conditions generales - Mutuaide Assistance

CONDITIONS GENERALES
ARTICLE 1 - DEFINITIONS ET CHAMP D’APPLICATION
1.1. Nous : MUTUAIDE ASSISTANCE, société Anonyme au capital de 9.590.040
€ dont le siège social est situé 8-14 avenue des Frères Lumière - 94366 BRYSUR-MARNE cedex.
1.2. Assuré : Les personnes désignées sur le bulletin de souscription
1.3. Domicile : Le lieu de résidence habituel, en France métropolitaine, indiqué sur
le bulletin de souscription.
1.4. Durée des garanties : Les garanties décrites ci-après s’appliquent pendant
toute la durée du voyage indiquée sur le bulletin de souscription, sous réserve que
la prime ait été acquittée par le souscripteur.
1.5. Territorialité : Les garanties du présent contrat sont accordées dans les pays
de la zone qui figure sur le bulletin de souscription.
ARTICLE 2 - GARANTIES
1- UN ASSURE EST MALADE OU BLESSE LORS DE SON SEJOUR, NOUS ORGANISONS ET
PRENONS EN CHARGE :
•
son rapatriement en France métropolitaine, à son domicile ou dans un
établissement hospitalier proche de chez lui, y compris le retour de ses bagages.
La décision de rapatriement est prise par nos médecins conseil après avis du
médecin traitant occasionnel et éventuellement du médecin de famille de l’assuré
bénéficiaire.
Seules les exigences d’ordre médical sont prises en considération pour arrêter la
date du rapatriement, le moyen de transport et le lieu de l’hospitalisation.
•
sur prescription médicale, le transport à ses côtés d’un accompagnant médical
ou para-médical ou d’un assuré qui voyage avec lui.
2- UN ASSURE EST VICTIME D ’UN ACCIDENT DE SKI LORS DE SON SEJOUR, NOUS PRENONS
E CHARGE :
•
les frais de descente jusqu’en bas des pistes ou jusqu’au centre de soins le
plus proche.
Notre prise en charge ne peut excéder dans tous les cas 1 500 € T.T.C. par assuré
et par événement.
5- UN ASSURE, SEUL SUR PLACE, EST HOSPITALISE POUR UNE DUREE D’AU MOINS 10
JOURS CONSECUTIFS AU COURS DE SON SEJOUR ET SON RAPATRIEMENT N’EST PAS
ENVISAGEABLE, NOUS ORGANISONS ET PRENONS EN CHARGE :
•
le transport à son chevet d’une personne désignée par lui, résidant en France
métropolitaine et les frais d’hébergement (y compris le petit-déjeuner) à
concurrence de 60 € T.T.C. par nuit, avec un maximum de 7 nuits. Les frais de
restauration restent à la charge de cette personne .
6- EN CAS DE DECES DE L’ASSURE AU COURS DE SON SEJOUR, NOUS ORGANISONS ET
PRENONS EN CHARGE :
•
le rapatriement du corps jusqu’au lieu d’inhumation en France métropolitaine
ou jusqu’à l ’aéroport international le plus proche du lieu du décès si l’inhumation
est souhaitée à l’étranger
•
les frais de cercueil et de mise en bière. Les frais de cérémonie et
d’inhumation restent à la charge de la famille.
•
le transport Aller/Retour d’un ayant-droit résidant en France métropolitaine si
sa présence est requise par les autorités locales.
•
le transport des autres assurés qui voyageaient avec lui.
7- DES FRAIS DE RECHERCHE EN MER ET EN MONTAGNE SONT ENGAGES, NOUS PRENONS
EN CHARGE :
•
les frais de recherche en mer ou en montagne incombant aux assurés en
cas d’intervention des services publics ou privés ou de sauveteurs professionnels
dûment agréés, à concurrence de 5000 € par assuré et dans la limite de 15.000 €
par événement pour l’ensemble des assurés, lorsque ces frais ne sont pas
couverts par un contrat d’assurance.
Attention : ces frais sont pris en charge dans la mesure où l’assistance est
informée dans les 3 jours suivant l’intervention, sauf cas de force majeure.
8- LORS DE SON SEJOUR A L’ETRANGER UN ASSURE EST PASSIBLE DE POURSUITE
JUDICIAIRE, D ’ INCARCERATION POUR NON-RESPECT OU VIOLATION INVOLONTAIRES DES
LOIS ET REGLEMENTS LOCAUX :
3- LORS DE SON SEJOUR A L’ETRANGER, UN ASSURE EST BLESSE OU MALADE, NOUS
GARANTISSONS :
•
nous faisons l’avance de la caution exigée par les autorités locales pour
permettre sa mise en liberté provisoire avec un plafond de 8.000 € T.T.C.
Cette garantie concerne exclusivement les assurés affiliés à un régime
d’assurance maladie
•
nous pouvons également l’aider à désigner un défenseur et faisons l’avance
des honoraires à concurrence de 1 500 € T.T.C.
Ces avances sont consenties sur présentation d’un dépôt de garantie. Elles sont
remboursables à MUTUAIDE ASSISTANCE dans les 30 jours qui suivent la date
de mise à disposition des fonds.
•
le remboursement des frais médicaux et des frais pharmaceutiques prescrits
par un médecin ainsi que les frais d’hospitalisation et de pharmacie en résultant
directement :
- avec, dans les pays de la zone 1, un plafond de 30.000 € T.T.C par assuré et par
voyage. Une franchise absolue de 30 € T.T.C est applicable par sinistre,
- avec, dans les pays de la zone 2, un plafond de 150.000 € T.T.C par assuré et par
voyage. Une franchise de 30 € T.T.C est applicable par sinistre.
•
le remboursement des soins dentaires d’urgence, avec un plafond de 15 0 €
T.T.C par intervention sans application de franchise.
Ces remboursements interviennent en complément des prestations du régime social
de base et éventuellement du régime complémentaire.
4- UN ASSURE DOIT INTERROMPRE SON SEJOUR SUITE A L’HOSPITALISATION DE PLUS DE 10
JOURS CONSECUTIFS OU SUITE AU DECES D’UN CONJOINT, ASCENDANT, DESCENDANT,
COLLATERAL AU PREMIER DEGRE RESIDANT EN FRANCE METROPOLITAINE, NOUS
ORGANISONS ET PRENONS EN CHARGE :
•
son retour anticipé jusqu’à son domicile en France métropolitaine.
ère
Cette prise en charge s’effectue sur la base d’un billet aller retour de train 1 classe
ou d’avion classe tourisme.
9- ASSISTANCE COMPLEMENTAIRE AUX PERSONNES
Lorsque au cours de votre voyage, vous êtes victime d’une maladie ou d’un
accident entraînant votre hospitalisation d’urgence de plus de 48 heures et
votre rapatriement, nous mettons à votre disposition des services et prestations
complémentaires, sous réserve que vous nous en fassiez la demande dans les
quinze jours suivants votre retour au domicile.
Ces prestations sont délivrées uniquement en France et fonctionnent du
lundi au samedi (hors jours fériés) de 8h à 19h, à condition de nous
contacter au plus tard la veille à 19h.
Les prestations que nous proposons sont les suivantes :
Livraison de repas et des courses ménagères
Lorsque vous n’êtes pas en mesure de vous déplacer hors de votre domicile :
- nous organisons et prenons en charge, dans la limite des disponibilités
locales, les frais de livraison de vos courses pendant la durée fixée au tableau
des montants de garantie et de franchises, à concurrence d’une livraison par
semaine.
- nous organisons et prenons en charge, dans la limite des disponibilités
locales, les frais de portage de repas à concurrence de quatre livraisons par
sinistre.
Aide ménagère
Si vous ne pouvez pas effectuer vous-même les taches habituelles, nous
recherchons, missionnons et prenons en charge une aide ménagère, dans la
limite de durée fixée au tableau des montants de garanties et des franchises,
répartie sur 4 semaines.
Garde d’enfants
Si vous avez des enfants de moins de 16 ans à votre domicile :
- soit nous organisons et prenons en charge leur garde à votre domicile entre
7h et 19h dans la limite des disponibilités locales à concurrence de la durée
fixée au tableau des montants de garanties et des franchises.
La personne chargée de la garde de vos enfants pourra, si aucun proche ne
peut se rendre disponible, les conduire à l’école ou à la crèche et retourner les
chercher ;
- soit nous mettons à la disposition d’un de vos proches résidant en France
métropolitaine, un billet aller/retour (train ou avion) afin qu’il puisse se rendre à
votre domicile pour les garder ;
- soit, nous mettons à la disposition de vos enfants un billet aller/retour
(train/avion) pour se rendre chez un de vos proches résidants en France
métropolitaine. Ils seront accompagnés par une hôtesse mandatée par nos
services.
Soutien pédagogique des enfants de moins de 10 ans
Si, à la suite d’un accident ou d’une maladie, votre enfant de moins de 10 ans
est immobilisé pour une durée supérieure à 15 jours consécutifs, entraînant une
absence scolaire de même durée, nous organisons et prenons en charge dans
la limite des disponibilités locales, des cours particuliers avec un répétiteur, à
concurrence de 15 heures par semaines, dans la limite d’un mois maximum.
Notre garantie s’applique dès le premier mois d’immobilisation et pendant
er
l’année scolaire en cours pour les enfants du primaire et du secondaire (1 et
ème
2
cycle).
Garde des animaux domestiques
Lorsque vous n’êtes pas en mesure de garder vos animaux domestiques :
nous organisons et prenons en charge, dans la limite des disponibilités
locales, les frais de garde de vos animaux domestiques pendant la durée
fixée au tableau des montants de garanties.
10- LORS DE SON SEJOUR A L’ETRANGER (Y COMPRIS LES T.O.M) UN ASSURE PERD OU SE
FAIT VOLER SES BAGAGES
Nous garantissons en complément des autres assurances existantes par ailleurs,
l’ensemble des bagages et les effets et objets personnel s portés ou emportés par
l’assuré contre les risques de perte, disparition, vol, détérioration à concurrence
de 750 € T.T.C par assuré, et dans la limite de 3.000 € par événement avec une
franchise absolue de 30 € T.T.C.
L’assuré peut souscrire en option la garantie perte ou vol de bagages à
concurrence de 1.500 € T.T.C par assuré et dans la limite de 4.500 € par
événement avec une franchise absolue de 30 € T.T.C.
Les taux de vétusté suivants seront appliqués :
40% pour des objets sans facture ou à dépréciation rapide ou de valeur très
réduite.
20% pour des objets ayant un an et justifiés par une facture.
10% par année supplémentaire.
Les garanties no 3, no 7, no 10, sont assurées par
GROUPAMA S.A
5-7 rue du Centre 93199 NOISY LE GRAND cedex
Entreprise régie par le code des assurances
SA au Capital de 1.239.777.322 €
RCS Bobigny B642 013 197
ARTICLE 3 - REGLES DE FONCTIONNEMENT
MUTUAIDE ASSISTANCE met à la disposition des assurés un service fonctionnant
sans interruption 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7.
Ce service est accessible :
par téléphone de France : 01.45.16.64.64.
par téléphone de l’étranger : 33.1.45.16.64.64 précédé
l’indicatif local d’accès au réseau international.
par télécopie : 01.45.16.63.92
par e-mail : [email protected]
de
Dès réception des appels, MUTUAIDE ASSISTANCE, après avoir vérifié les droits
du demandeur, organise et prend en charge les prestations prévues dans le cadre
de la présente convention.
Toute prestation doit toujours faire l’objet d’une demande préalable auprès de
MUTUAIDE ASSISTANCE. En tout état de cause l’assistance qui n’est pas
demandée au cours du voyage ou qui n’est pas organisée par MUTUAIDE
ASSISTANCE ou avec son accord, ne donne pas droit, a posteriori, à un
remboursement ou à une indemnité compensatrice.
MUTUAIDE ASSISTANCE ne peut en aucun cas se substituer aux organismes
locaux de secours d’urgence. Elle intervient dans la limite des accords donnés par
les autorités locales.
MUTUAIDE ASSISTANCE se réserve le droit de demander à tout assuré rapatrié, le
remboursement du montant du titre de transport de son retour éventuellement
détenu et non utilisé du fait de son rapatriement.
Tout assuré subroge MUTUAIDE ASSISTANCE, à concurrence des sommes prises
en charge, dans ses droits et obligations contre tou t tiers responsable.
MUT – S.G. C.G.– 01/11
La responsabilité de MUTUAIDE ASSISTANCE ne peut en aucun cas être engagée
pour des manquements ou contretemps à l’exécution de ses obligations qui
résulteraient de cas de force majeure, ou d’événements tels que guerres civiles ou
étrangères, révolutions, mouvements populaires, émeutes, grèves, actes de
terrorisme, attentats, saisies ou contraintes par la force publique, interdictions
officielles, pirateries, explosions d’engins, effets nucléaires ou radioactifs,
empêchements climatiques.
Vous disposez d’un droit d’accès, de rectification et d’opposition aux
informations médicales traitées dans ce cadre en vous adressant par courrier
postal, accompagné de la photocopie d’une pièce d’identité, au Médecin de
l’Assisteur.
Tout appel téléphonique passé dans le cadre de la mise en œuvre des
garanties d'assistance sera systématiquement enregistré sur les plateformes de
Mutuaide Assistance aux fins d'assurer une parfaite ex écution des prestations.
Le droit d'accès à ces enregistrements s'effectue directement, auprès de
Mutuaide Assistance dans les limites de la durée de conservation de ces
En cas d’annulation du voyage et uniquement dans ce cas, la enregistrements (voir adresse de Mutuaide Assistance ci-dessous)
cotisation pourra être remboursée au souscripteur sur demande Vous disposez, en justifiant de votre identité, d’un droit d’accès aux données
écrite adressée à MUTUAIDE ASSISTANCE par lettre recommandée traitées, de rectification, de suppression et d’opposition, sans frais, en vous
adressant par courrier postal à votre assureur (voir adresse sur vos conditions
avec A/R. La demande doit parvenir avant la date d’effet figurant sur personnelles) ou à l’adresse électronique suivante : [email protected]
le récapitulatif du souscripteur, le cachet de la poste faisant foi. Sauf opposition de votre part à tout moment auprès de votre Assureur certaines
Dans tous les cas, MUTUAIDE ASSISTANCE conservera la somme informations peuvent être utilisées pour vous proposer des offres commerciales ou
de 30 € correspondant aux frais de dossier.
offres de produits et services adaptés à vos besoins, par le s entités du Groupe
Groupama et leurs partenaires et avec votre consentement pour vous proposer ces
offres par voie électronique (SMS/MMS, email, téléphone,…).
Ces mentions informatives sont visualisables à tout moment sur le site internet de
Couverture géographique
votre assureur et actualisées en fonction des évolutions de la réglementation en
vigueur ( rubrique « Mentions légales »).
Zone 1 : France métropolitaine, Principautés d’Andorre et de
Monaco, Albanie, Algérie, Allemagne, Arménie, Autriche,
Azerbaïdjan, Belgique, Biélorussie, Bosnie- Herzégovine,
Bulgarie, Croatie, Chypre, Danemark, Égypte, Espagne,
Estonie, Finlande, Feroes (îles), Géorgie, Grande-Bretagne,
Grèce, Groenland, Hongrie, Irlande, Islande, Italie, Lettonie,
Lichtenstein, Lituanie, Luxembourg, Macédoine, Malte, Maroc,
Moldavie, Monténégro, Norvège, Pays-bas, Pologne, Portugal,
Roumanie, Russie (partie européenne jusqu’aux Monts de
l’Oural compris), Serbie, Slovaquie, Slovénie, Suède, Suisse,
République Tchèque, Tunisie, Turquie.
Zone 2 : Reste du Monde
MUTUAIDE ASSISTANCE
CONVENTION D’ASSISTANCE AUX PERSONNES
SEJOUR EN GROUPE TEMPORAIRE
24 H sur 24 H
7 jours sur 7
POUR TOUTE DEMANDE D’ASSISTANCE
ARTICLE 4- PROTECTION DES DONNÉES PERSONNELLES
Les données personnelles vous concernant sont traitées par l’Assureur dans le
respect de la loi Informatique et Libertés du 6 Janvier 1978 modifiée. Leur
traitement est nécessaire à la gestion de votre contrat et de vos garanties. A
l’exception de celles relatives à votre santé, elles sont destinées à votre
conseiller, aux services de l’assureur à ses partenaires, mandataires ou soustraitants, réassureurs, susceptibles d’intervenir dans le cadre de cette finalité,
ainsi qu’aux organismes professionnels et administratifs dans le cadre
d’obligations légales.
Elles peuvent par ailleurs être utilisées à des fins de sélection et gestion des
risques, de contrôle interne (surveillance du portefeuille) et dans le cadre des
dispositions légales concernant la lutte contre le blanchiment de capitaux et le
financement du terrorisme. Dans le cadre de la lutte contre la fraude à
l’assurance, vos données peuvent être transmises à des organismes
professionnels de lutte contre la fraude ainsi qu’à des enquêteurs certifiés.
La mise en œuvre des garanties d'assistance prévues au contrat peut
nécessiter, le recueil et le traitement de données de santé par Mutuaide
Assistance. Ces informations sont exclusivement destinées aux médecins de
l'Assisteur et à ses gestionnaires habilités, et autres personnes habilités
(urgentistes, ambulanciers, médecins locaux, …). Certaines données,
strictement nécessaires à la mise en œuvre des prestations d'assistance, sont
susceptibles de faire l'objet de transferts hors Union Européenne dans l'intérêt
de la personne concernée (dans le cadre de séjours ou voyages dans le
monde entier). Vous acceptez expressément, le recueil et le traitement de
données de santé dans ce cadre.
PENSEZ A NOUS APPELER
depuis la France :
01.45.16.64.64
depuis l’étranger :
00.33.1.45.16.64.64
MUTUAIDE ASSISTANCE
8-14 avenue des Frères-Lumière
94368 BRY-SUR-MARNE CEDEX
EXCLUSIONS AUX CONDITIONS GENERALES MUTUAIDE
« SEJOUR EN GROUPE »
EXCLUSIONS APPLICABLES A LA GARANTIE No 3
(Frais médicaux)
EXCLUSIONS APPLICABLES A LA GARANTIE No 12
(Effets personnels et bagages)
EXCLUSIONS GENERALES
Les exclusions générales du contrat d’assistance sont
applicables.
Les frais résultant de faits ou événements exclus dans le
texte du contrat d'assistance ne pourront faire l'objet
d'aucune indemnisation à quelque titre que ce soit.
En outre, ne donnent lieu ni à avance, ni à remboursement,
ni à prise en charge:
- les frais engagés dans le pays de domicile de l’assuré;
- les frais engagés dans les Départements d’Outre-mer pour
les résidents en France ou dans les Départements d’Outremer.
-les frais consécutifs :
-aux affections ou lésions bénignes qui peuvent être traitées
sur place et/ou qui n'empêchent pas le patient de poursuivre
son voyage.
-aux accidents survenant lors de la pratique de sports
aériens, des sports mécaniques, du parapente, de la
spéléologie sous-marine, de courses d’alpinisme
spécifiques, de tentatives d’ouverture de voies, voire de
compétitions d’escalade (varappe en falaises ou autre) sans
sécurités.
Les exclusions générales du contrat d’assistance sont
applicables.
En outre sont exclus :
-les espèces, billets de banque, titres et valeurs de toute
nature, billets de voyage, documents, manuscrits, papiers
d’affaires, passeports et autres pièces d'identité,
-les parfums, les denrées périssables et d'une manière
générale la nourriture,
-les prothèses de toute nature, les lunettes et verres de
contact,
-les biens confiés à des tiers ou qui sont sous la
responsabilité d'un tiers sauf stipulation contraire
mentionnée dans l'objet de la garantie ci-dessus; toutefois,
ne sont pas considérés comme biens confiés à des tiers les
bagages remis à un transporteur,
-les vols commis sans effraction dans tout local à usage
d'habitation ne respectant pas les trois conditions suivantes
: clos, couvert et fermé à clé,
-les vols de toute nature ou destructions dans des hangars,
bateaux, tentes, caravanes, auvents ou avancées de
caravanes, des remorques,
-les objets ou vêtements dérobés isolément, ainsi que les
autoradios,
-les perles fines, pierres précieuses ou semi-précieuses,
tableaux, objets d'art,
-les vols commis sans effraction dans tout véhicule non
fermé à clé et non clos et, en tout état de cause, commis
entre 21 heures le soir et 7 heures du matin,
-les vols ou destructions de bagages laissés sans
surveillance dans un lieu public ou dans un local mis à la
disposition de plusieurs occupants,
-les destructions dues à un vice propre, à l'usure normale ou
naturelle ou celles causées par les rongeurs, les insectes et
la vermine,
-la destruction résultant du coulage de liquides, matières
grasses, colorantes, corrosives, inflammables ou explosives
faisant partie du contenu des bagages assurés,
-la détérioration résultant d'éraflures, de rayures, de
déchirures ou de taches,
-la destruction des objets fragiles, tels que verreries, glaces,
porcelaines, terres cuites, plâtres, statues, céramiques,
faïences,
cristaux, albâtres, cires, grès, marbres et tous objets
similaires, à moins qu'elle ne résulte d'un vol,
-la saisie, l'embargo, la confiscation, la capture, la
destruction ou le séquestre, ordonnés par toute autorité
publique.
Ne donnent pas lieu à une intervention de MUTUAIDE
ASSISTANCE,
-les dommages résultant d'une faute intentionnelle ou
dolosive de l'assuré conformément à l'art. L 113-1 du Code
des Assurances,
-les dommages résultant de la participation en tant que
concurrent à toute épreuve de compétition motorisée ou non
(course, rallye...),
-dans tous les cas, les prestations qui n'ont pas été
demandées en cours de voyage ou qui n'ont pas été
organisées par MUTUAIDE ASSISTANCE ou avec son
accord,
-les dommages de guerre étrangère déclarée ou non, de
guerre civile, émeutes, mouvements populaires, terrorisme,
sabotage et tout événement assimilable à ceux précités ainsi
que les accidents dûs à des engins de guerre,
-les dommages dus à l’énergie nucléaire et d’une faç on
générale, tous les dommages et l’aggravation des
dommages causés par des armes ou engins destinés à
exploser par modification de structure du noyau de l’atome ;
par toute source de rayonnement ionisant (en particulier
radio isotope) utilisée ou destinée à être utilisée hors d’une
installation nucléaire et dont l’assuré ou toute personne dont
il répond a la propriété, la garde ou l’usage ou dont il peut
être tenu pour responsable du fait de sa conception ; sa
fabrication ou son conditionnement.
-le rapatriement médical est exclu pour causes d’affections
ou lésions bénignes qui peuvent être traitées sur place et/ou
qui n'empêchent pas le patient de poursuivre son voyage,
-les convalescences et les affections en cours de traitement,
non encore consolidées et comportant un risque
d'aggravation brutale,
-les maladies antérieurement constituées ayant fait l’objet
d’une hospitalisation dans les 6 mois précédant la date du
départ en voyage,
-les événements liés à un traitement médical ou à une
intervention chirurgicale qui ne présenteraient pas un
caractère imprévu, fortuit ou accidentel,
-l’usage de stupéfiants ou drogue non prescrits
médicalement.
MUT – S.G. C.G.– 01/11
EXCLUSIONS APPLICABLES A LA GARANTIE No 10
(Frais de recherche)
Les exclusions générales du contrat d'assistance sont
applicables.
En outre, sont exclus les frais de recherche et de secours :
-résultant de l'inobservation des règles de prudence édictées
par les exploitants du site et / ou des dispositions
réglementaires régissant l'activité pratiquée par l'assuré;
-engendrés par la pratique d'un sport professionnel, la
participation à une expédition ou une compétition, sauf
stipulation contraire exprès,
-engendrés par la pratique de sports aériens, des sports
mécaniques, du parapente, de la spéléologie sous-marine,
de courses d’alpinisme spécifiques, de tentatives
d’ouverture de voies voire de compétitions d’escalade
(varappe en falaises ou autre) sans sécurités.
BULLETIN D’ADHESION MUTUAIDE SEJOUR DE GROUPE
TARIFS
SOUSCRIPTEUR
M.
Mme
Melle
Entreprise
Association
DATES DE COUVERTURE SOUHAITEES
NOM : ...................................................................
DEBUT :……………./…………../………………inclus
PRENOM : ............................................................
FIN :………………../……………/………………inclus
RAISON SOCIALE :
DUREE : ...............................................................
ADRESSE : ...........................................................
PAYS : ..................................................................
..............................................................................
ZONE : 1
CODE POSTAL : ...................................................
2
(Voir zone Géographique dans les Conditions
générales)
5à9
pers.
10 à 30
pers.
1à 4j
10
10
9
5à 8j
12
11
11
14
14
13
15
15
14
16
16
15
27
26
25
38
36
34
5 à 50
pers.
51 à 100
pers.
101 à
500 pers.
1à 4j
19
19
18
5à 8j
Z
O 9 à 16 j
N
E 17 à 24 j
1 mois
2
2 mois
31
30
28
45
41
38
55
52
48
63
60
57
102
98
95
141
133
126
Z
O 9 à 16 j
N
17 à 24 j
E
1 mois
1
2 mois
31 à 50
pers.
COTISATON
TELEPHONE : ......................................................
Durée du
séjour
E-MAIL : ...............................................................
€ TTC X
=: ................€ TTC
Voir tarifs
Nbre d’assuré(s)
ASSURE(S) :
Option Vol et Perte de bagages à l’étranger :
Joindre une liste avec noms et prénoms des
assurés en annexe.
Durée du
séjour
3 mois
COMMUNE : ........................................................
NOMBRE D’ASSURE(S) : ....................................
Tarifs en Euros TTC par personne
(ne peut être souscrite seule)
1,22
€ TTC X
= .................€ TTC
Nbre d’assuré(s)
3 mois
PRIX TOTAL :....................... € TTC
Je reconnais avoir pris connaissance des Conditions
Générales jointes et de l’Annexe Exclusions,
Au delà de 3 mois ou au delà de 100 personnes,
nous consulter.
Fait à ...................................................................
Le ........................................................................
Signature :
Cotisation supplémentaire de 1,22 € par jour et
par personne.
Option vol et perte de bagages portée à 1.500 € :
Tarifs en vigueur
BULLETIN D’ADHESION
Bulletin à retourner accompagné du
règlement à
MUTUAIDE
MUTUAIDE ASSISTANCE
Service Commercial
8 – 14 avenue des Frères Lumière
94368 Bry sur Marne CEDEX
Tél. : 01.45.16.63.35
Fax : 01.45.16.63.91
E-mail : [email protected]
MUT – V.G. B.A.– 02/08
« SEJOUR DE GROUPE »