Entorses graves du genou E Servien

Les lésions
multiligamentaires
du genou
Pr E SERVIEN, P NEYRET
Centre Albert Trillat- Hopital de la croix-rousse
Université de Lyon
DIU 2011-2012
Diagnostic
• Luxation non réduite
clinique évident
• Réduction urgente et attelle platrée
• Luxation réduite ?
• Lésions graves (pentade, triade?)
• Laxité frontale ++++
• laxité sagittale
• Genou « polichinelle »
• Recherche complications
– vasculaires, neurologiques
Lésions multiligamentaires
• Le diagnostic difficile ?
• Douleur modérée, épanchement
• Pas de déformation…..
• Rechercher lésion périphèrique
+++
Lésions multiligamentaires
•Examen clinique
• peau
• Etat vasculo nerveux
• Testing ligamentaire : doux
jamais forcé
• Mécanisme extenseur
Lésions multiligamentaires
•Examen clinique
• recurvatum asymètrique ++++
• Hughston test +++
Lésions multiligamentaires
• Examen clinique
• Laxité frontale en extension
Lésions multiligamentaires
•Examen clinique
• Laxité frontale genou
“déverrouillé”
• Lachmann
Lésions multiligamentaires
•Examen clinique
• Flexion du genou ?
• TP
• TPRE , HME, TPRI ….
Lésions multiligamentaires
•Radios F, P ( à 20°),
vue axiale?
• Déplacement fémoro-tibial
• Perte de contact des surfaces
articulaires: incarcération
• Avulsions osteopériostées
• Fractures: Epines tibiales,
Trelat, Hoffa, diaphysis...
IRM
• LCA-LCP, site de rupture
• Mécanisme extenseur
• Fracture ostéochondrale, “bonebruise”
GRAVITE DES LESIONS
• Luxation ?
• Pentade ?
• Triade ?
•IRM
ANGIO-IRM
LUXATION ?
• Urgence ++
• Attelle rigide
• bilan :
LUXATION ?
• Urgence ++ (même si pouls
percus)
• Lésions suspectées
- Flap de l’intima
- Dissection
- Thrombose
- Plaies latérales
LUXATION ?
• Lésion neurologique ???
• - Atteinte clinique :
Surveillance clinique et
EMG
- Avis spécialisé
•
Si réparation
ligamentaire : Exploration
du nerf - fixation
Fréquence
Pathologie rare : 3 / an / CHU
Sous estimation soulignée
50% spontanément réduites
Washer, Clin Sport Med 2000 niveau 5
• 83 % des luxations réduites avant examen
pentade ou luxation ?
• bilan ligamentaire initial précis
– clinique et radiographique (Rx et angio-IRM)
– testing sous anesthésie
– radiographies dynamiques
• translations sagittales (tiroirs)
• valgus varus rotation
• translation frontale en extension
• bilan ligamentaire qualitatif et non quantitatif
Réduction en urgence
Clinique (à répéter genou réduit)
Ligamentaire
Vasculo-nerveux : pouls
faussement rassurant
Imagerie
Angio scanner systématique
(artériographie)
RX dynamiques
+++ translation frontale
IRM
Bilan vasculaire
• Lésion intimale +++
Artériographie
Angio IRM
ANALYSE DES LESIONS ANATOMIQUES
Avulsion hte
IRM
• Bilan ligamentaire coupes 3 plans
En résumé
CAT
Genou luxé ?
Genou luxé
Genou luxé réduit
Evaluation vasculaire
Radiographies
standard +/- clichés
dynamiques
Réduction sous AG
Radiographies
standard
Evaluation vasculaire et
artériographie
Lésion vasculaire ?
Oui
Réparation vasculaire
Fixateur externe
Non
Immobilisation
cruro-pédieuse
Bilan IRM
Chirurgie
différée
5°° au 15°° jour
LESION BICROISE ?
TRIADE ?
• ATTELLE RIGIDE
• PAS D’APPUI +++
• BILAN
• PLAN COLLATERAL
-externe : tjs chirurgical
Lésions anatomiques
• Décollement type localisation
– IRM
La chirurgie ligamentaire?
JAMAIS EN URGENCE
Modalités à préciser
Quelles structures
prendre en charge ?
Dans quel ordre ?
Réparer ou reconstruire ?
Quels greffons utiliser
pour quelle reconstruction ?
Tout en un temps ou 2
temps ?
Tendances actuelles de la
chirurgie:
Pivot central :
plasties ou renfort (LCP)
arthroscopie
Plan médial : réparation
Plan postérolatéral : plastie
Place des allogreffes?
Fanelli et al ,Sport Arthro 2007, niveau 5
Quelles structures « réparer »?
Aucun consensus vrai
Tendance : LCP (point neutre) et plans collatéraux
rompus
LCA : souvent en secondaire, risque de raideur ? ?
Bin et al, Arthroscopy 2007 niveau 4
Harner et al, JBJS[Am] 2004 niveau 4
Ibrahim et al, Arthroscopy 2008, niveau 4
Pas de consensus sur
les modalités de la chirurgie
G
E
S
T
E
S
ABORDS
Ibrahim et al, Arthroplasty 2008, niveau 4
Owens et al, JOrthop Trauma 2007, niveau 4
Shelbourne et al, Am J Sports Med 2007,
niveau 4
Fanelli et al, Arthroscopy 2005 niveau 5
SYMPOSIUM SOFCOT 2008
Chirurgie différée J5 à J21
Lésions
ligamentaires
Laxité frontale <15°
et TP < 10mm
Laxité frontale > 15°
ou TP > 10mm
Age > 60 ans
Pas de chir. ligamentaire
Age < 60 ans
Chirurgie
n=67
Principes thérapeutiques
• Prise en charge précoce des lésions associées
• Fixation avulsions osseuses
• Réparation appareil extenseur
• Réparations lésions chondrales
• Lésions ligamentaires entre J5 et J15
– LCP, LCA
– Formations périphériques d'arrière en avant
Conclusions
• TOUT GENOU AVEC UNE LAXITE
FRONTALE EN EXTENSION EST
UNE LESION GRAVE DU GENOU
….
• PENSEZ aux lésion BICROISEES
( luxation ++++)
• LESION DU PLAN EXTERNE ++
M. Huckn….31 Ans
Rugbyman anglais
+++
Patient de 16 ans
Entorse GG le 4/06/2011 RUGBY
né le 23/08/1995
Patient de 16 ans
•
•
•
•
1,75 m – 63 kg
Lycéen
Sport = Rugby
ATCD=0
Mécanisme
• Le 4/06/2011
• Rugby
• VARFI
Bilan rx
Consulte 30/06/2011
J+26
• Genu varum 1,5 TDD
• H+
• Mobilité GG 0/15/45 et GD 10/0/145 : PLATRE
……
• Laxité externe en extension ++
• LTADR
• TP et HME inexaminable
• Pas de déficit V-N (SPE)