Syndrome du rachis opéré - Institut Upsa de la Douleur
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Syndrome du rachis opéré - Institut Upsa de la Douleur
40 la OCTOBRE 2013 n° la douleur 12e Conférence Internationale François Boureau de l’Institut UPSA de la Douleur dans le cadre du Congrès annuel de la SFETD, Lille, novembre 2012 Syndrome du rachis opéré (Failed Back Surgery Syndrome - FBSS) Paolo Marchettini MD Physiopathologie et Thérapie de la Douleur École Universitaire de la Suisse Italienne, Lugano, Suisse et Département de Médecine de la Douleur Institut Scientifique San Raffaele, Milan, Italie © Tessera 12e CONFÉRENCE INTERNATIONALE de l’Institut UPSA de lettre avec la participation d’Elise Houdayer PhD Unité de Neurophysiologie Expérimentale, Institut de Neurologie Expérimentale (INSPE) Institut Scientifique San Raffaele, Milan, Italie La douleur persistante après chirurgie du rachis est internationalement connue sous le terme anglo-saxon de Failed Back Surgery Syndrome ou son acronyme FBSS, et en français comme « syndrome du rachis opéré ». Ce terme indique des conditions de douleur chronique persistante après chirurgie du rachis 14, généralement après laminectomie 29, mais n’indique ni la localisation de la douleur, ni sa physiopathologie, ni le genre d’intervention chirurgicale qui en est responsable. Par conséquent, ce terme ne permet ni de définir un diagnostic étiologique, ni d’aider à l’élaboration d’un traitement. Le FBSS est une complication bien connue de la chirurgie du rachis lombaire qui peut entraîner des douleurs chroniques et des handicaps ayant souvent des conséquences affectives mais aussi sociales désastreuses pour le patient. Beaucoup d’entre eux sont alors considérés comme « handicapés » de la colonne vertébrale et sont destinés à recevoir des traitements narcotiques à vie, avec peu de chance de guérison. Malgré d’importants travaux réalisés au cours des dernières années, le FBSS reste une pathologie complexe et coûteuse 23. ÉPIDÉMIOLOGIE Le syndrome du rachis opéré est un tableau de douleur chronique qui, contrairement à d’autres tableaux, comme la névralgie post-zostérienne 32, ou les polyneuropathies métaboliques 35, ne présente pas de réduction d’intensité avec le temps. (Figure 1) Par conséquent, la prévalence est très élevée par rapport à l’incidence qui est toutefois en augmentation exponentielle suite à l’augmentation globale du nombre d’interventions du rachis dans le monde. Le taux de réussite de la chirurgie du rachis varie pour de multiples raisons 11. 20 % des patients qui vont avoir une chirurgie touchant la moelle vont nécessiter une seconde chirurgie pour des douleurs persistantes ou des complications pendant les années qui suivent. Le taux de réussite de cette chirurgie tombe alors à 30 % après une ré-intervention, 15 % après Lettre disponible en téléchargement sur le site : www.institut-upsa-douleur.org UPSA-LaLettreInstitut-40-5.indd 1 08/10/13 15:22 DOSSIER LA LETTRE DE L’INSTITUT UPSA DE LA DOULEUR • N°40 • OCTOBRE 2013 Données de différentes sources 12e Conférence Internationale François Boureau de l’Institut UPSA de la Douleur Figure 1 : Évolution naturelle de la douleur dans plusieurs conditions neurologiques Contrairement à d’autres douleurs chroniques, le FBSS ne présente pas de réduction d’intensité avec le temps. une troisième intervention et 5 % après une quatrième 17 bis. La laminectomie étendue pour traiter la sténose du rachis est l’intervention la plus souvent suivie de séquelles douloureuses à long terme 29. La laminectomie limitée pour simple herniectomie présente moins de complications douloureuses, mais étant de loin la plus fréquente des interventions sur le rachis, elle représente, en valeur absolue, la principale cause de douleur persistante. LA CLINIQUE L’anamnèse clinique doit avant tout différencier trois tableaux : 1. La douleur existait avant l’intervention qui ne l’a pas soulagée. 2. La douleur apparaît le jour de l’intervention ou dans les jours suivant immédiatement l’acte chirurgical mal réussi (lacération directe, par cautérisation ou par traction d’une racine nerveuse), ou secondairement à ses complications (saignement, infection, etc.). 3. La douleur préopératoire s’améliore ou guérit après l’acte chirurgical mais une autre douleur, souvent avec des caractéristiques différentes (qualité, localisation), apparaît longtemps après l’intervention (des mois voire parfois des années après). Le premier tableau fait suite à une opération effectuée à un mauvais niveau radiculaire ou à une mauvaise indication d’intervention (environ 25 % de l’ensemble des douleurs lombaires basses sont d’origine sacroiliaque et ce diagnostic de maladie articulaire est souvent négligé par les médecins 6). Le deuxième tableau reflète, techniquement parlant, le véritable échec chirurgical, direct ou indirect (suite aux complications). Le troisième tableau représente la condition la plus fréquente de FBSS, bien que liée seulement de façon indirecte à l’intervention. Indépendamment du type de douleur ou de son profil temporel, la douleur post-opératoire du rachis nécessite une évaluation attentive avant tout traitement, lequel ne doit pas uniquement se baser sur la définition passepartout de FBSS. Dans le profil temporel de premier type, il s’agit d’une mauvaise indication de l’intervention et l’étiologie de la douleur initiale doit être réévaluée, soit qu’elle résulte d’une hernie à un autre niveau soit d’une cause tout à fait différente. Dans le deuxième profil temporel, le diagnostic différentiel de l’origine de la douleur doit prendre en considération une lésion radiculaire, l’instabilité vertébrale, l’ostéomyélite et l’hématome périradiculaire. De multiples facteurs peuvent contribuer au développement de la douleur à moyen ou long terme. Les facteurs contributifs les plus communs comprennent : récidive de hernie discale résiduelle au niveau opéré, hernie discale à un autre niveau, altération de la mobilité articulaire, hyper mobilité ou franche instabilité avec spondylolisthésis ou pseudo-spondylolisthésis, dégénérescence de l’articulation sacro-iliaque après chirurgie de fusion lombaire cinq ans après la chirurgie 15, formation de tissu cicatriciel (fibrose) comprimant la racine, congestion veineuse due à une fibrose entourant les vaisseaux sanguins péri radiculaires, inflammation chronique réactive au matériel discal, à l’exposition au matériel chirurgical ou à l’extravasation veineuse, dépression, anxiété, catastrophisme, insomnie, déconditionnement musculaire spinal dû au manque d’exercice et à une posture altérée et/ou aux facteurs psychologiques. Ces différents éléments peuvent parfois apparaître de façon associée et s’autoentretiennent souvent. De plus, un sujet peut être sensible au développement de FBSS à cause de troubles psychologiques (tendance à la somatisation, anxiété et catastrophisme) ou systémiques, qui prédisposent à l’inflammation, à la souffrance nerveuse ou aux désordres cardiovasculaires, tels que le diabète, les maladies auto-immunes, l’insuffisance cardiovasculaire et respiratoire chronique et un mode de vie peu sain (activité physique réduite, sédentarité, tabagisme, etc.). Ces conditions psychologiques et médicales lorsqu’elles coexistent doivent être prises en compte lors du bilan global du malade, puisqu’elles représentent de vrais facteurs contributifs à la douleur chronique et non pas des maladies associées par hasard. 2 UPSA-LaLettreInstitut-40-5.indd 2 08/10/13 15:22 DOSSIER Figure 2 : Localisation de la douleur Figure 3 : Localisation de la douleur Figure 4 : IRM de pseudo-hernie due à un spondylolisthésis La douleur n’a pas de distribution radiculaire mais a des caractéristiques nociceptives (DN4-). Elle n’est pas améliorée par le décubitus dorsal dans le syndrome des facettes, mais améliorée par le décubitus dorsal, elle signe une instabilité vertébrale. SYMPTOMATOLOGIE Douleur et symptômes associés : la présentation typique de FBSS est une douleur localisée dans le dos et dans une ou les deux jambes (Figure 2). La douleur dans le dos est plus fréquemment constante. Elle peut être aggravée par l’orthostatisme et soulagée par la rétro extension du rachis dans les cas de spondylolisthésis et de hernie (parfois les deux sont associés), ou aggravée par le clinostatisme et la rétro extension du rachis dans le syndrome des facettes articulaires (Figures 3 et 4). Dans les cas plus graves d’arachnoïdite et de maladies rhumatologiques, la douleur peut s’aggraver pendant la nuit et perturber le sommeil. La douleur localisée dans le (ou les) membre(s) inférieur(s) est plutôt diffuse et sourde et rarement identifiable avec un territoire d’innervation radiculaire précis. La douleur est souvent aggravée par la pression des masses musculaires et l’activité musculaire (hyperalgésie profonde). Elle peut aussi être associée à une sensibilité cutanée anormale avec sensations spontanées ou évoquées de piqûres, brûlures et sensations lancinantes dans les extrémités (hyperalgésie superficielle). Le tableau clinique d’une hernie discale récidivante implique généralement l’apparition de douleur après un intervalle libre significatif. Toutefois, les signes physiques peuvent faire défaut ou être difficiles à dissocier de ceux présents avant la première opération, et une recherche des antécédents est indispensable 3. Le laps de temps précédant l’apparition de nouveaux symptômes peut varier. Sur le plan neurologique, l’examen clinique (Figure 5 page suivante) doit surtout viser à mettre en évidence la présence de signes de conflit disco-radiculaire (signe de Lasègue ou Wassermann) qui peuvent conduire au diagnostic de récidive de hernie discale, et aussi à identifier les signes objectifs moteurs, sensitifs et végétatifs de lésion radiculaire, ceci afin d’exclure la coexistence de polyneuropathie (chez les diabétiques par exemple) ou radiculopathie à différents niveaux, voire même de myélopathie, qui peuvent avoir été manquants avant l’intervention ou être apparus ensuite. Il faut considérer tout de même que les signes francs de conflit discoradiculaire peuvent faire défaut, même si la racine est réellement comprimée 37. Il faut noter ici que la douleur radiculaire chronique représente un phénomène neurologique positif et que l’intensité de la douleur n’a aucun parallèle avec la gravité de la lésion nerveuse, les malades porteurs de douleurs radiculaires chroniques après laminectomie présentant souvent des signes neurologiques déficitaires minimes. De plus, les symptômes d’hyperalgésie/allodynie peuvent souvent masquer l’hypoesthésie sousjacente. Sur le plan rhumatologique, il faut identifier des symptômes ou signes indirects d’inflammation péri/épidurale (hyperalgésie à la pression des processus épineux), mobilité latérale en torsion du rachis (syndrome des facettes), appliquer les manœuvres de stress sacro-iliaques (sacro iléite) et exclure des maladies systémiques qui peuvent causer une inflammation durale (la maladie de Goujerot-Sjögren par exemple). Sur le plan orthopédique, il est indispensable de rechercher les signes d’instabilité vertébrale, le spondylolisthésis ou le pseudo-spondylolisthésis représentant 3 UPSA-LaLettreInstitut-40-5.indd 3 08/10/13 15:22 DOSSIER LA LETTRE DE L’INSTITUT UPSA DE LA DOULEUR • N°40 • OCTOBRE 2013 12e Conférence Internationale François Boureau de l’Institut UPSA de la Douleur Figure 5 : Manœuvres de provocation du conflit disco-radiculaire Les manœuvres de provocation du conflit entre le disque et la racine sont importantes pour le diagnostic de récurrence de hernie discale. les conséquences à long terme les plus communes de la chirurgie du rachis. Le bilan psychologique est souvent le plus complexe. Il doit viser à repérer les comorbidités (toujours existantes) d’anxiété, de dépression, d’insomnie, de réactions de catastrophisme ou de manifestations psychologiques plus sévères, ou qui peuvent précéder l’intervention chirurgicale, tels que la somatisation, l’hystérie, voire parfois une recherche plus prosaïque de gains socio-économiques en rapport à une activité professionnelle frustrante ou conflictuelle. MÉCANISMES PHYSIOPATHOLOGIQUES Des études avancées de résonance magnétique ont permis d’observer directement les mécanismes impliqués dans les échecs postopératoires et d’identifier des pathologies distinctes telles que la hernie discale récurrente ou persistante, la sténose du canal rachidien, l’infection postopératoire, la fibrose épidurale postopératoire, parfois compliquée par une inflammation devenant arachnoïdite adhésive avec ou sans lésion radiculaire. De plus parmi les conséquences des opérations de fusion lombaire, il faut aussi prendre en considération l’arthrose sacro-iliaque secondaire (40 à 61 % des patients après fusion lombaire sont symptomatiques de dysfonctionnement de l’articulation sacro iliaque) 9. L’herniectomie d’un disque à un niveau donné peut conduire quelque temps après à une hernie discale au même niveau ou à un niveau différent. Même l’exérèse chirurgicale la plus complète laisse encore en place 30 à 40 % du disque, qui ne peut être retiré en toute sécurité et peut récidiver sous forme de hernie dans un second temps. Certaines études rapportent des douleurs récurrentes dans le même schéma radiculaire ou légèrement différent qui peuvent atteindre jusqu’à 50 % des cas postlaminectomie 37. De plus, le taux d’échec avec récurrence de troubles neurologiques et persistance de la douleur lombaire basse augmente progressivement dans le temps et peut dépasser 50 % après cinq ans. L’apparition, voire l’aggravation, de spondylolisthésis est une complication fréquente des herniectomies et, bien qu’elle soit dans ce cas asymptomatique, elle est plus élevée dans les échecs chirurgicaux que dans les réussites chirurgicales. Fibrose épidurale postopératoire : l’existence d’une cicatrice péridurale suite à une laminectomie pour excision de disque est une caractéristique communément retrouvée lors d’une nou- velle opération pour une radiculopathie récurrente 2. Lorsque la cicatrisation est associée à une hernie discale et/ou une sténose spinale récurrente, elle est relativement fréquente (> 60 % des cas). Dans une laminectomie élargie impliquant au moins deux vertèbres, la cicatrice postopératoire est la norme 12. Arachnoïdite adhésive : la cicatrice fibreuse peut être aussi une complication à l’intérieur de l’espace sous-arachnoïdien. Elle est notoirement difficile à détecter et à évaluer et peut aussi être causée par la pression à long terme provoquée soit par la hernie discale soit par la sténose spinale 2. L’arachnoïdite peut être due à la cicatrisation non-spécifique secondaire à la chirurgie ou à la pathologie sous-jacente 26. Il est de plus en plus reconnu que la douleur radiculaire, plutôt que d’être uniquement due à la compression, peut parfois être causée par une inflammation de la racine nerveuse (Figures 6a et b). On sait depuis plusieurs décennies que les hernies discales produisent une importante inflammation radiculaire 25. Au cours des dernières années, de nombreuses découvertes sont en faveur de l’existence d’un médiateur inflammatoire spécifique 28, 29, appelé facteur de nécrose tumorale alpha (TNF), qui est libéré non seulement lors de la hernie discale franche, mais aussi en cas de déchirure du disque (déchirure annulaire), d’instabilité des facettes articulaires, et de sténose du canal rachidien 30, 27. En plus d’entraîner douleur et inflammation, le TNF peut également contribuer à la dégénérescence discale 28. Si la cause de la douleur n’est pas la compression, mais plutôt une inflammation médiée par TNF, cela pourrait expliquer pourquoi, la plupart du temps, la chirurgie ne soulage pas la douleur, et au contraire peut même l’aggraver. La racine peut aussi être endommagée par compression chronique de la part d’un ostéophyte résiduel ou lors de la cicatrisation. Les cicatrices péridurales causées par la pathologie initiale ou survenant après la chirurgie peuvent 4 UPSA-LaLettreInstitut-40-5.indd 4 08/10/13 15:22 DOSSIER Figure 6a : Image endoscopique de l’arachnoïde normale un taux d’infection allant de 0 % à près de 12 % 36. L’incidence des infections a tendance à augmenter à mesure que la complexité de la procédure et la durée de l’intervention augmentent. L’utilisation d’implants métalliques (instrumentation) augmente aussi le risque d’infection. D’autres facteurs associés augmentent le risque d’infections : le diabète, l’obésité, la malnutrition, le tabagisme, des infections préexistantes, la polyarthrite rhumatoïde et l’immunodéficience 19. IMAGERIE Figure 6b : Image endoscopique d’arachnoïdite chez un malade avec FBSS également contribuer à des lésions nerveuses. Dans une étude menée chez des patients avec FBSS, la présence de cette pathologie a été notée sur le même site de niveau d’intervention chirurgicale dans 57 % des cas. Les cas restants avaient développé la pathologie à un niveau différent, ou sur le côté opposé au niveau de la chirurgie effectuée. En théorie, tous les patients avec FBSS ont une sorte de lésion du nerf ou des dommages qui conduisent à une persistance des symptômes après un temps raisonnable de guérison 38. L’infection postopératoire : une petite minorité de patients en chirurgie lombaire développe une infection postopératoire. Dans la plupart des cas, il s’agit d’une complication sévère avec conséquences chroniques. Les rapports de la littérature chirurgicale indiquent La présence d’anomalies radiologiques peut évoquer une nouvelle hernie discale, mais peut aussi être le signe d’une cicatrice postopératoire imitant simplement un nouveau disque, et à l’inverse, la récurrence d’une hernie discale peut être difficile à détecter en présence de cicatrices postopératoires. Récemment des techniques d’imagerie par IRM plus avancées ont en partie clarifié ce dilemme 31 et, dans les cas douteux, il peut être utile de mesurer la densité du tissu. La sténose spinale peut être une complication tardive après laminectomie pour hernie discale ou lors d’une chirurgie réalisée pour un état pathologique principal de sténose du canal rachidien 7. La sténose radiologique postopératoire est très fréquente chez les patients opérés pour sténose du canal rachidien lombaire, mais elle n’est pas corrélée aux résultats cliniques. Dans une étude, la sténose postopératoire observée par tomodensitométrie a été reportée chez 65 % des 90 patients, et était sévère chez 23 patients (25 %) opérés 7, mais la perception de l’amélioration des patients a eu une plus forte corrélation avec les résultats chirurgicaux à long terme que les résultats structurels observés par l’imagerie avec résonance magnétique postopératoire 18. Le clinicien doit faire preuve de prudence lors de la comparaison des signes et des symptômes cliniques avec les résultats de l’imagerie chez les patients opérés pour sténose du canal rachidien lombaire 18. TRAITEMENT Le traitement médicamenteux de la douleur lombaire est bien codifié. La composante neuropathique peut être traitée par : pregabaline, duloxetine (ou association des deux), amitriptyline, gabapentine, venlafaxine et aussi par neurostimulation externe (TENS). La composante nociceptive peut être traitée par : paracétamol, AINS, codéine, tramadol, tapentadol, oxycodone ou autres opioïdes. Mais on a montré en clinique qu’après deux ans, seulement 50 % des malades poursuivent le traitement morphinique, la moitié abandonnant à cause des effets indésirables. n Réintervention Les patients ayant subi une ou plusieurs opérations de la colonne vertébrale lombaire, et qui ont des douleurs chroniques peuvent être divisés en deux groupes. Le premier groupe inclut les patients pour qui la chirurgie n’a jamais été indiquée et pour qui l’intervention chirurgicale pratiquée n’a jamais été susceptible d’atteindre le résultat souhaité. Le deuxième groupe comprend les patients chez qui la chirurgie était indiquée, mais n’a techniquement pas atteint le résultat escompté, souvent à cause d’opérations incomplètes ou de techniques inadéquates 11. La littérature du FBSS souligne que les traitements conservateurs, voire minimalement invasifs comme la neurostimulation de la moelle épinière, produisent en moyenne de meilleurs résultats à long terme que la réintervention, mais ces études ne définissent pas de critères d’inclusion stricts. En réalité, certaines conditions spécifiques de FBSS ont de bonnes chances de réussite lors d’une deuxième opération, notamment dans le cas d’une hernie franche causée soit par récidive ou parce que le niveau correct a été manqué lors de la première opération. Mis à part la présence évidente d’une imagerie et de signes cliniques objectifs, la réintervention pour herniectomie est indiquée quand les patients ont une symptomatologie douloureuse avec distribution radiculaire prédominante. Mais si la plainte prédominante est une douleur du dos, les résultats sont beaucoup plus incertains. 5 UPSA-LaLettreInstitut-40-5.indd 5 08/10/13 15:22 12e Conférence Internationale François Boureau de l’Institut UPSA de la Douleur DOSSIER LA LETTRE DE L’INSTITUT UPSA DE LA DOULEUR • N°40 • OCTOBRE 2013 Les deux autres indications pour une réintervention sont le canal lombaire étroit et l’instabilité vertébrale, pouvant être parfois associées. Le spondylolisthésis est une des rares conditions du FBSS pour laquelle les patients peuvent ressentir un bénéfice, voire parfois, mais rarement, une guérison après une nouvelle opération pour stabilisation vertébrale. La sténose du canal rachidien lombaire peut avoir été négligée au moment de la première opération, surtout quand elle est associée à une saillie du disque ou une hernie. L’herniectomie isolée, tout en n’abordant pas la présence sous-jacente de la sténose, peut conduire à des résultats décevants 4 . Cela peut se produire lors d’une intervention au mauvais niveau, souvent due à l’absence de reconnaissance d’un fragment de disque extrudé ou séquestré. Une exposition chirurgicale insuffisante ou inappropriée peut ne pas permettre de reconnaître la pathologie sous-jacente avec, dans 3 % des cas, de sérieux dégâts sur les racines nerveuses 16. Dans ce cas, une réintervention pour corriger la sténose est indiquée. Malheureusement, dans la plupart des cas de FBSS, la présentation clinique est complexe et il n’y a pas d’indication claire pour réopérer. De nombreux malades présentant une FBSS sont significativement affectés par des douleurs chroniques dans le dos et les jambes correspondant à de multiples localisations radiculaires ; et les examens d’imagerie montrent des saillies discales à plusieurs niveaux épineux 10. Pour être efficace, le chirurgien doit aborder la structure anatomique correcte, mais il est souvent impossible de déterminer avec certitude l’origine de la douleur 5. En outre, la fusion spinale elle-même peut entraîner une « dégénérescence de segments adjacents », particulièrement si plus d’un niveau spinal a été opéré 22. Ceci se produit parce que les segments fusionnés peuvent entraîner une augmentation des forces de torsion et un stress transmis aux disques intervertébraux situés au-dessus et au-dessous des vertèbres fusionnées 22. Une autre cause d’échec chirurgical est que l’objectif principal de la chirurgie est d’enlever la « pression » ou réduire la compression mécanique sur un élément neural : la moelle épinière, ou une racine nerveuse. Mais si la cause de la lombalgie est une radiculite chimique, la réintervention ne peut pas constituer une solution adaptée 25. n Traitements conservateurs Ils incluent la médecine comportementale, la thérapie physique, les antiinflammatoires non stéroïdiens (AINS), les stabilisants de membrane, les antidépresseurs, les opioïdes, les blocs nerveux, les injections épidurales de stéroïdes, la stimulation nerveuse électrique transcutanée (TENS), la stimulation de la moelle épinière, la pompe à morphine ou au ziconotide intrathécal et, plus récemment, l’utilisation anatomiquement ciblée d’anti-inflammatoires anti-TNF. n Stéroïdes, injections épidurales et anti-TNF Les AINS et les corticostéroïdes, administrés par voie orale ou épidurale produisent des résultats limités chez un certain nombre de malades. L’approche anti-inflammatoire fait appel préalablement à des médicaments antiinflammatoires non-stéroïdiens, mais leur utilisation à long terme dans le cas de douleur chronique est compliquée par leur possible toxicité cardiovasculaire et gastrointestinale 5. Une alternative souvent utilisée est l’injection épidurale de stéroïdes 13. Bien que cette technique soit appliquée depuis plusieurs années pour traiter le FBSS, son efficacité est généralement limitée au soulagement de la douleur à court terme seulement chez des patients sélectionnés 21. Au plan expérimental, l’administration anatomiquement ciblée d’un agent anti-TNF, l’étanercept, a été pratiquée dans des études, démontrant une efficacité pour traiter des patients FBSS présentant des douleurs chroniques d’origine discale 33. Les bases scientifiques expliquant le soulagement de la douleur chez ces patients sont assez fiables, mais les résultats sont controversés 34. Les comorbidités les plus fréquentes sont liées à un revenu bas, un mauvais état de santé général auto rapporté par le patient et des facteurs psychologiques préexistants. Elles sont autant de facteurs prédictifs d’un risque élevé d’échecs. Les thérapeutiques parallèles, telles que la rééducation, la kinésithérapie, les antidépresseurs, et, en particulier, des programmes d’exercices, peuvent tous constituer des compléments utiles aux approches anti-inflammatoires 5. En outre, les techniques plus invasives, comme la stimulation médullaire et l’infusion de morphine ou ziconotide intrathécal, peuvent offrir une aide à certains patients atteints de FBSS. Une étude randomisée a montré que la stimulation médullaire, associée à un traitement médical conventionnel, apportait, à six mois, une amélioration significative en termes de douleur, de qualité de vie et de capacités fonctionnelles, versus un traitement médical conventionnel seul, chez des patients présentant un FBSS avec des douleurs neuropathiques 20. Cependant, ces modalités bien souvent désignées comme « minimalement invasives », nécessitent une intervention chirurgicale complémentaire, et un risque de complications qui leur sont propres 1. Le taux de réussite de la neurostimulation implantée a en effet été rapporté entre 25 % et 55 %, le succès étant défini comme une diminution relative de la douleur 8. CONCLUSION Dans l’avenir, des nouvelles méthodes d’imagerie devraient permettre une identification non-invasive des sites d’inflammation neuronale, afin de localiser plus précisément les « générateurs de douleur » responsables des symptômes. En attendant, tout malade présentant un FBSS devra au moins bénéficier d’évaluations et de traitements psychologiques, avant de faire l’objet de soins plus invasifs et plus coûteux. 6 UPSA-LaLettreInstitut-40-5.indd 6 08/10/13 15:22 Bibliographie DOSSIER • 1. Bell GK, Kidd D, North RB (May 1997). Cost-effectiveness analysis of spinal cord stimulation in treatment of failed back surgery syndrome. J Pain Symptom Manage 13 (5): 286–95. •13. Fredman B., Nun MB, Zohar E., et al. (Feb 1999). Epidural steroids for treating «failed back surgery syndrome»: is fluoroscopy really necessary?. Anesth Analg. 88 (2): 367–72. • 2. Benner B., Ehni G. (1978). Spinal arachnoiditis. The postoperative variety in particular. Spine 3 (1): 40–44. •14. Fritsch EW, Heisel J., Rupp S. (Mar 1996). The failed back surgery syndrome: reasons, intraoperative findings, and longterm results: a report of 182 operative treatments. Spine 21 (5): 626–33. • 3. Benoist M. et al. (1980). 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Directeur de la Publication : Pr Ivan Krakowski Rédacteur en Chef : Claude Dubray Coordonnateur/Rédacteur Adjoint : Françoise Beroud - Comité de Rédaction : Nadine Attal, Françoise Beroud, Jean-Marie Besson, Serge Blond, Eric Boccard, Bernard Calvino, Alain Eschalier, Dominique Fletcher, Ivan Krakowski, Bernard Laurent, Nadine Memran, Gisèle Pickering, Agnès Ricard-Hibon, Eric Serra, Richard Trèves, Marcel-Louis Viallard, Chantal Wood, Jacques Wrobel •36. Weinstein M. A. et al. (2000). Postoperative spinal wound infection: a review of 2,391 consecutive index procedures. J. Spinal Disord 13. •32. Thyregod HG, Rowbotham MC, Peters M, Possehn J, Berro M, Petersen KL. Natural history of pain following herpes zoster. Pain. 2007 Mar;128(1-2):148-56. •37. Weir B.K.A., Jacobs G. A. (1980). Reoperation rate following lumbar discectomy. An analysis of 662 lumbar discectomies. Spine 5 (4): 366–70. •33. 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