Traitement de la douleur

Traitement de la douleur
La douleur n’est pas une fatalité, elle se prévient et elle se traite.
Céline Moch
Interne en pharmacie
Cours infirmier
17 octobre 2012
Quelques données épidémio
La France :
Mauvaise élève pendant longtemps …
Une certaine résistance …
Des progrès cependant
Prise en charge Douleur devenue thème prioritaire de
santé publique
plan d’amélioration de la prise en charge de la douleur 20062010,
programme national de lutte contre la douleur 2002-2005,
plan d’action triennal de lutte contre la douleur dans les
établissements de santé publics et privés 1998-2000
LE RENFORCEMENT DU ROLE DE
L'INFIRMIER
§ Le décret du 11 février 2002 relatif aux actes
professionnels et à l’exercice de la profession d’infirmier
intègre la prévention, l'évaluation et le soulagement de la
douleur dans la définition des soins infirmiers (article 2). Il
indique que l'évaluation de la douleur constitue désormais
un acte de soin relevant de l'initiative et des compétences
de l'infirmier (article 5). Enfin, ce décret précise que
l'infirmier est habilité à mettre en œuvre et adapter un
traitement antalgique dans des conditions définies par
protocoles (article 8).
PLAN
I. Physiopathologie de la douleur
II. Évaluation de la douleur
III. Antalgiques de palier I
IV. Antalgiques de palier II
V. Antalgiques de palier III
VI. Autres antalgiques
VII. Prise en charge non médicamenteuse
VIII. Populations particulières
I. Physiopathologie de la douleur
Quelle est, pour vous, la définition de la douleur ?
Définition de la douleur
D’après l’International Association for the study of pain : « La
douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable
liée à des lésions tissulaires réelles ou potentielles ou décrites en
termes de telles lésions. »
Douleur aiguë / Douleur chronique
Douleur aiguë = « signal d’alarme », aide au diagnostic, parfois
prévisible (post-opératoire)
Douleur chronique = évolue et dure depuis au moins 3 mois
I. Physiopathologie de la douleur
Génèse de la douleur (Nociception)
à Stimuli
à Voies ascendantes médullaires
à Voies supra-médullaires
à Transmission au cerveau
I. Physiopathologie de la douleur
Classement des différents types de douleurs
Les douleurs peuvent être :
- Nociceptive : les + fréquentes
* de type mécanique
Ex : coupure, piqûre, post-opératoire
* de type inflammatoire
Ex : cancer, crise de goutte, rhumatisme
- Neurogène = neuropathique : consécutive à une lésion du
système nerveux
Ex : zona, amputation, algie de la face
- Psychogène : manifestation somatique d’un trouble émotionnel
(anxiété, dépression) au niveau d’un membre ou d’un organe
Ex : céphalées, maux d’estomac…
I. Physiopathologie de la douleur
I. Physiopathologie de la douleur
Douleur aiguë
=
symptôme
• Utile et protectrice
• Installation récente
• Unifactorielle
Douleur chronique
=
syndrome
• Inutile et destructrice
• > 3 à 6 mois
• Plurifactorielle
• Anxiogène
• Traitement
– médical
– curatif
• Dépression
• Traitement
– multidimensionnel
(social, spirituel,
physique, psychologique)
– réadaptatif
I. Physiopathologie de la douleur
Échelle thérapeutique antalgique de l’OMS
Palier I : Douleurs faibles à modérées
Stratégie : Antalgiques périphériques non opioïdes
Palier II : Douleurs modérées à intenses
Stratégie : Antalgiques centraux opioïdes faibles +/- associés
aux antalgiques de palier I
Palier III : Douleurs intenses à très intenses
Stratégie : Antalgiques centraux opioïdes forts +/- AINS
Des antidépresseurs, des antiépileptiques ainsi que des corticoïdes
peuvent être associés !!
I. Physiopathologie de la douleur
Définition des antalgiques
Antalgique ou analgésique
=
Substances capables de diminuer ou abolir la perception douloureuse
N’agit pas sur la cause, n’entraîne pas de perte de conscience,
n’abolit pas les autres sensibilités (thermique…)
I. Physiopathologie de la douleur
1) Combien de paliers comporte l’échelle de la douleur de l’OMS ?
3 paliers : du palier I au palier III
2) Citer un exemple de douleur aiguë et de douleur chronique
Douleur aiguë : post-opératoire, chute…
Douleur chronique : cancéreuse, dépression…
PLAN
I. Physiopathologie de la douleur
II. Évaluation de la douleur
III. Antalgiques de palier I
IV. Antalgiques de palier II
V. Antalgiques de palier III
VI. Autres antalgiques
VII. Prise en charge non médicamenteuse
VIII. Populations particulières
II. Évaluation de la douleur
Auto évaluation si patient communiquant
Hétéro évaluation si patient non communiquant
Auto évaluation
- Échelle verbale simple (EVS) : auto-appréciation (faible, modérée…)
- Échelle numérique (EN) : note de 0 à 10
- Échelle visuelle analogique (EVA) : règle avec curseur
Hétéro évaluation : Patient non expert de sa douleur
Besoin de 2 observateurs.
Plusieurs échelles : Doloplus, Algoplus…….
Score obtenu en fonction des expressions du visage, des « plaintes »,
du comportement, du tonus musculaire des membres…
II. Évaluation de la douleur
Douleur aiguë :
- Évaluation ponctuelle
- Échelles classiques
Douleur chronique :
Évaluation prenant en compte tous les paramètres
- Douleur
- Fonctionnel, invalidation
- Psychique
- Contextes et environnement
à Nécessité d’un outil plus complet
L’évaluation d’un malade douloureux chronique est nécessairement
MULTIDIMENSIONNELLE et prend du temps !
PLAN
I. Physiopathologie de la douleur
II. Évaluation de la douleur
III. Antalgiques de palier I
IV. Antalgiques de palier II
V. Antalgiques de palier III
VI. Autres antalgiques
VII. Prise en charge non médicamenteuse
VIII. Populations particulières
III. Antalgiques de palier I
1- Molécules et spécialités
Paracétamol : Doliprane®, Dafalgan®, Efferalgan®, Perfalgan® …
Acide acétylsalicylique : Aspégic®, Aspirine® …
AINS (cf cours sur les anti-inflammatoires)
Floctafénine : Idarac®
Néfopam : Acupan® à Palier I mais puissance antalgique d’un palier II
III. Antalgiques de palier I
2- Modalités d’administration
Per os
Paracétamol : Maximum 4 g/jour et max 3g/jour chez PA
Acide acétylsalicylique : Maximum 3 g/jour
AINS (traitement de courte durée)
Floctafénine
Intraréctale
Paracétamol
Certains AINS
Injectable
Néfopam : IM profonde ou IV lente (maximum 120 mg/jour)
Paracétamol, acide acétylsalicylique et certains AINS
!! Respecter un délai de 4h minimum entre 2 prises !!
Néfopam par voie orale sur un sucre = pratique hors AMM
III. Antalgiques de palier I
3- Indications et mécanisme d’action
Douleur de faible intensité
EVA de 1 à 3
Action périphérique – Action à la naissance de l’influx nociceptif
Inhibition de la synthèse des prostaglandines (=médiateur facilitant la
transmission des stimuli douloureux au niveau des terminaisons nerveuses)
III. Antalgiques de palier I
4- Surveillance
Pas de surveillance particulière
III. Antalgiques de palier I
5- Effets indésirables, complications
Paracétamol : Rares cas d’hypersensibilité, insuffisance hépatique
Acide acétylsalicylique : Symptômes hémorragiques (épistaxis,
gingivorragies…), douleurs abdominales.
Néfopam : Injection IM douloureuse, sueurs, nausées, effets
atropiniques (sécheresse buccale, palpitations, rétention urinaire).
AINS : Ulcère gastrique, gastrite, duodénite … voire perforation
digestive (même par voie injectable !!)
Insuffisance rénale
Foetopathie (premier trimestre)
àCI si grossesse et allaitement
III. Antalgiques de palier I
6- Surdosage
Paracétamol :
Pour des doses supérieures à 10g en intoxication aiguë, mais surdosage
possible avec des doses moindres au long cours
Peut aller jusqu’à l’hépatite avec nécrose
Antidote : N-acétyl-cystéine en per os ou IV le plus rapidement
possible (avant la 10ème heure qui suit l’ingestion)
III. Antalgiques de palier I
Le bon usage du médicament au bon moment
Palier I
Spécialités
Voie
d’adm
Dafalgan,
Efferalgan
Per os
Perfalgan
IV
Prise
méd
15min
30min
45min
1h
1h15
1h30
1h45
2h
2h15
III. Antalgiques de palier I
1) Quelle est la voie d’administration recommandée pour le nefopam
(Acupan®) ?
Injectable (IM profonde ou perfusion IV)
2) Quelle est la dose maximale quotidienne recommandée de
paracétamol ?
4g/jour et 3g/jour chez la personne âgée
!! Attention aux associations !!
3) Quelle type de toxicité est observée en cas de surdosage au
paracétamol ?
Toxicité hépatique
PLAN
I. Physiopathologie de la douleur
II. Évaluation de la douleur
III. Antalgiques de palier I
IV. Antalgiques de palier II
V. Antalgiques de palier III
VI. Autres antalgiques
VII. Prise en charge non médicamenteuse
VIII. Populations particulières
IV. Antalgiques de palier II
1- Molécules et spécialités
Tramadol : Contramal®, Topalgic®, Zamudol®, Monocrixo®…
+ paracétamol : Ixprim®, Zaldiar®
Codéine : Codenfan®
+ paracétamol : Codoliprane®, Efferalgan codéine®, Dafalgan codéine®
IV. Antalgiques de palier II
2- Modalités d’administration
Per os
Tramadol sous forme LI ou LP ± Paracétamol
Codéine ± Paracétamol
Injectable
Tramadol : perfusion ou PSE
Tramadol : Maximum 400 mg/jour
Paracétamol : Maximum 4g/jour
à Attention aux médicaments associés contenant du paracétamol
IV. Antalgiques de palier II
3- Indications
Douleur modérée à intense
Effet sur douleurs nociceptives et neuropathiques
EVA de 4 à 6
IV. Antalgiques de palier II
4- Surveillance
L’administration IV de tramadol nécessite une surveillance médicale
étroite et un matériel de réanimation adapté en raison du risque de
défaillance respiratoire, de convulsions…
Traitement à adapter chez IR, IH et personne âgée.
IV. Antalgiques de palier II
5- Effets indésirables, complications
Tramadol : Ceux des opiacés : nausées, vomissements, somnolence,
céphalées, vertiges, hypersudation, sécheresse buccale
Constipation en cas de prise prolongée • Réactions allergiques
Troubles neuropsychiques (confusion, hallucinations, délires ou
convulsion si des doses élevées de tramadol sont administrées
conjointement avec des médicaments baissant le seuil épileptogène
Risque de dépendance (si utilisation prolongée sur plusieurs mois)
Codéine: Constipation, nausées, vomissement, bronchospasme.
Risque de dépendance (si utilisation prolongée)
IV. Antalgiques de palier II
6- Surdosage
Signes de surdosage :
- Bradypnée, myosis, sommeil profond, vomissement
- Collapsus cardio-vasculaire, dépression respiratoire
- Coma et convulsions
Antidotes :
- Naloxone (NARCAN®) si dépression respiratoire
⇒ sur prescription médicale
- Diazepam (VALIUM®) en cas de convulsion
⇒ sur prescription médicale
IV. Antalgiques de palier II
Le bon usage du médicament au bon moment
Palier II
Spécialités
Voie
d’adm
Efferalgan
codéiné
Per os
Contramal
Per os
Contramal
IV
Prise
méd
15min
30min
45min
Durée d’action du Tramadol :
Forme LI : 6h et Forme LP : 12h
1h
1h15
1h30
1h45
2h
2h15
IV. Antalgiques de palier II
1) En cas de surdosage, quel antidote peut être administré ?
Naloxone (Narcan®)
2) Citer les molécules utilisées comme antalgique de palier 2
Tramadol
Codéine
Le dextropropoxyphène a été retiré du marché
PLAN
I. Physiopathologie de la douleur
II. Évaluation de la douleur
III. Antalgiques de palier I
IV. Antalgiques de palier II
V. Antalgiques de palier III
VI. Autres antalgiques
VII. Prise en charge non médicamenteuse
VIII. Populations particulières
V. Antalgiques de palier III
1- Molécules et spécialités
Agonistes
Sulfate de Morphine : Skénan®, Actiskénan®, Sevredol®, Moscontin®
Chlorhydrate de Morphine
Fentanyl : Durogésic® (patch), Matrifen® (patch), Actiq®(transmuqueux),
Effentora® (gingival), Abstral® (sublingual), Instanyl ® Pecfent ® (nasal),
Oxycodone : Oxynorm®, Oxycontin®, Oxynormoro®
Hydromorphone : Sophidone®
Agonistes partiels ou agonistes-antagonistes
Buprénorphine : Temgesic®, Suboxone® (buprénorphine + naloxone)
Nalbuphine : Nubain®
Antagoniste
Naloxone : Narcan®
V. Antalgiques de palier III
2- Modalités d’administration
Morphine : IV, SC (inj / perf), péri-médullaire (rachidien ou IT), per os,
intracérébral ventriculaire,
Fentanyl : transdermique, transmuqueux (gencive, nasal, joue), sublingual
Oxycodone : per os, injectable
Buprénorphine : sublingual et injectable
Nalbuphine : injectable
Ne pas associer agoniste et agoniste-antagoniste
Ne pas associer palier 2 et palier 3, dans la mesure du possible
pour une épargne morphinique
V. Antalgiques de palier III
2- Modalités d’administration
Il n’existe pas de dose standard de morphinique pour un patient
- variabilité intra et inter-individuelle +++
- titration nécessaire
Notion d’interdose : Doses de morphiniques destinées à neutraliser les
pics algiques (imprévisibles ou prévisibles) entre 2 administrations
prévues.
Uniquement des antalgiques à libération immédiate.
V. Antalgiques de palier III
3- Indications
Douleur intense à très intense
EVA de 7 à 10
Stimulation de récepteurs opioïdes endogènes (= récepteurs μ, δ et κ)
V. Antalgiques de palier III
4- Surveillance
L’administration d’opioïdes forts nécessite une surveillance médicale
étroite et un matériel de réanimation adapté en raison du risque de
défaillance respiratoire…
Intensité d’action
Effets secondaires
Efficacité thérapeutique
Douleur
doses
Evolution de l’analgésie morphinique
en fonction des doses administrées
V. Antalgiques de palier III
5- Effets indésirables, complications
Constipation : Administration obligatoire d’un laxatif léger concomitamment
aux antalgiques morphiniques
Nausées, vomissements : Surtout en début de traitement
Somnolence : Surtout en début de traitement
La somnolence en début de ttt n’est pas un effet direct mais résulte souvent
d’une dette en sommeil (le patient est soulagé -> il peut enfin dormir), là ce
n’est pas un EI, mais la somnolence est le premier signe de surdosage avant
la dépression respi -> à surveiller +++
V. Antalgiques de palier III
5- Effets indésirables, complications
Rétention urinaire, myosis, vertiges…
Détresse respiratoire :
Toujours précédée d’une sédation et d’une diminution de la fréquence
respiratoire
Respiration « morphinique » = grand volume mais faible fréquence
CAT : Arrêt morphinique, oxygénothérapie, administration de Narcan
L’action du Narcan étant très brève, ne pas oublier de reprendre l’antalgie à
dose adaptée
V. Antalgiques de palier III
6- Surdosage
Signes de surdosage :
-Bradypnée, sommeil profond, vomissement
- Collapsus cardio-vasculaire, dépression respiratoire
- Coma et convulsions
Le myosis n’est pas un signe de surdosage mais un signe d’imprégnation
morphinique
Antidotes :
-Naloxone (NARCAN) si dépression respiratoire
⇒ sur prescription médicale
-Diazepam (VALIUM) en cas de convulsion
⇒ sur prescription médicale
V. Antalgiques de palier III
Le bon usage du médicament au bon moment
Spécialités
Palier III Morphine
Actiskénan
Voie
d’adm
SC
Per os
Prise
méd
15min
30min
45min
1h
1h15
1h30
1h45
2h
2h15
V. Antalgiques de palier III
Equianalgésie
Raport de dose
équianalgésique
Equivalence de la dose de
morphine orale
Codéine
1/6
60 mg de codéine ≈ 10 mg de
morphine
Tramadol
1/5
50 mg de tramadol ≈ 10 mg de
morphine
Morphine orale
1
Référence
Morphine IV
3
3,33 mg de morphine IV ≈ 10 mg
de morphine orale
Morphine SC
2
5 mg de morphine SC ≈ 10 mg de
morphine
Oxycodone
1,5-2
5 mg d’oxycodone ≈ 7,5-10 mg de
morphine
Hydromorphone
7,5
4 mg d’hydromorphone ≈ 30 mg
de morphine
V. Antalgiques de palier III
7- Tolérance et dépendance
Tolérance : Nécessité d’augmenter les doses de morphine pour obtenir
le même effet antalgique. Lié à la progression des symptômes
douloureux.
Dépendance : Bien différencier la dépendance psychologique
(toxicomanie) et la dépendance physique (syndrome de sevrage à l’arrêt
du traitement).
Arrêt progressif avec diminution des doses petit à petit.
V. Antalgiques de palier III
8- Règles de prescription
Médicament
Durée max de prescription
Fractionnement
de la dispensation
cf. mention contraire
du médecin
Fentanyl transdermique
28 jours
14 jours
Fentanyl transmuqueux
28 jours
7 jours
Hydromorphone
28 jours
Non
Morphine
(voie orale LI et LP et voie
parentale par système
actif
de perfusion « pompes »)
28 jours
Non
Morphine
(voie parentérale, voie
discontinue)
7 jours
Non
Oxycodone
(voie orale LI ou LP)
28 jours
Non
V. Antalgiques de palier III
8- Règles de prescription
Prescription sécurisée, écrite en toutes lettres, par un médecin
En milieu hospitalier, dispensation des stupéfiants se fait directement à
un infirmier ou un cadre (pas de dispensation à un AS ou un ASH)
V. Antalgiques de palier III
1) Quelles sont les voies d’administration possibles pour les
antalgiques de palier III ?
injectable (IV/SC)
péri-médullaire (rachidien ou IT)
per os
intracérébral ventriculaire
transdermique
transmuqueux (gencive, nasal, joue)
sublingual
2) Quelle est le signe de surdosage le plus redouté lors de
traitement par antalgique morphinique ?
dépression respiratoire
PLAN
I. Physiopathologie de la douleur
II. Évaluation de la douleur
III. Antalgiques de palier I
IV. Antalgiques de palier II
V. Antalgiques de palier III
VI. Autres antalgiques
VII. Prise en charge non médicamenteuse
VIII. Populations particulières
VI. Autres antalgiques
Fluide médical : Oxynox®, Kalinox®, Meopa® (protoxyde d’azote – oxygène)
Utilisé en inhalation pour une courte durée
Acte douloureux de courte durée +++
Effet rapide (3 min) et retour à l’état initial rapide à l’arrêt de l’inhalation
Anesthésiques locaux : Xylocaïne®, Emla®, Versatis® (lidocaïne)
Existe sous forme de spray, de gel, de pommade, de patch, d’emplâtre, de
crème ou d’infiltration
Utilisé pour interventions diagnostiques, thérapeutiques douloureuses
Kétamine
Classiquement utilisé comme anesthésique, mais, à faible dose utilisé
comme analgésique
Utilisé lors de douleurs non soulagées par une prise en charge analgésique
multimodale
Attention aux différents dosages !!
VI. Autres antalgiques
Anti-épileptiques :
Ex : Rivotril® (clonazepam), Epitomax® (topiramate), Tégretol®
(carbamazépine), Neurontin® (gabapentine), Lyrica® (Prégabaline),
Indiqués dans les douleurs neuropathiques périphériques, les névralgies du
trijumeau, douleurs centrales et post-AVC, migraines, douleurs postzostériennes.
Antidépresseurs :
Ex : Tofranil®
(amitriptyline)
(imipramine),
Anafranil®
(clomipramine),
Laroxyl®
Actif même chez les patients non déprimés
Analgésie obtenue à des doses plus faible que l’effet antidépresseur
Indiqués dans les douleurs neuropathiques (zona, diabète…), les douleurs
rhumatologiques, les douleurs cancéreuses et les migraines, algies de la
face…
VI. Autres antalgiques
Anti-migraineux (famille des triptans) :
Ex : Imigrane® (sumatriptan), Zomig® (zolmitriptan),
Naramig®(naratriptan)
Indiqués dans crise migraineuse et crise d’algie vasculaire de la face
Prialt (ziconotide) :
Médicament orphelin, réservé à l’adulte
Utilisé uniquement en IT pour douleurs chroniques intenses
Effets secondaires +++ (rhabdomyolyse, pnp d’inhalation, méningite…)
VI. Autres antalgiques
Qutenza (capsaïcine) :
Principe actif fortement dosée
Utilisé en patch cutané
Douleurs neuropathiques périphériques, chez l’adulte non diabétique
Précautions particulières lors de la manipulation par les équipes
soignantes (gants particuliers…)
VI. Autres antalgiques
1) Quels co-analgésiques peuvent être utilisés pour effectuer un soin
ou une exploration invasive de courte durée (ex : PL…) ?
Lidocaïne (spray, gel, patch)
Fluide médical composé de protoxyde d’azote et d’oxygène
2) Citer quelques familles thérapeutiques utilisées en adjuvant
antalgique
Anti-épileptiques, anti-migraineux, antidépresseurs…
PLAN
I. Physiopathologie de la douleur
II. Évaluation de la douleur
III. Antalgiques de palier I
IV. Antalgiques de palier II
V. Antalgiques de palier III
VI. Autres antalgiques
VII. Prise en charge non médicamenteuse
VIII. Populations particulières
VII. Prise en charge non médicamenteuse
Hypnose
- Agit sur les zones de perception de la douleur (par le biais des neuromédiateurs) et augmente ainsi le seuil de tolérance
-Influe également sur la transmission de la douleur (action sur les fibres
medullaires).
Thérapie cognitive et comportementale
s’attaque aux difficultés du patient dans « l’ici et maintenant » par des
exercices pratiques centrés sur les symptômes observables au travers du
comportement et par l’accompagnement par le thérapeute qui vise à
intervenir sur les processus mentaux ou cognitifs, considérés comme à
l’origine des émotions et de leurs désordres.
VII. Prise en charge non médicamenteuse
Chirurgie neurologique
Utilisée uniquement pour des douleurs chroniques d’origine neurologique
Implanter un neurostimulateur intracérébrale ou médullaire
à Faible stimulation électrique qui va interrompre le signal causant la
douleur
à Diminution de la perception de la douleur
TENS
Délivre des impulsions électriques indolores et de faible intensité sur une
zone douloureuse ou sur le trajet d’un nerf, par l’intermédiaire d’une ou
deux paires d’électrodes collées sur la peau. Il est alimenté par une
batterie de faible voltage.
VII. Prise en charge non médicamenteuse
Médecine homéopathique
Acupuncture
Kinésithérapie
Ostéopathie
Relaxation
Etc…
PLAN
I. Physiopathologie de la douleur
II. Évaluation de la douleur
III. Antalgiques de palier I
IV. Antalgiques de palier II
V. Antalgiques de palier III
VI. Autres antalgiques
VII. Prise en charge non médicamenteuse
VIII. Populations particulières
VIII. Populations particulières
Principes généraux du traitement de la douleur chez la personne âgée :
- Gravir les échelons par paliers sans tarder, ni se hâter
- Privilégier la voie orale lorsqu’elle est possible
- Privilégier la prise régulière de traitement en journée
- Des interdoses peuvent être administrées jour et nuit à la demande selon
la prescription médicale
Principes généraux du traitement de la douleur chez l’enfant :
- Privilégier la voie orale dès que possible. Éviter les suppositoires
(absorption incertaine)
- Protoxyde d’azote réservé aux enfants de plus de 3 ans
- Privilégier les associations d’antalgiques des palier 1 et 2 afin d’épargner
ceux de palier 3
VIII. Populations particulières
Principes généraux du traitement de la douleur chez l’insuffisant rénal :
- Les morphiniques sont métabolisés par le foie et sont éliminés
essentiellement par voie urinaire. La morphine est métabolisé en
métabolite actif qui est plus actif que la morphine et qui risque de
s’accumuler chez les insuffisants rénaux.
- Surveillance identique que chez le sujet sans IR mais de manière plus
rapprochée.
- Il faut adapter la dose des antalgiques.
- Ne pas utiliser de tramadol chez l’IR sévère et terminal.
- Éviter les AINS et aspirine comme antalgique chez l’IR.
Bilan
Le bon usage du médicament au bon moment
Spécialités
Voie
d’adm
Dafalgan,
Efferalgan
Per os
Perfalgan
IV
Efferalgan
codéiné
Per os
Contramal
Per os
Contramal
IV
Palier III Morphine
SC
Palier I
Palier II
Actiskénan
Per os
Prise
méd
15min
30min
45min
1h
1h15
1h30
1h45
2h
2h15
Stratégies antalgiques
DOULEUR AIGUË
Stratégie antalgique classique
Médicaments +++
Moyens adjuvants
Traitement de l’anxiété
DOULEUR CHRONIQUE
Stratégies plurimodales:
Médicaments du long cours
Médicaments de la crise
Traitement de la dépression
Réactivation physique
Traitement cognitif et comportemental
Réadaptation professionnelle
Réinsertion sociale
Stratégies antalgiques
- Analyser le processus douloureux et traiter la cause en 1er lieu, si on
peut !
- Évaluer et réévaluer régulièrement avec outil (Échelle, questionnaire…)
adapté au patient
- Respecter hiérarchie dans l’utilisation des classes de médicaments
disponibles (du – puissant au + puissant)
- Associations utiles et inutiles
palier 3 + 1 = utile (épargne morphinique)
palier 3 + 2 = inutile
palier 3 + 3 = utile (pour les inter-doses)
- Passage d’un palier 2 à un palier 3 par conversion d’équianalgésie
- Augmentation progressive des doses
- Penser à changer de molécule : rotation des opioïdes
Conclusions
- Élargir consultations spécialisées de la douleur (centres anti-douleur)
- Douleur chez l’enfant trop longtemps ignorée
- Problème de prescription
Mais rôle majeur du corps infirmier :
Dans l’évaluation de la douleur et de son intensité
Dans la surveillance des EI
Dans la surveillance de l’administration (notamment pour
systèmes à demeure)
Conclusions