronostic vital.
Le premier cas de lésion vasculaire a été rapporté en 1945, 11 ans
après la première opération pour
hernie discale lombaire. La fréquence de ces complications est
évaluée à 0,03% environ, mais elle
est certainement sous-estimée,
tous les cas n’étant vraisemblablement pas publiés… La mise en
place de vis pédiculaires peut également entraîner ce type de complications, surtout lorsque l’on
passe la corticale antérieure pour
obtenir une meilleure tenue
notamment au niveau du sacrum,
quoique les publications ne soient
pas légion sur le sujet.
Dans le cadre des discectomies
lombaires, la brutalité de l’opérateur n’est pas forcément en cause :
les discographies per-opératoires
montrent qu’il existe 12% de fuites
antérieures chez les patients opérés
pour hernie discale lombaire (30) ; ces
brèches annulaires antérieures, préexistantes à l’intervention, expliquent que l’instrument puisse sortir
du disque à l’insu de l’opérateur ;
par ailleurs, ces complications vasculaires se produisent plus fréquemment lors de la chirurgie de réintervention ; les chiffres sont de l’ordre
de 8,7 à 33% (33) ;
Il faut penser en permanence à ce
type de complication, même dans
la chirurgie discale la plus courante ; cela rend certainement prudent dans la réalisation technique.
Il faut également garder à l’esprit
que “seul le chirurgien entre les
mains de qui ce malheureux accident s'est produit, peut comprendre la facilité avec laquelle il peut
survenir” (HOLSCHER, in 33)
D’AUTRES COMPLICATIONS
peuvent survenir selon la topographie chirurgicale. Au niveau du
rachis cervical, par exemple, la fréquence des lésions œsophagiennes
est estimée entre (0,25% à 0,43%).
Les troubles transitoires de la déglutition sont, eux, très fréquents après
chirurgie antérieure du rachis cervical 6 à 10%, 5,6% pour SPANU (31).
Quant aux lésions des nerfs du cou,
elles surviennent dans environ 5%
des cas, lors de la chirurgie par voie
antérieure : lésion du nerf récurrent
évaluée en moyenne à 1,5%, jusqu’à
7,9% (31) ; elles se traduisent par une
classique voix bitonale, alors qu’un
enrouement transitoire est banal,
chez 5 à 10% des opérés (5,2 %
SPANU) ; syndrome de Claude
Bernard-Horner (1 à 2%), souvent
transitoire ; lésions du nerf facial
sont rapportées dans 0,5% des cas ;
(compression du nerf contre la branche montante du maxillaire inférieur
par un écarteur).
Les progrès techniques apportent
leur lot de complications.
La série PICKETT (25) comporte 74
patients ayant bénéficié de 96
implantations de PTDC (type
Bryan®) ont présenté 6,2 % de complications par niveau traité : 1
hématome compressif, 3 aggravation neurologiques, 1 déplacement
de la PTDC, 1 cyphose (réopérée),
2 fusions spontanées, 1 luxation en
extension ; 25% des patients ont
gardé des cervicalgies au dernier
recul.
AUTRES COMPLICATIONS
PÉRI-OPÉRATOIRES
Indépendamment de la nature de
l’intervention, parmi les 497 déclarations rapportées dans le rapport
de la MACSF (28), il faut accorder
une attention toute particulière aux
brûlures : brûlure par bistouri électrique : 93 (19 % des déclarations) ;
autres brûlures : 12 (2,5 %) (brûlure
par un instrument non refroidi : 2,
contact avec lumière “froide” : 2,
brûlure par excès d’antiseptique : 2,
matelas chauffant : 1).
UNE FOIS L’INTERVENTION
TERMINÉE, LE RISQUE NE
S’ÉTEINT PAS
Suites immédiates
Il faut remettre le patient dans son lit.
Cette étape n’est pas sans risque : le
rapport de la MACSF (28) relève 40
chutes de patients du brancard, soit
8% des déclarations ! Mais la chirurgie du rachis n’est pas seule concernée.
A distance de l’intervention, la chirurgie du rachis peut encore se
compliquer.
Nous avons évoqué les complications infectieuses. Elles ne sont pas
les seules.
HÉMATOMES POST-OPÉRATOIRES
AWAD (1) analyse les dossiers de
près de 15000 patients opérés de
différentes pathologies rachidiennes
entre 1984 et 2002. Le taux de réintervention pour hématome postopératoire est loin d’être négligeable, puisqu’il atteint 0,2%. Les facteurs de risque pré-opératoires identifiés sont, de façon surprenante,
l’âge supérieur à 60 ans, la prise
d’anti-inflammatoires et l’appartenance au sous-groupe sanguin Rh+.
Les facteurs per-opératoires sont le
nombre de niveaux opérés supérieur
Figure 1 : Fracture de L2 chez une jeune femme de 19 ans, sans signe neurologique, traitée par ostéosynthèse postérieure avec vis pédiculaires. Les deux
vis traversent le canal et font saillie en avant, au voisinage des vaisseaux (pas
de lésion à l’angio-scanner). Paradoxalement, il n’y a aucun signe neurologique. Faut-il retirer le matériel et si oui, comment ?
a
b
Figure 2 : a et b : pseudarthrodèse d’une fracture de L1 traitée par abord postérieur et montage court.
c
a
à 5, les pertes sanguines supérieures
à 1 litre et un taux d’hémoglobine
inférieure à 10g/100ml. Par contre,
l’anticoagulation post-opératoire et
l’utilisation de drains ne sont pas
corrélées, pour cet auteur, au risque
de survenue d’hématome post-opératoire.
De son côté, CABANA (3), étudiant
1487 interventions rachidiennes
réalisées entre 1997 et 1998,
retrouve 15 cas d’hématomes postopératoires, cervical : 1 cas, thoracique : 7 cas, lombaire : 7 cas ; dans
10 cas, dont les 7 localisations thoraciques, une laminectomie avait
été réalisée. Les symptômes sont
survenus moins de 5 heures après
l’intervention. Plus la réintervenLe Rachis - Tome 4 - N° 1 Février-Mars 2008
Figure 3 : a et b : instabilité L5-S1 au-dessous d’un montage long ne prenant
pas le sacrum.
c : fracture ostéoporotique spontanée du sacrum associée.
b
tion a été rapide, moins les patients
ont gardé de séquelles, notion
confirmée par la plupart des autres
études (34).
L’analyse rétrospective de KOU (16)
compare, sur une période de 10 ans,
les caractéristiques des patients
ayant subi une intervention rachidienne dans un même centre hospitalier (Michigan, USA) et ayant ou
non développé un hématome épidural post-opératoire. Dans tous les
cas, les patients avaient subi une
laminectomie. Les facteurs de risque identifiés sont le nombre de
niveaux opérés et l’existence d’une
coagulopathie pré-opératoire ; en
revanche, l’âge, l’index de masse
corporelle, la survenue d’une brè-
che durale per-opératoire et le drainage post-opératoire ne modifieraient pas statistiquement le risque
de survenue d’un hématome postopératoire.
n’est symptomatique dans 1,5 à
2% des cas, et sa responsabilité ne
peut être retenue qu’en l’absence
d’autre cause retrouvée à l’imagerie. L’influence de facteurs associés, notamment psychologique
est largement évoquée (4).
immédiates graves, lésions de l’artère fessière, au fond de l’échancrure, notamment, mais surtout
secondaires : les douleurs résiduelles (plusieurs mois) sont très fréquentes, variant de 15 à 30% selon
les séries.
COMPLICATIONS LIÉES AUX
GREFFES OSSEUSES
PSEUDARTHROSES
PERSISTANCE DE DOULEURS
La fibrose est souvent incriminée
dans la persistance de douleurs
radiculaires post-opératoires. La
fibrose est une cicatrice normale
après toute intervention. Il ne
s’agit pas d’une complication.
95% des IRM post-opératoires de
patients guéris montrent la présence d’une fibrose épidurale et
péri-radiculaire. On admet qu’elle
7
Les prélèvements de greffe osseuse
peuvent être à l’origine de complications variées et fréquentes,
jusqu’à 18% dans certaines séries
pessimistes. Au niveau de la crête
iliaque, principal site donneur, peuvent survenir des complications
Les pseudarthroses surviennent
dans 5 à 10% des montages courts
ne prenant pas le sacrum et 15 à
24% (15) des montages longs prenant le sacrum.
Le tabac est incriminé dans l’augmentation de fréquence des pseudarthroses. Les patients doivent en
ARTICLE ORIGINAL
être informés, et être éventuellement récusés pour cette raison.
DÉSTABILISATION
RACHIDIENNE
Certains facteurs de risque existent en pré-opératoire : déstabilisation préexistante, sexe féminin,
ostéoporose : De Wald rapporte
26% de cyphoses jonctionnelles
chez les patients de plus de 65 ans
suivis à 5 ans, après arthrodèses de
plus de 5 étages pour scoliose (8).
L’ostéoporose favorise également
l’impaction de greffons ou d’implants (cages, prothèses discales)
dans les plateaux vertébraux, 2%
dans la série de LEMAIRE (17).
RÉINTERVENTIONS
Tous les patients ne sont pas guéris après leur intervention rachidienne, un certain nombre seront
réopérés.
Au niveau lombaire, le taux de réintervention varie entre 4 et 15%
selon les séries. HU (12) retrouve,
chez 4722 patients suivis pendant 4
ans, un taux de réinterventions de
9,5% (499 patients). Les taux de
complications ont été plus importants chez les patients ayant eu une
arthrodèse seule ou une libération
avec arthrodèse, mais le type de chirurgie n’est pas corrélé au risque de
réintervention, pas davantage que la
pathologie initiale, les comorbidités
ou le sexe. Par contre, le jeune âge
semble être un facteur de risque de
réintervention (p = 0,04).
Les taux de réinterventions après
chirurgie de la hernie discale lombaire ont été étudiés plus sélectivement.
D’après KESKIMAKI (14) qui analyse les données de 25359 patients
opérés d’une hernie discale lombaire, il y aurait dans les 9 ans
post-opératoires, 12,3% de réinterventions, dont 1,8% de réinterventions multiples.
Parmi 35309 hernies discales lombaires opérées, OSTERMAN (23)
établit que 4943 (14,0%) ont eu au
moins une réopération et 803
(2,3%) ont eu 2 réopérations ou
plus. Parmi les réinterventions,
63% étaient des discectomies,
14% des arthrodèses, 232 des
décompressions. Les patients réopérés une fois après discectomie
lombaire avaient 25,1% de risque
cumulé d’une intervention supplémentaire dans les 10 ans. Les
patients à risque plus faible de
réintervention étaient ceux ayant
eu une arthrodèse d’emblée, les
patients âgées de 50 à 64 ans et
ceux réopérés moins d’un an après
la première intervention.
Pour ce qui est des sténoses lombaires, la série de KATZ (13) rapporte un taux de réintervention de
23% entre 7 et 10 ans. Il est vrai
que cette série n’est pas très optimiste, puisque 33% des opérés
avaient une lombalgie invalidante,
53% ne pouvaient pas marcher
plus que deux pâtés de maisons,
malgré un taux de satisfaction de
75%.
Le Rachis - Tome 4 - N° 1 Février-Mars 2008
MARTIN (18), dans une étude multicentrique rétrospective de l’état de
Washington, évalue le taux de réinterventions chez 24882 patients opérés entre 1990 et 1993 pour lésions
discales dégénératives, décompression seule contre décompression
avec arthrodèse.
Les patients avaient un risque global de réintervention de 19% dans
les 11 années suivantes. Les patients
présentant un SPL ont un taux de
réintervention plus faible après
arthrodèse que décompression seule
(17,1 contre 28%) (p = 0,002). Pour
les autres diagnostics, on constate
l’inverse : 21,5% de réintervention
avec arthrodèse contre 18,8% sans
fusion (p = 0,008). Après arthrodèse, le motif de la réintervention
était dans 62,5% un problème lié au
matériel ou une pseudarthrose.
Dans une seconde étude rétrospective, la même équipe (19) compare à
nouveau les taux de réintervention
chez 25209 patients opérés entre
1997 et 2000, arthrodésés et non
arthrodésés. L’objectif était d’évaluer la proportion d’arthrodèses et
la variation du taux de réopération
après introduction de nouvelles
techniques d’arthrodèse. Entre
1997 et 2000, le taux d’arthrodèses a plus que doublé, passant de
9,4% à 19,1% entre 90 et 93.
Simultanément, le pourcentage de
8
réinterventions est passé de 12,4%
à 14% (p < 0,001). De plus, les
patients du second groupe arthrodésés (1997-2000) avaient 40% de
risques d’être réopérés dans la première année post-opératoire que
les patients du premier groupe.
Au-delà de la première année, il
n’y avait pas de différence.
Dans sa série de 106 PTDL suivies
à plus de 10 ans, DAVID (5) rapporte un taux de réintervention de
7,5% pour réalisation d’une
arthrodèse.
res, difficulté technique au sein de
la fibrose, taux de complications
plus élevé. Hormis les circonstances d’indication absolue, parfois
en urgence, il faut bien peser les
chances d’amélioration qu’il est
possible d’obtenir par une réintervention, et informer le patient que
les objectifs de la réintervention
sont moins ambitieux que ceux de
la chirurgie de première intention.
Les réinterventions donnent habituellement de moins bons résultats
fonctionnels (14) : lésions musculai-
Ce rapide survol, non exhaustif, des
complications de la chirurgie du
rachis, met en évidence une grande
CONCLUSION
ARTICLE ORIGINAL
diversité de complications, mais
des taux de complications graves
relativement faibles pour la chirurgie courante. Ces taux augmentent
avec la complexité de l’acte, mais
dépendent également beaucoup du
terrain (obésité). Le rapport bénéfice/risque doit toujours être évalué
avec discernement, ce d’autant que
l’équation “bonne indication +
bonne technique = bon résultat”
est malheureusement loin d’être
toujours vérifiée. Fort heureusement, la situation inverse existe :
une intervention dont la technique
n’a pas donné satisfaction à l’opérateur peut être suivie sinon de succès, du moins de l’absence de complication.
La plupart des complications sont
connues : d’après le rapport de la
MACSF, moins de 1% des accidents déclarés n'étaient pas connus,
5% des accidents déclarés sont très
rares ou exceptionnels.
Près de 95% des accidents déclarés
étaient déjà mentionnés dans les rapports précédents. Il semble cependant que leur fréquence diminue peu,
à l’exception des accidents transfusionnels.
Il nous reste du chemin à parcourir.
■
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UNE SÉRIE DE 83 PATIENTS PRÉSENTANT
UNE LOMBALGIE MÉCANIQUE SÉVÈRE,
OPÉRÉS À L’AIDE D’UN SYSTÈME
INTERÉPINEUX, DEPUIS 2003.
RÉSULTATS ET RÉFLEXIONS
JEAN-FRANÇOIS ELBERG
a lombalgie mécanique
sévère est une affection
extrêmement fréquente, touchant surtout l’adulte après 50 ans.
Les causes les plus fréquemment
retrouvées sont les canaux étroits
lombaires en début d’évolution, les
spondylolisthésis
dégénératifs
(figure 1), les discopathies après
cure de hernie discale, (figure 2)
les discopathies sus jacentes à une
anomalie transitionnelle, très fréquentes, les syndromes articulaires
postérieurs, enfin les syndromes
très douloureux dits jonctionnel,
siégeant en bout d’arthrodèses
(figure 3).
La lombalgie mécanique grave
impose un traitement stabilisateur,
tant il est rare de pouvoir guérir
ces patients avec des traitements
médicamenteux ou des infiltrations.
Longtemps rejetée, cette stabilisation dynamique mini invasive est
de plus en plus admise actuellement (figures 4 et 5). De nombreuses controverses subsistent quant à
la preuve du diagnostic, et aux
résultats des examens radiologiques. Il faut insister sur l’intérêt
des clichés dynamiques, voire de
la myélographie, seuls examens
pratiqués debout et en mouvement, donc seuls capables de pouvoir renseigner sur ce qui se passe
réellement.
L
Figure 1 : Spondylolisthésis dégénératif L4/L5.
Figure 2 : Discopathie L4/L5 stabilisée.
LA SÉRIE
Il s’agit d’une série homogène : un
seul opérateur, mêmes critères
diagnostiques et radiologiques,
même suivi clinique et radiologique. Tous les patients sont venus
consulter après des mois, voire des
années de traitements médicaux
médicamenteux, kinésithérapie,
infiltrations, port de corsets, etc...
On ne peut proposer une stabilisation dynamique chirurgicale
qu’après avoir essayé pendant un
laps de temps d’au moins 6 mois,
ces autres traitements, et avoir
constaté leur inefficacité.
Chirurgien orthopédiste
Cabinet Monceau, 32 bd de Courcelles, 75017 Paris
Clinique Turin, 7 rue de Turin 75008 Paris.
9
Figure 3 : Inter épineux au dessus d’une arthrodèse.