La douleur aujourd`hui - Faculté de Médecine de Limoges

Prise en charge de la douleur
Instauration d’un traitement antalgique
Dr Stéphane Moreau
Service Hématologie Clinique et Thérapie Cellulaire CHRU Limoges
Introduction
DEFINITION
« une expérience sensorielle et émotionnelle
désagréable liée à une lésion tissulaire existante ou
potentielle ou décrite en terme d’une telle lésion ».
… grande variabilité qui peut exister entre les personnes dans la
perception et l'expression de la douleur face à une même stimulation
douloureuse.
Définition de l’International Association for the Study of Pain (IASP)
Classification neurophysiologique :
• Les douleurs par excès de nociception:
– La douleur répond à un excès de stimulation des récepteurs
périphériques
– Provoquée par les traumatismes, fractures, infections,
douleurs viscérales, agressions diverses…
– Grande
majorité
des
douleurs
observées
en
pratique
médicale… bonne réponse aux antalgiques usuels opioïdes ou
non opioïdes
Classification neurophysiologique :
– Les douleurs neuropathiques :
• Anciennement douleurs de désafférentation ou douleurs
neurogènes
• Altération partielle ou totale du système nerveux
périphérique ou central générant une hyperactivité des voies
nociceptrices
Ex: douleurs post-zostériennes,
syndrome du membre fantôme…
neuropathie
diabétique,
• Peu sensibles aux antalgiques usuels
• Prise en charge par antidépresseurs, antiépileptiques…
neurostimulation transcutanée
Classification neurophysiologique :
• Les douleurs psychogènes:
– Quand rien de précis n’explique la douleur…
– Absence de lésion anatomique ou décelable
– Liée au fonctionnement psychique altéré ou non.
– Souvent la révélation d’une anxiété, d’un état
dépressif dont parfois elle est le seul signe.
– Réponse en général aux traitements antidépresseurs.
Classification neurophysiologique :
• Les douleurs idiopathiques:
– Rares… existent-elles ?
– Dues à un abaissement du seuil nociceptif
– Ex: fibromyalgie…
– Entité très discutée.
Douleurs par excès
nociception
Douleurs neurogènes
Physiopathologie
Stimulation des
nocicepteurs
Sémiologie
Rythme mécanique
ou inflammatoire
Composante continue à type de
brûlure ou d’étau.
Dysesthésies (fourmillements,
picotements)
Composante paroxistique, fulgurante,
intermittente
Topographie
Régionale sans topographie
neurologique
Compatible avec une lésion
neurologique périphérique ou centrale
Examen clinique
Examen neurologique
normal
Signes d’hypoesthésie, anesthesie
Hyperesthésie et/ou modification de
la perception douloureuse (hyperalgie,
allodynie, hyperpathie)
Douleurs répondant
habituellement aux
antalgiques
Lésion nerveuse périphériques ou
centrale.
Douleurs habituellement
Peu sensibles aux
antalgiques classiques
Douleurs aiguës / chroniques
• Douleurs aiguës
– Sensation vive et cuisante qui s’inscrit dans un tableau
d’évolution rapide
– Démarche diagnostique
• Douleurs chroniques :
– Lancinantes, épuisantes, rebelles aux antalgiques
habituels,
– Depuis au moins 6 mois
– Douleurs inflammatoires/mécaniques/cancéreuses/
neurologiques
– Approche pluridisciplinaire
Modalités de prise en charge
ƒ Information du patient :
– mécanismes de la douleur
– traitements (plurimodalité, durée, effets secondaires)
ƒ Objectifs réalistes :
– soulagement
– amélioration de la qualité de vie
– limitation du handicap
ƒ Traitement symptomatique :
– instauration progressive par titration
ƒ Prise en charge de la comorbidité :
– anxiété
– dépression
Traitements médicamenteux
Traitements médicamenteux
de la douleur par excès de
nociception
Les paliers de l’OMS
Palier 3 Opioïdes forts
Morphine
Hydromorphone
Oxycodone
Fentanyl
Palier 2 Opiacés faibles
Codéïne
Dextropropoxyphène
Tramadol
Néfopam
Buprénorphine/Nalbuphine
Palier 1
Non opiacés:
Paracétamol
Aspirine
AINS
Floctafénine
Coanalgésiques
Par quel palier antalgique débuter?
• Personne ne peut à priori répondre
• Sera fonction:
–
–
–
–
–
De votre évaluation clinique initiale,
Des antécédents et de la pathologie du patient
Du mécanisme de la douleur
Des traitements antalgiques antérieurs et de leur efficacité
Quelques recommandations...
Les 3 paliers de l ’OMS
Les médicaments de palier 1 :
• Paracétamol
• Aspirine
• AINS
•Floctafénine
Les médicaments de palier 2 :
• Dextropropoxyfène
• Codéine
• Tramadol
• Néfopam
• Poudre d’opuim
Les antalgiques de paliers 2
• Opioïdes dits faibles
• Douleurs d’intensité modérée à intense.
• 3 médicaments: Codéïne, dextropropoxyphène, tramadol
• Agonistes mu faibles: bonne affinité pour les récepteurs
morphiniques mais faible pouvoir activateur -> pouvoir antalgique
moindre
La codéine
• Médicament de référence du palier 2
• Bio disponibilité 60%
• Se transforme pour 10% en morphine
• Action antalgique 5 à 6 fois moindre que la morphine
– 60 mg de codéine = 10 mg de morphine
• Inéffcacité chez 10% des patients: manque d’action du
cytochrome P2D6
• Durée d’action 4 à 6 heures
• Demie-vie plasmatique: 3 heures, idem au paracétamol
Le dextropropoxyphène
• Dérivé morphinique de synthèse de la méthadone
• Action antalgique légèrement moindre à la codéine
• Durée d’action: 4 à 6 heures
• Demie-vie plasmatique variable mais longue: 13 heures ->
problème de l’association au paracétamol, attention risque de
surdosage…surtout chez la personne âgée.
• Effets secondaires: constipation, somnolence, nausée, hépatite,
céphalées chroniques et hypoglycémies potentiellement graves.
• Intérêt de l’adjonction de caféine?
RETRAIT DU MARCHE
Le tramadol
•
Efficacité proche de la codéine
•
Double mécanisme d’action
– Morphinomimétique sur les récepteurs mu
– Inhibition de la recapture de la sérotonine
-> potentiellement actif sur les douleurs neuropathiques ?
•
Demi-vie plasmatique: 5 à 7 heures -> problème des associations
avec le paracétamol, attention risque d’accumulation des
métabolites.
•
Effets secondaires idem, risque d’hypoglycémie
•
Attention si ATCD épilepsie
•
Préférer les formes LP
Poudre ou extrait d’opium
• Lamaline*
• Poudre d’opium:
gel 10 mg = 1mg de morphine
suppo 15 mg = 3 mg de morphine
Les médicaments de palier 3 :
• Morphine ( sulfate ou chlorhydrate)
• Oxycodone
• Fentanyl
• Hydromorphone
Douleur de fond
(d’intensité variable)
&
Accès ou Épisodes Douloureux
Transitoires
(Intensité sévère ou intolérable)
1.
D’après Coluzzi PH. Cancer pain management: newer perspectives on opioids and episodic pain.
Am J Hosp Palliat Care. 1998 Jan-Feb; 15(1): 13-22.
Quand prescrire un Opioïde de palier 3 ?
-Après échec d’un traitement par palier 2
-D’emblée si douleur sévère
La prescription d’un antalgique de palier 3 ne
dépend pas du stade de la maladie MAIS de la
sévérité de la symptomatologie douloureuse.
Quels antalgiques de pallier 3 utiliser dans les
douleurs de fond ?
OPIOÏDES à libération prolongée:
•
•
•
•
•
•
•
SKENAN* ( sulfate de morphine, durée d’action 12 h)
MOSCONTIN* ( sulfate de morphine, action 12h)
KAPANOL* ( sulfate de morphine, durée d’action 24 h)
MORPHINE* ( chlorhydrate de morphine, action 4 à 6h)
DUROGESIC* ( patch de fentanyl, durée d’action 72 h)
OXYCONTIN* ( oxycodone, durée d’action 12 h)
SOPHIDONE* ( hydromorphone, durée d’action 12 h)
Principe actif
Équivalence
Rapport
Morphine IV
20 mg
1/3
Morphine SC
30 mg
1/2
Morphine orale
60 mg
1
Durogesic*
25 µg
2/5
Sophidone*
8 mg
1/7,5
Oxycontin*
30 mg
1/2
ROTATION DES OPIOÏDES
Recommandation E.A.P.C. n° 16 :
Une petite proportion de patient développe des effets secondaires
intolérables avec la morphine orale ou n’obtient pas un contrôle
suffisant de la douleur. Chez ces patients, il est recommandé de
passer à un autre opioïde ou à une autre voie d’administration.
De quoi s’agit-il ?
Stratégie thérapeutique visant à remplacer un morphinique par un
autre dans l’objectif d’améliorer le rapport bénéfice/risque, en cas
d’analgésie inefficace malgré l’augmentation des doses, en cas
d’effets secondaires trop importants.
Bases physiologiques de la rotation des opioïdes
On explique cette amélioration par :
la théorie des récepteurs :
• Existe des sous types de récepteurs μ , pour lesquels les différents
morphiniques utilisés n'auraient pas la même affinité.
• Le changement d'opioïde pourrait entraîner la mise au repos de
certains sous-types et l'activation d'autres.
la théorie des métabolites :
• certains métabolites actifs de la morphine (glucuronyl-6-morphine)
pourraient être déplacés des récepteurs μ par des métabolites
inactifs (glucuronyl-3-morphine) et réduire l'activité globale
antalgique.
• De plus, certains effets toxiques pourraient être en rapport avec
certains métabolites ; Les insuffisances hépatiques ou rénales
peuvent aussi modifier le métabolisme de la molécule mère.
Indications principales:
1. Défaut d’analgésie (tolérance):
2. Effets secondaires: troubles cognitifs; myoclonies; convulsions;
nausées vomissements; prurit…
• Analgésie Insuffisante
-
Envisager action antalgique
spécifique
Réévaluer la posologie, la
voie
Vérifier l’observance
Traiter les pics douloureux
Rechercher autre Douleur
(neuropathique)
Evaluer
la
composante
anxio-dépressive, l’adhésion
• Effets indésirables
-
Ttmt symptomatique adapté
Eliminer une cause autre
Rechercher une interaction
médicamenteuse
Eliminer trouble métabolique
Eliminer Infection
Rechercher métas (cérébrales)
Quelles alternatives en France ?
- modification dans les modalités et les voies d’administration
de la morphine
- passage à l’hydromorphone (sophidone*), au fentanyl en patch
(durogésic*), oxycodone
Comment ?
Totaliser la quantité de morphine consommée par 24 heures,
puis utiliser les règles d’équianalgésie, en sachant que
certaines études ont démontrées que la rotation des opioïdes
permettait
nécessaires.
une
diminution
des
doses
morphiniques
Épisodes douloureux transitoires
• N’est pas considéré comme épisode douloureux
transitoire un événement douloureux survenant avant
la fin d’une « couverture » analgésique de la douleur
de fond.
->
Cela signifie que la douleur de fond n’est pas
maîtrisée !!!…
Définitions:
•Breakthrough Pain:
Augmentation transitoire de la douleur sur une
douleur de fond bien contrôlée.
• Incident Pain :
Épisode douloureux transitoire lorsque la douleur est
provoquée par une activité ou par les actes douloureux
iatrogéniques.
Face à des accès douloureux transitoires
• Tout d’abord discuter des mesures simples non
pharmacologiques :
- Changements de position, traitement de la toux, de
la constipation...
• Ensuite quand la douleur est prévisible : prévenir
par une prescription anticipée
Quels antalgiques de pallier 3 utiliser dans les
accès douloureux transitoires ?
OPIOÏDES à libération immédiate:
• ACTI-SKENAN* ( sulfate de morphine, action 4 à 6h)
• SEVREDOL* (sulfate de morphine, action 4 à 6 )
• ORAMORPH*(sulfate de morphine, action 4 à 6 )
• MORPHINE* (chlorhydrate de morphine, action 4 à 6h)
• OXYNORM* (oxycodone, action 4 à 6h)
• ACTIC* ( Bâtonnet de fentanyl, durée d’action 4 à 6 h)
• ABSTRAL* (fentanyl, durée d’action 4 à 6 h)
Calculer une dose de secours de morphiniques
… de 1/10ème à 1/6ème de la dose de base en morphiniques.
Son but :
Permettre un meilleur contrôle de la douleur en complément d’un
traitement de fond morphinique.
Quand ?
Dès que le patient a mal ou avant un soin douloureux.
Intervalle minimum de sécurité d’une heure entre deux prises.
En principe toutes les 4 heures.
La prise de la dose de secours ne doit pas se faire de manière
systématique mais à la demande.
Son intérêt :
Réévaluer le traitement morphinique de base en fonction des
doses de secours.
Actiq*= Citrate de fentanyl transmuqueux
Indication :
Accès douloureux paroxystique chez les patients cancéreux
bénéficiant d’un traitement de fond morphinique stabilisé.
Dosage :
200µg, 400µg, 600µg, 800µg, 1200µg, 1600µg
Délai d’action en 5 à 10 minutes.
Intervalle entre deux prises : 2 heures
Plus de 4 accès douloureux paroxystiques par jour, doivent
faire réévaluer le traitement de fond.
Intérêt de la forme transmuqueuse :
Biodisponibilité 50% : 25% immédiate lors de l’application
jugale. 75% du principe sera dégluti et seulement 1/3 (25%)
aura une action systémique retardée.
« ça ressemble à une sucette, ça le goût d’une sucette… mais ce
n’est pas une sucette !!! »
Ne pas sucer mais appliquer sur les muqueuses jugales pendant
environ 15 minutes, en tournant régulièrement le système.
Titration :
- Toujours débuter par le dispositif à 200µg
- Appliquer le dispositif pendant 15 minutes
- Attendre 15 minutes
Soulagement satisfaisant
même dose sur plusieurs A.D.P.
Si efficacité : fin de la titration.
Soulagement insatisfaisant
Prendre une 2ème unité en 15mn
Lors de l’A.D.P. suivant : utiliser
dosage supérieur.
Continuer titration jusqu’à dose
efficace.
Attention !
Toujours débuter la titration avec le dispositif à 200µg, quelque soit
l’âge, l’intensité de la douleur et le traitement de fond en cours. Il n’y a
pas de corrélation entre la dose de base en morphinique et la dose
nécessaire en Actiq*. Titration au cas par cas.
Quelle voie d’administration ?
Toujours privilégier la voie la moins invasive
possible :
• forme orale
• forme transdermique
• forme injectable: intraveineuse/sous-cutanée
continue/discontinue
AMM des antalgiques de palier 3
• Douleurs aiguës intenses et/ou rebelles aux antalgiques de
palier 1 et 2
• Pour les douleurs non cancéreuses chroniques, évaluer
rapport bénéfice/risque, vis à vis mécanisme de la douleur et
efficacité, vis à vis état de dépendance psychique et
physique.
Æ sulfates de morphine LP ou LI, Durogésic
(skenan*, actiskenan*, sevredol*, moscontin*)
• Oxynorm*, Oxycontin*, Actiq* sont limitées aux douleurs
cancéreuses, en première intention.
• Sophidone LP*: douleurs cancéreuses en deuxième intention.
Titration de morphine chez l’adulte naïf de
morphiniques en cas de douleur aiguë
Titration orale
Dose initiale de morphine à LI:
Patient de 60 kg, naïf de morphine:
10 mg actiskénan
Patient fragile: Personne âgée, insuffisance viscérale, état
dénutrition sévère…
½ dose soit 5 mg actiskénan
Dose initiale de morphine à LI:
Adaptation: Évaluation à 1h:
Efficace:
dose initiale toutes les 4 heures
Inefficace:
redonner dose initiale toutes les heures sans
dépasser 4 prises en 4 heures, jusqu’à efficacité.
La somme de la dose initiale et interdose sur 4 heures ayant
entraîné le soulagement sera répété toutes les 4 heures.
Dose initiale de morphine à LI:
Relais:
dose totale de morphine sur 24h sera convertie en dose de
morphine en LP
Interdose de morphine en LI: 1/6ème à 1/10ème de la forme LP
Gérer les effets secondaires prévisibles
Toujours réévaluer…si EVA>30 et plus de 3 à 4 interdoses/jour
-> augmenter la dose de fond jusqu’à 50% de la dose
quotidienne totale…adapter les interdoses.
Actiskénan 10 mg
Évaluation
initiale
H
H 00
H
H4
4
H
H8
8
H
H 12
12
H
H 16
16
H 20
JJ 11
H 24
J2
EVA 8
EVA 1
EVA 1
EVA 5 EVA 2
EVA 1
Dose initiale efficace: à renouveler toutes les 4 heures
Attention maintenir interdose si nécessaire
Dose actiskénan sur 24 heures : 7 x 10 mg = 70 mg
H 24
H 36
J2
H 48
J3
Dose de fond: 70 mg/24H : 2 = 35 mg matin et soir
soit Skénan 30 mg en pratique x 2
Interdose : 1/6 à 1/10 dose de fond
soit Actiskénan 60:6=10 mg
Dernière prise orale LP
12 heures
Début injection
PSE ou /4h
Relais morphine orale -> morphine injectable
Titration de morphine chez l’adulte naïf de
morphiniques en cas de douleur aiguë
Titration intra-veineuse
Doses de charge et titrations supplémentaires:
Dose initiale de charge: 0,1 mg/kg, en général 5 mg IV, jusqu’à
10mg
Dilution morphine 1 mg/ml, IV lent
Réévaluation après délai de 5 à 7 min:
titration supplémentaire de 2 à 3 mg/5 minutes jusqu’à obtention
de l’antalgie
Entretien après obtention de l’antalgie:
par voie IV itératives, à la SE, ou par PCA
Par voie IV itérative:
• dose de réinjection = dose initiale + titrations supplémentaires
• réinjection toutes les 4 heures
• Bolus 1/10ème de la dose de base
• Chez personne âgée, IR et hépatique, dose de
réinjection réduite de 50%, espacées de 6 heures.
Modalités d’utilisation de la morphine
injectable à la seringue électrique
La seringue électrique ne sera branchée en entretien qu’une
fois le seuil antalgique atteint.
Calcul de la posologie de fond: tableau des équianalgésies
-en S/C: diviser dose par 2
-en IV: diviser dose par 3
Si forte dose ou si effets secondaires majeurs : diminuer
l’équianalgésie de 20%.
Si patient douloureux: conserver l’équianalgésie
Bolus: 1/10ème de la dose
Normalement, bolus en cas d’ADP, jusqu’à 6/jours, intervalle
de 4 heures entre bolus
Sauf, si persistance de la douleur : nouveau bolus à 1 heure
en S/C et 15 min en IV
En cas de douleur provoquée : bolus 1 heure avant en S/C, 15
min avant si IV
Stop seringue
électrique
Morphine SE
IV ou S/C
2 heures
Prise
morphine LP
Relais morphine injectable -> morphine orale
Modalités d’utilisation du fentanyl en patch:
durogésic*
• Délai d’action : 12 à 18 heures
• Durée d’action : 72 heures
• AMM: traitement des douleurs chroniques stables d’origine
cancéreuse, intenses ou rebelles aux antalgiques usuels.
• Patch changé toutes les 72 heures; moins de 5% ont une
couverture inférieure -> changement toutes les 48 heures.
• En cas d’ADP = prescription forme à LI -> réévaluer doses.
• Conseils de pose:
– Peau glabre et plane, saine.
– Changement régulier d’emplacement
– Appuyer fermement pour bien coller le dispositif
– Date et heure de pose
– Si décollement, le recouvrir d’un pansement transparent
– Attention si fièvre -> modification de l’absorption
– Noter horaires et nombre interdoses
– Ne pas multiplier les poses à des horaires différents
Dernière prise orale
Avant dernière prise
orale
12 heures
Pose patch
Relais morphine orale -> Durogésic*
Morphine PSE
PSE
Même débit
6 heures
PSE
débit/2
Stop PSE
6 heures
Pose patch
Relais
injectable
-> ->
Durogésic*
Relaismorphine
morphine
injectable
durogésic
Relais
Morphine injectable
Morphine orale
Durogésic*
12 heures
STOP patch
Si douleurs
Morphine LI ou
Bolus IV, S/C
Relais
morphine
-> Durogésic*
Relais
durogésic
-> injectable
morphine injectable
ou orale
Sept questions essentielles à se poser avant de
conclure à l’échec d’un traitement antalgique
• Bonne indication d’un bon antalgique du bon niveau OMS ?
• Bonne posologie ?
• Intervalle adéquats entre 2 prises ?
• Bons compléments adjuvants médicamenteux ou autres ?
• Traitements adéquats d’une douleur neurologique ou psychogène ?
• Bonne observance des traitements ?
• Bonne prise en charge relationnelle du patient ?
PROTOCOLE
SURDOSAGE EN MORPHINIQUE
Conduite pratique :
1)
Vérifier le bon fonctionnement de la pompe ou de la seringue
électrique et la dose (le nombre de comprimés pris)
2)
Ventiler au masque avec insufflateur manuel d’oxygène; Scope,
constantes, voie veineuse… => Dans tous les cas, prévenir
immédiatement le médecin. ++++
3)
Traitement à débuter avant l’arrivée du médecin :
1 ampoule de Narcan à 0,4 mg diluée dans une seringue de 10
ml.
4)
En cas de dépression respiratoire patient somnolent, (avec une
fréquence entre 4 à 8/mn ), il faut :
=> Stimuler le patient pour le faire respirer
=> Injection 1 ml de Narcan IV toutes les 2 minutes jusqu’à
obtention d’une fréquence respiratoire de 8 à 10/mn.
5) En cas d’arrêt respiratoire, ou fréquence respiratoire <
4/minutes, patient inconscient :
⇒ Injecter 5 ml de Narcan en IV à renouveler au bout d’une
minute en l’absence de reprise respiratoire.
⇒ Si réponse insuffisante, réinjecter une autre ampoule de
Narcan diluée dans 10 ml poursuivre les injections au même
rythme
Effets secondaires des
morphiniques
• Constipation:
constante
prévention systématique
risque syndrome occlusif
Motif fréquent d’arrêt des morphiniques
• Nausées, vomissement:
dans 1/3 des cas
prévention systématique
s’estompe en une dizaine de jours
• Somnolence :
fréquente en début de traitement
s’estompe en 2/3 jours
« sommeil récupérateur »
Attention !! Si somnolence brutale en cours de
traitement, se méfier du surdosage
• Confusion, hallucination
• Myoclonies
• Globe vésical :
Y penser devant une agitation ou des troubles du
comportement, principalement chez la personne
âgée.
• Prurit
• Sueurs
• Sevrage
• Myosis :
signe d’imprégnation morphinique
• Dépression respiratoire
Gestion de symptômes…
et situations de crise à domicile
« Je vomis »
« Je dors sans cesse »
« Je suis trop constipé » …
« Je vomis »
• Privilégier une approche étiologique !
• Ne pas négliger le traitement adapté
SI il est possible ET raisonnable…
Recommandations de l’ANAES : Modalités de prise en charge de l’adulte nécessitant des soins palliatifs.
Décembre 2002
Nausées
• Physiopathologie
Le centre bulbaire du vomissement (plancher du IVème ventricule)
est stimulé par :
– le cortex (anxiété, dépression…)
– les messages vestibulaires
– HIC
– Afférences périphériques : sympathique et parasympathique
• Etiologies
–
–
–
–
–
Pathologies ORL
Pathologies digestives
Pathologies médiastinales
Radiothérapie abdominale
Médicaments
Traitements symptomatiques
•
ANTI DOPAMINERGIQUES
– Métoclopramide, métopimazine, dompéridone, alizapride
•
NEUROLEPTIQUES
– Butyrophénones : halopéridol
– Phénothiazines : chlorpromazine
•
ANTI HISTAMINIQUES H1
– Prométhazine
•
ANTICHOLINERGIQUES
– Scopolamine
•
ANTI SEROTONINERGIQUES (si nausées dues à la chimiothérapie)
– Sétrons
•
CORTICOIDES
•
PSYCHOTROPES
– Benzodiazépines
•
OCTREOTIDE: sandostatine*
« Je suis trop constipé »
Facteurs en cause
• Décubitus et immobilisme
• Alimentation perturbée (++ apport hydrique insuffisant au cours
des repas)
• Effets iatrogènes multiples : sédatifs, psychotropes, opioïdes
forts, antidépresseurs…
• Pathologie elle-même : digestive, respiratoire, neurologique
Clinique
• Y penser tous les jours !
• Interrogatoire systématique ++
• Perception abdominale de scyballes
• TR : expliquer, technique irréprochable
• Fausses diarrhées : éviter les traitements intempestifs de
fausses diarrhées de constipé ou sur fécalome
TRAVAIL D’ÉQUIPE
Traitements
1. Au moment de l’introduction du traitement opioïde:
Education :
• hydratation suffisante, alimentation adaptée riche en
fibre.
• activité physique, verticalisation
• environnement favorisant
• traitement laxatif osmotique ou stimulant systématique.
2. Au troisième jour sans selle
Eliminer une occlusion intestinale
• Renforcer les règles hygiénodiététiques
• Augmenter la posologie des laxatifs
• Traitement rectal
• Au 4ème jour sans selle
Eliminer un fécalome
au toucher rectal
• Bithérapie laxative (stimulant + osmotique) +/- lavement
rectal
• Antagoniste morphinique périphérique : méthylnatrexone
SC… Relistor*
• Préparation pour investigation colique
• Péristaltogène intestinal
• Grand lavement
•
Laxatifs osmotiques … macrogol :forlax*, movicol; lactulose:
•
Lubrifiants… huile de paraffine*, lubenthyl*, lansoyl*….
•
Laxatifs
•
•
•
importal…
sénékot*…
stimulants
directs…
peristaltine*,
jamylène*,
Péristaltinogènes intestinaux… mestinon*, prostigmine*…
Contre-indication du fait d’un effet cholinergique : asthme, parkinson…
Préparations
pour
fortrans*,X-Prep*…
investigations
coliques…
Colopeg*,
Produits par voie rectale… suppositoires et microlavements
irritant (l’utilisation prolongée à proscrire (favorise l’insensibilisation
rectale et la survenue ultérieure de fécalome)
•
Antagoniste morphinique périphérique : méthylnatrexone
SC… Relistor*
Constipation
• Y penser ++++++++++
• Adopter une procédure de bon sens :
– Si le malade mange : laxatifs oraux dans TOUS les cas
– Si le malade ne mange plus : le transit n’est plus aussi
essentiel mais se méfier des fécalomes
Recommandations de l’ANAES : Modalités de prise en charge de l’adulte nécessitant des soins palliatifs. Décembre 2002
« Je dors trop »
Les 5 premières questions
1.
Depuis quand prenez-vous un opioïde fort ?
2.
Depuis quand dormez-vous plus que d’habitude ?
3.
Avez-vous augmenté la dose récemment ?
4.
Dormez-vous aussi la nuit ?
5.
Autres signes nouveaux ?
Causes
• Soit un rattrapage initial de sommeil, et enfin l’absence de
douleur…
• Soit un surdosage d’emblée : rare si la progression des doses
est normale
• Soit un surdosage secondaire
– 2 premiers signes : somnolence, bradypnée
• Soit une autre cause : chercher !
QUELQUES FAUSSES IDEES
REÇUES SUR LES OPIOÏDES
«Alors, il est perdu, docteur ?»
Les opioïdes forts symbolisent encore souvent pour bien
des médecins, et pour le grand public, la fin de vie
prochaine, surtout lors des récidives cancéreuses.
Le médecin est confronté une fois encore à l’exigence
d’une relation d’aide authentique, et à de saines
explications lorsque le pronostic vital n’est pas engagé
( pathologies aiguës, curables, ou
rhumatologiques …).
« Il va devenir toxicomane
(ou drogué, ou intoxiqué) »
Si les opioïdes forts sont bien adaptés, surveillés, le
risque d’addiction est infime en pathologie cancéreuse,
très faible dans les autres pathologies, et de toute
façon rapidement dépisté par la surveillance.
« C’est une drogue, c’est même marqué sur le
papier de la boîte ! »
Non, ces produits ne sont pas dangereux, mais vont
être très efficaces sur la douleur de nociception qui
a été identifiée. Ce qui est marqué sur le papier est
destiné à éviter les mauvais usages de ce
médicament.
« Il va perdre la tête »
Hormis les quelques cas de confusions,
d’hallucinations, surtout chez le sujet âgé, les
opioïdes forts sont très bien supportés par l’immense
majorité des patients.
« Cela veut dire qu’on baisse les bras »
Sûrement pas!
L’amélioration de la douleur est un facteur positif par
le malade, quel que soit son état et quelle que soit sa
pathologie !
Dans bien des cas, une douleur calmée permet au
malade de vivre mieux, parfois même plus longtemps
en raison de sa meilleure adaptation au traitement et
à sa communication.
« On ne va plus pouvoir arrêter le traitement »
Si, facilement, lorsque l’on sait que la douleur est
transitoire en raison de la pathologie, ou si un autre
traitement la réduit.
Mais lors de la récidive des cancers, le traitement
antalgique sera longtemps poursuivi en raison même de
l’évolutivité.
« On va être obligé d’augmenter les doses »
Un malade bien calmé ne réclame pas spécialement ses
antalgiques, à condition que ceux-ci soient donnés
régulièrement, de manière anticipée et à heures
adaptées à la galénique. L’accoutumance existe mais
n’est pas gênante cliniquement, et reflète bien plus
souvent l’aggravation des lésions.
« Il va dormir tout le temps, lui qui est déjà si
fatigué »
Si le patient est fatigué, c’est plus sa maladie que le
traitement qui en est responsable. D’autant plus que
l’effet sédatif clinique des opioïdes forts n’est
notable que les premiers jours, par rattrapage du
retard de sommeil et par effet de « détente
psychologique » après des douleurs souvent
longtemps ressenties.
« Cela va sûrement me calmer ! »
Le traitement par opioïdes forts n’est pas indiqué
dans tous les types de douleurs.
Certaines douleurs nécessitent d’autres médicaments,
ou l’association avec d’autres méthodes de traitement
qui, à chaque patient, doivent être personnalisée.
Pour la pratique quotidienne
• Les explications : plus efficaces et mieux si elles
sont dispensées en présence du malade,
sereinement, dans une relation thérapeutique
authentique.
• Elles sont une occasion supplémentaire de
cheminer ensemble dans la compréhension des
causes de la douleur (indispensable au malade luimême).
• Le médecin prescripteur ne peut sécuriser malade
et famille que s’il est lui-même « au clair » avec la
signification et les effets des produits !
Les 16 recommandations de Limoges (1999)
utilisation des opioïdes hors pathologies cancéreuses
1 - Il n'existe pas de recommandations sur l'utilisation de la
morphine en rhumatologie.
2 - Le but n'est pas d'inciter à une utilisation imprudente de la
morphine mais d'aider le clinicien à son bon usage quand il a
décidé d'y recourir.
3 - La morphine n'est qu'une des possibilités, mais est une
possibilité du traitement de la douleur non cancéreuse en
rhumatologie.
Sélection des patients et évaluation initiale
4 - Pourront être traités par la morphine : les patients
douloureux chroniques, non ou insuffisamment soulagés par
les thérapeutiques usuelles de la pathologie antérieurement
définie (dégénérative, inflammatoire...)
5 - L'évaluation initiale comprendra :
• la synthèse de l'histoire de la maladie et des thérapeutiques
entreprises,
• un avis psychiatrique spécialisé dans le cas de pathologies mal
définies, de sujet très jeune, d'abus médicamenteux, de suspicion
de troubles psychiatriques,
• une évaluation de la douleur et de son retentissement (échelles et
indices appropriés).
6 - Ne seront pas traités par la morphine : les patients dont les
symptômes
ne
sont
pas
médicalement
expliqués
(douleurs
idiopathiques) ou atteints de troubles caractériels sévères ou
psychosociaux prédominants.
Mise en route pratique du traitement
7 - Une information sera donnée au patient et à ses autres
médecins sur les buts, les modalités et les effets
indésirables du traitement.
8 - Les buts du traitement seront définis conjointement par le
patient et son médecin, qui prendra la responsabilité de la
prescription de morphine.
9 - Une surveillance rapprochée, au minimum à J14 et J28, sera
instituée pour apprécier les effets indésirables et
l'efficacité de la morphine jusqu'à obtention d'une posologie
optimale.
10 - La dose initiale préconisée se situera entre 10 et 30 mg de
sulfate de morphine à libération prolongée, administrée par voie
orale, en tenant compte du terrain. Les posologies faibles seront
instituées chez les sujets âgés, insuffisants rénaux ou hépatiques.
11 - Un ajustement posologique se fera par paliers (lors de chaque
consultation prévue) en augmentant de 50% la dose journalière.
12 - Un complément antalgique sera prescrit dans le cas de douleurs
fluctuantes (paracétamol...)
13
-
Une
prévention
de
la
constipation
sera
réalisée
systématiquement à l'instauration du traitement (mesures hygiénodiététiques et laxatifs).
Évaluation et suivi du traitement
14 - À chaque visite, on recherchera des signes orientant vers
un mésusage, un abus ou une dépendance physique.
15 - Toute augmentation trop rapide des doses doit faire
reconsidérer l'indication du traitement.
16 - En cas de décision d'arrêt, on diminuera progressivement
et on recherchera les signes de sevrage.
La morphine et les autres opioïdes dans le traitement
de la douleur liée au cancer
Recommandation de l’EAPC
British Journal of Cancer, 2001;84: 587-593
• 1. La morphine est l’opioïde à utiliser en première intention
pour traiter la douleur modérée ou sévère du cancer.
• 2. La voie orale est la voie de référence pour administrer la
morphine. Dans l’idéal, deux formes galéniques sont requises:
une forme à libération immédiate (normale), une forme à
libération prolongée (modifiée) pour les douleurs de fond.
• 3. Il est plus simple d’effectuer une titration en
administrant de la morphine à libération immédiate toues les
4 heures et en donnant la même dose pour les ADP. Cette
dose de secours peut être administrée aussi souvent que le
patient en a besoin (jusqu’à 1 fois/heure). Il convient de
réévaluer la dose de fond tous les jours.
• 4. Si la douleur revient constamment avant que la dose suivante
n’ait été donnée, la dose de base doit être augmentée. En général,
les doses de morphine à libération immédiate ne doivent être
prescrites plus que toutes les 4 heures. Les formes à libération
prolongées ne doivent pas être administrées plus que toutes les 12
à 24 heures.
Le patient doit toujours pouvoir accéder à une dose de secours en
cas d’ADP.
…
• 6. Les patients qui reçoivent de la morphine à libération immédiate
toutes les 4 heures peuvent prendre une double dose au coucher.
…
• 8. Lorsque les patients ne peuvent pas prendre la morphine
par voie orale, la voie sous cutanée est choisie en premier. Il
n’y a aucune indication à donner de la morphine par voie
intramusculaire
• 9. Le rapport d’équianalgésie entre la morphine par voie orale
et par voie S/C est situé entre 1/2 et 1/3.
• 10. La voie S/C est la méthode de choix pour l’administration
par voie parentérale continue.
• 11. La voie IV peut être préférée chez les patients porteur d’un
dispositif IV, qui ont un œdème généralisé, porteur d’érythème,
de nodules ou abcès lors d’une perfusion S/C, porteur d’une
circulation périphérique de mauvaise qualité…
• 12. Le rapport d’équianalgésie entre la morphine par voie orale et
par voie IV est situé entre 1/2 et 1/3.
• 13. Pas d’indication administration buccale, sus-linguale ou par
nébulisation, aucune preuve d’avantage clinique
• 14. Le citrate de fentanyl par voie transmuqueuse est un
traitement efficace des ADP, chez le patient sous morphine
orale ou autre opioïde équilibré.
• 15. Pour réussir un traitement de la douleur avec des opioïdes. Il
faut non seulement que l’analgésie soit acceptable mais encore qu’il
n’y ait pas trop d’effets secondaire… parfois pour obtenir un
soulagement adéquat sans effet secondaire trop important,
nécessité
d’utiliser
un
autre
opioïde
ou
avoir
recours
à
l’administration par voie médullaire et/ou utiliser des techniques de
contrôle de la douleur non médicamenteux.
• 16. En cas d’effets secondaires intolérables avec la morphine orale,
il est recommandé de passer à une autre voie d’administration ou
un autre opioïde.
….
• 19. Le fentanyl transdermique est une alternative intéressante et
efficace à la morphine orale, mais doit être réservé aux patients
dont la douleur est stable. Utile chez les patients qui ne sont pas
à même de prendre de la morphine par voie orale.
• 20.
L’administration
des
opioïdes
par
voie
médullaire
en
association avec des anesthésiques locaux ou de la clonidine doit
être envisagée dans des cas particuliers: si douleurs difficiles à
équilibrer ou si effets secondaires intolérables malgré rotation
des opioïdes.
Bibliographie
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Standards, option et recommandation 2002 sur les traitements
antalgiques médicamenteux des douleurs cancéreuses par excès
de nociception chez l’adulte.
Utilisation des nouveaux opioïdes en soins palliatifs. Med pal
2002;1: 69-87.
Soins palliatifs: les principales thérapeutiques en soins palliatifs
chez l’adulte et la personne âgées. G.Laval, B.Sang, M.L. Villard.
Le médecin, le malade et la douleur. P.Quéneau, G.Ostermann.
Douleurs, soins palliatifs, deuils; module 6. abrégé Masson, 2ème
édition.
Nouvelles modalités de prise en charge des accès douloureux
dans le cancer. Douleurs: vol 6, n° 2, avril 2005.
La morphine et les autres opioïdes dans le traitement de la
douleur du au cancer: recommandations de l’EAPC. Britiish
Journal of Cancer, 2001;84:587-593.