Peut-on pratiquer le rugby sans Ligament Croisé Postérieur ?

Rupture du Ligament
croisé postérieur
M THAUNAT
JP. HAGER
Centre Orthopédique Santy, Lyon
Epidémiologie
 3-37% des lésions
traumatismes du genou
(Daniel, Fanelli)
 Lésions isolées spécifiques
aux sportifs (Parolie, Fawler)
Répartition des lésions du genou
25
25
23
20
15
10
 Coupe monde 2007 : rupture
LCP chez 8 joueurs sur 50
21
5
5
2
0
Lésion
méniscale
LLI
LCA Lux. Patella
LCP
Le LCP
- Ligament le plus « important » du
genou ( taille , résistance)
- Méca lésionnel vulnérant++
80% à 90° flexion
Fémur
Frein primaire de la Translation
Postérieure du tibia
Frein secondaire de la RE
LCA
LCP
Tibia
- Rupture: laxité postérieure +
déplacement postéromédial du
centre rotation du genou
Evolution des ruptures du LCP
 Phase d’adaptation fonctionnelle
3 à 18 mois ; principe compensation Q
 Douleur et instabilité (escaliers et flexion)

 Phase de tolérance fonctionnelle
15 à 25 ans
 Altérations cartilagineuses ( 62%remaniements) par trouble
cinématique du genou

 Stade de l’arthrose symptomatique
25% des cas
 FTI + bascule en varus / équilibrée évolution lente

H. Dejour, Histoire naturelle de la rupture du LCP, R.C.O 1988.
Isolée?
Quel diagnostic ?
Aigue/Chronique?
Orthopédique?
Quelles indications?
Chirurgical?
TQ, DIDT…
Quelles techniques?
1 ou 2 Fx..
Les mécanismes lésionnels
Le diagnostique clinique
La subluxation postérieure
•Le test de
active du quadriceps
du contraction
tibia
« posterior tibial
sag sign »
Le Tiroir Postérieur à 90°
Subluxation rotatoire du fémur
H.M.E. : Hyper-mobilité externe
HUGSTON’S
TEST
Examen des lésions associées
Tiroirs en rotation à 90°
Classification
 Aigu ou chronique
 Gravité
Grade I :débord antérieur du tibia = 0-5mm
 Grade II :plus de débord + subluxation = 5 à 10mm
 Grade III: subluxation >10mm + « posterior sag » évident

 Recherche d’une lésion associée
Postéro-latérale +++
HME+, hugston test
 Postéro-médiale
 LCA

Evaluation de la laxité
1.
Clinique manuelle
2.
KT 1000
3.
Clichés en TP (n=10)

TELOS moyenne = 10,9mm
Examens paracliniques
 Radiographies du genou F+P en urgence
 Radiographies en charge: face en extension et en
schuss, clichés dynamiques
 TELOS en tiroir postérieur à 90° de flexion
Evaluation de la laxité
1.
2.
3.
Laxité > 10 mm : lésion
d’1 autre structure
nécessitant un
traitement spécifique
Evaluation de la
cicatrisation
Référence en cas de
nouveau traumatisme
IRM Rupture du LCP
IRM trompeuse pour les lésions
anciennes
22 mois : cicatrisation, mais insertion
tibiale trop antérieure
48 mois plus tard Persistance d’une
laxité postérieure
IRM et lésions périphériques
•
Dépister Les lésions
périphériques… Et le LCA
Atteinte post. externe
Rupture isolée LCP
Clinique + RX + IRM
partielle < 5mm
5-9 mm
conservateur
reprise sport 3 mois
Surveillance
> laxité
> 10 mm
« agé »
« jeune »
Reconstruction ?
Noyes FR
Am J Knee Surg 1996
Utiliser l’action bénéfique
de la pesanteur
F de coaptation
F de TA
F pesanteur
Rééducation favorable en décubitus ventral,
mais difficile les premières semaines :
•Pas de contact visuel direct kiné/patient appréhension
contraction réflexe des ischio-jambiers
S’opposer à la translation
postérieure du tibia
Supprimer l’action
des Ischio-Jambiers
Interdire flexion active
+
Utiliser ou contrecarrer
l’action de la pesanteur
Appui sous le tibia
Décubitus ventral
Contraction du quadriceps
La série
29 joueurs de rugby suivis pour une
rupture du LCP, non opérés,
traité fonctionnellement
28 joueurs revus : clinique + radio
+/-TELOS
Age 29 ans
Accident
 Match: 22 cas sur 32
 18 coté droit et 13 gauche
 Etat du terrain: pas d’influence
 Mécanisme lésionnel ?
Diagnostic initial
Signes fonctionnels inconstants






Craquement = 12
Déboîtement = 5
Instabilité = 12
Douleur = 54/100 (0-99)
Gonflement = 20
Poursuite du match = 10
Examens complémentaires
IRM (n=19)





Analyse de la zone lésionnelle
Contusion osseuse (5)
Lésion chondrale (1)
Lésion méniscale (1)
Etude des lésions:
postéro-latérales
 Postéro-médiales

Diagnostic initial
Rupture du LCP n = 18 soit 58%
confirmation paraclinique « facile »
traitement adapté
Entorses non étiquetées n = 10
nouvel examen « à froid »
importance du bilan d’imagerie
Diagnostic érroné « rupture du LCA » n=3
errance diagnostique
retard thérapeutique
délai allongé de reprise du sport
Rééducation
 Repos sportif: 69 jours (15-300)
 Orthèse en extension 24 jours (n=10)
 Rééducation précoce (n=16) / différée
(4)
Récupération des mobilités articulaires
 Renforcement quadricipital (bicyclette,
escaliers, presse…) en CCF et cocontraction.
 Travail proprioceptif spécifique

Résultats
 Recul = 6 ans (1-259 mois)
 Délai moyen de reprise du jeu : 100 jours (30-380)
 Gain subjectif IKDC:
 45
/ 100 avant prise en charge
 86 / 100 après rééducation
 94 / 100 au recul
 Douleur = 8
 Hydarthrose = 3
 Pas de gêne dans le jeu
Suivi radiologique
 TELOS de contrôle à 90°, n = 19 patients
TP = 8,5 mm (gain = 4,6 mm)
 Remaniements arthrosiques n = 10 patients
Conclusions
 Les pièges:
Les lésions associées : clinique et imagerie
 Les lésions non diagnostiquées « Y penser »
 La rééducation mal conduite

 Les certitudes
Bonne tolérance avec reprise rapide
 Symptômes mineurs
 Chirurgie seulement en cas d’échec

 Les incertitudes
Evolution a long terme : arthrose ?
 Fiabilisation des techniques chirurgicales

Quelles indications
•
Lésions fraiches et périphériques
• IRM objective les lésions périphériques ( +/- LCA)
• Laximétrie importante > 10 mm
Chirurgie rapide
Quelles indications
Lésions chroniques
• IRM objective une rupture
isolée
• Laximétrie Dp>10 mm
Pas instabilité
Sportif loisir
Statut méniscal
Instabilité clinique objective
Sportif demandeur
Statut méniscal
Résultats sur la laxité (Télos)
Sympo. 2004
Pré opératoire
Laxité
différentielle
12,8 +/- 6,7
Post opératoire
6,8 +/- 7,2
Amélioration post opératoire p<0,001
Gain moyen de 6mm (47%)
En Pratique…
•
Récent:
• Traitement orthopédique
• Grade 1 et 2
• Attelle 6 sem
Luxem
bourg
En Pratique…
•
Récent:
Lars 1-2 Fx
• Fx AL
• Sportif ? ( niveau)?
DIDT Mono fx
En Pratique…
•
Chronique:
DIDT Mono
DIDT 2 fx
TQ 2fx
Allograft
DIDT Mono
en 2011?
LCP
33
30
3
21
8
1
12
5
LCA
243
800
170
270
364
160
520
150
%
12
3.6
2
7
2.1
0.6
2.2
3.2
2-3%... Effet « centre »?
Chirurgie difficile…
Conclusion SFA 2004
• gain de 50% sur le TP
• meilleur résultat sous arthroscopie
• même résultat 1 Fx ou 2 Fx
• double fixation sur le tibia
• appui immédiat possible
• rééducation en décubitus ventral
OBJECTIFS
Réduire et contrôler dans le temps la
subluxation postérieure du tibia
Tiroir
postérieur
Postérieur
Antérieur
Tiroir
antérieur
Moyens
Choix d’une technique arthroscopique
 Une seule installation
 Technique moins invasive
 Meilleurs résultats laximétriques (SFA 2004)
 Meilleure flexion post opératoire (SFA 2004)
Réductibilité clinique
Réductibilité radiologique
si doute
Préalable a toute chirurgie
Matériel
 Equipement de chirurgie arthroscopique
 Optique 30°
 Viseurs + instruments spécifiques LCP
 Coagulation résection par radio fréquence
 Shaver gros calibre
Double contrôle : arthroscopique et
radiographique
 positionnement des tunnels
 Passage rétrospinal et intra articulaire de la greffe
de tibia vers fémur (évite l’invagination des tissus
mous)
 Positionnement de la greffe
Contrôle radiographique
obligatoire +++
Choix de la fixation : double fixation
 Bien contrôler la fixation tibiale et fémorale
 Meilleurs résultats des doubles fixations (SFA 2004)
Voies d’abord PI
 contrôle visuel
◦
◦
◦
Ménisques
Tendon poplité
Artère poplité
◦ NON SYSTEMATIQUE
◦ Visualisation
◦ Conservation reliquat LCP
Voie transtibiale
<5 mm en avant de la corticale postérieure
ou moitié inférieure de la surface rétrospinale
50°
<5 mm
Contrôle scopique et intra articulaire
Danger vasculaire !! à 1 centimètre
VOIE AI
VOIE PI
Contrôle scopique et intra articulaire
impératif
Danger vasculaire !! à 1 centimètre
VOIE AI
VOIE PI
Préparation du tunnel fémoral
 Compromis
 Position 1h 30 genou droit
 Centre du tunnel 8 mm en arrière du cartilage
 Si greffon de 10mm , retrait de 5 mm
C
I
LCA
strobel
Tunnel fémoral 2 faisceaux
Position
• Antero latéral. 11h . 8 a 10 mm en arrière du cartilage
• Postéro médial . 3h . 6 mm en arrière de la broche AL
1h
AL
3h
PM
Mise en tension
 Le faisceau AL est tendu en
premier et fixé à 70 de
flexion
 Le faisceau PM à 30 de
flexion
 En décubitus dorsal il faudra
réduire le tiroir postérieur
spontané
 Merci