Prise en charge de la douleur en Salle de Surveillance Post

Prise en charge de la douleur
en Salle de Surveillance
Post Interventionnelle (SSPI)
Docteur Le Corre Anne, Docteur Han Oudam,
Docteur Sourn Samith, Docteur De Windt Ariane
Association Humanitaire Hôpital Marguerite-Marie
2 place Duchesse Anne
44000 NANTES ( FRANCE )
I - Définition de la douleur :
! " Expérience sensorielle & émotionnelle
désagréable, associée à un dommage
tissulaire réel ou virtuel, ou décrite en termes
d'un tel dommage " - IASP (International
Association for the Study of Pain)
! Douleur = expérience individuelle
I.1) Les types de douleur :
! douleur aiguë / chronique (> 6 mois).
! excès de nociception.
! douleur neuropathique (nerf lésé => douleur sans
base anatomique, pas de cicatrice à traiter,...) =
déséquilibre mécanisme inhibiteur et mécanisme
perception douloureuse.
! douleur psychogène.
1
Douleur et Périnatalogie
! Les voies de la douleur sont en place dès
le stade fœtal
! Remise en cause de la notion
de " nouveau-né indolore "
Nerfs stomatiques :
! 3 groupes de fibres :
A alpha et A bêta myélinisées, gros calibre,
conduction rapide
A delta myélinisées, petit calibre
C sans myéline, très fines, conduction lente
! stimulation faible : A alpha et A bêta = sensation
tactile
! stimulation forte : A delta = douleur localisée
! persistance : C = douleur diffuse, intolérable
Analgésie intrinsèque
! Moelle : récepteurs aux endorphines au niveau du
1er relais bloquent la libération de substance P
! Tronc cérébral : récepteurs aux endorphines
stimulent les voies descendantes sérotoninergiques
qui bloquent le message nociceptif au niveau
médullaire
! Contrôle inhibiteur diffus : la morphine augmente le
bruit de fond somesthésique (=> diminution
perception douleur)
2
Recommandations tirées du
texte de la SFAR
! Intensité et évolution de la douleur en
fonction de la chirurgie
! Moyens de prévention
! Évaluation de la douleur
! Traitement de la douleur
Intensité et évolution de la douleur
postopératoire en fonction
du type de chirurgie
Intensité et durée de la douleur post opératoire
en fonction de la chirurgie
Durée < 48 heures
Durée > 48 heures
Douleurs fortes
Laparotomie pour vésicule
Prostate voie haute
Hystérectomie voie haute
Césarienne
Chirurgie abdominale sus et sous mésocolique
Oesophagectomie, Thoracotomie
Chir. vasculaire, Chir. rénale, Rachis fixation
Amygdalectomie, Hémorroïde, Chir. articulaire
Chirurgie cardiaque
Hanche
Chirurgie ORL (larynx, pharynx)
Douleurs modérées
Appendicectomie
Hernie inguinale
Vidéo chirurgie thoracique
Hystérectomie vaginale
Chirurgie gynéco mineure
Cœlioscopie gynéco
Mastectomie
Hernie discale
Thyroïdectomie
Neurochirurgie
Douleurs faibles
Vésicule sous cœlioscopie
Résection urétrale de prostate
Chirurgie urologique mineure
Circoncision, IVG, Curetage
Chirurgie ophtalmologique
3
Moyens de prévention de la
douleur postopératoire
! Préparation psychologique à l'intervention,
prémédication.
! Chirurgie vidéo-assistée ( interventions
gynécologiques, cholécystectomies, chirurgie
thoracique / incisions larges.
! Prévention des douleurs inutiles (drainages,
sondes urinaires inutiles).
! Stratégie d'analgésie multimodale: Paracétamol,
AINS, blocs tronculaires, infiltrations...
! Qualité de l’analgésie per opératoire.
Avancées des soins
Sonde gastrique
Lunette oxygène
Intubation
Cathéter
Drain thoracique
Douleur
Drain abdominal
Sonde vésicale
Drain de Redon
Évaluation de la douleur
postopératoire (1).
! Évaluation de la douleur systématique dès la SSPI
et en secteur d'hospitalisation (mesures répétées et
régulières en statique et dynamique).
! Autorisation à quitter la SSPI et le secteur
d'hospitalisation (chirurgie ambulatoire)
si score de douleur faible.
! Données reportées par écrit sur la feuille
de surveillance du patient.
4
Évaluation de la douleur
postopératoire(2).
! Relativement facile chez l’adulte et le grand enfant.
! Problème chez enfants < 5ans, polyhandicapés,
personnes âgées.
! Deux méthodes utilisables en pratique quotidienne:
auto et hétéro évaluation.
! Prise en compte de l’ensemble du vécu douloureux
du patient.
Évaluation de la douleur
postopératoire (3).
A. Auto évaluation.
! évaluation douleur par le patient lui-même.
! dialogue = élément de débrouillage.
! immaturité de l'enfant faussant la réponse.
influence de la question posée :
est-ce que tu as mal ? (=> peur piqûre...)
comment est ta douleur ? (=> suggestion
douleur...)
où as-tu mal ?
! EVS, ENS, EVA, Échelle de visages.
Mesurer la douleur ressentie
Douleur
absente
Douleur
maximale
EVA
0
EN
EVS
0
nulle
mm
1
2
faible
3
4
5
moyenne
100
6
7
Forte
8
9 10
Très Forte
Des outils performants chez les patients communiquants
5
Évaluation de la douleur post
opératoire / auto-évaluation (4)
A1/ EVS ou Échelle Verbale Simple (ordinale).
! Cette échelle est cotée de 0 à 3. On demande au patient de
quantifier sa douleur en employant des mots précis.
! EST CE QUE VOUS AVEZ MAL ?
0 pas de douleur.
Pas mal
1 douleur faible.
Un peu
2 douleur modérée.
Beaucoup
3 intense
Énormément
Évaluation de la douleur post
opératoire / auto-évaluation (5).
A2/ ENS, échelle numérique (ordinale).
cotée de 0 à 10.
Évaluation de la douleur post
opératoire / auto-évaluation (6).
A3/ EVA ou Échelle Visuelle Analogique.
! méthode la plus utilisée.
! Il s’agit d’une méthode d’auto évaluation de la douleur
faisant appel à une réglette comportant deux faces.
! On présente la réglette au patient qui indique avec le curseur
l’intensité de sa douleur: de pas mal à très mal.
! Puis on lit au verso la valeur chiffrée indiquée par le curseur
qui est cotée de 0 à 10 ou de 0 à 100.
6
Évaluation de la douleur post
opératoire / auto-évaluation (8).
A4/ Planches de visages pour les enfants.
! dessins de 5 visages stylisés à des degrés divers de
mécontentements.
! défaut de compréhension.
! enfant > 5 ans.
! nécessite une identification.
7
Évaluation de la douleur
postopératoire (8)
B. Hétéro- évaluation.
! Évaluation des manifestations comportementales de douleur par un
observateur.
! Intéressant avant 5 ans, polyhandicapés, personnes très âgées.
! Problème: discordances entre observateur et malade: sous évaluation des
douleurs intenses et surévaluation des douleurs faibles. Ex: atonie et
prostration chez l’enfant= douleur forte alors que la cotation prend en
compte seulement les manifestations bruyantes de la douleur.
! Pour des procédures chirurgicales comparables (appendicectomies,
brûlures, fractures, cures de hernies…) les enfants reçoivent 1,5 à 3 fois
moins d’analgésiques morphiniques que les adultes, les plus jeunes
recevant les doses les plus faibles.
! OPS, CHEOPS, AMIEL-TIESON.
Évaluation de la douleur post
opératoire / hétéro-évaluation (9)
B1/ Score OPS.
= Objective Pain discomfort Scale.
Utilisé avec 5 items, si score >3 ou
avec 4 items (sans la TA) si >2
alors thérapeutique adaptée.
8
SCORE OPS
Score
pression artérielle
!10 à 20% préopératoire
!20 à 30% préopératoire
!± 10% préopératoire
0
1
2
Pleurs
!absents
!présents mais enfant consolable
!présents mais enfant non consolable
0
1
2
Mouvements
!absents
!intermittents, modérés
!permanents
0
1
2
Agitation
!enfant calme ou endormi
!agitation modérée ne tient pas en place
!agitation désordonnée et intense, risque de se faire mal
0
1
2
Évaluation verbale ou corporelle
!endormi ou calme
!exprime une douleur modérée, non localisée, inconfort
global ou position jambes fléchies sur le tronc, bras croisés
sur le corps
!douleur localisée verbalement ou désignée par la main ou
position jambes fléchies sur le tronc, poings serrés et porte la
main vers une zone douloureuse, ou cherche à la protéger.
0
1
2
Échelle CHEOPS
Items
Comportement
Score
Définition
Pleurs
!pas de pleurs
!gémissements
!pleurs
!cris perçants
1
2
2
3
"L’enfant ne pleure pas
"L’enfant gémit ou vocalise doucement, pleurs silencieux
"L’enfant pleure mais modérément. Pleurnichements
"L’enfant crie à pleins poumons. Sanglots.
Visage
!calme
!grimace
!sourire
1
2
0
"Expression faciale neutre
"A coter seulement si c’est une expression faciale négative
"A coter seulement si c’est une expression faciale positive
Verbalisations
!aucune
!plaintes diverses
!plaintes de douleur
!plaintes mixtes
!positive
1
1
2
2
0
"L’enfant ne parle pas
"Se plaint, mais pas de la douleur. Par ex. « je veux voir maman » ou « j’ai soif »
"L’enfant se plaint de douleurs
"Se plaint de douleurs et d’autre chose. Par ex. « ça me fait mal - je veux maman »
"L’enfant fait une remarque positive ou parle d’autre chose
Torse
!neutre
!changement de position
!tendu
!frissonnement
!vertical
!contention
1
2
2
2
2
2
"Le corps (sauf les membres) est au repos. Le torse est inactif
"Le corps est en mouvement, sinueux ou en changeant de position
"Le corps est arqué ou rigide
"Le corps frissonne ou tremble involontairement
"L’enfant est vertical ou dans une position redressée
"Le corps est attaché
Attouchement
!pas d’attouchement
!avance la main
!attouchement
!agrippement
!contention
0
1
2
2
2
"L’enfant ne touche ni n’agrippe la plaie
"L’enfant avance la main mais ne touche pas la plaie
"L’enfant touche doucement la plaie ou sa région
"L’enfant agrippe vigoureusement la plaie
"Les bras de l’enfant sont attachés
Jambes
!neutre
!torsion/gigotement
!jambes levées/tendues
!debout
!contention
1
2
2
2
2
Les jambes peuvent être dans n’importe qu’elle position détendues.
Mouvements de jambes en agitation et/ou coups de pieds.
Jambes tendues et/ou ramenées fortement sur le corps et gardées ainsi.
En l’air : accroupissement, à genoux
Les jambes de l’enfant sont maintenues.
Score d'Amiel-Tison
! nourrissons de 1 à 3 mois
! 10 items côtés de 0 à 2
! associent différents items tels que l’irritabilité, la
consolabilité, la vigilance et les capacités
d’attention et d’échange avec l’examinateur.
! sensibilité et validité démontrées
9
AMIEL TIESON
Score
Enfant éveillé au moment
de l’examen
0
1
2
1. sommeil pendant les 30
minutes précédant l’examen
non
Courtes périodes > 5
minutes
Sommeil calme > 10
minutes
2. mimique douloureuse
Marquée, permanente
Peu marquée,
intermittente
Calme et détendue
3. qualité du cri
répétitif, aigu,
douloureux
Normal, modulé
Pas de cri
4.motricité spontanée
Agitation incessante
Agitation modérée
Agitation normale
5.excitabilité spontanée
Trémulations, clonies
Réactivité excessive
Calme
6. crispation des doigts,
mains et pieds
Très marquée, globale
Peu marquée, dissociée
Absente
7.succion
Non, ou quelques
mouvements anarchiques
Discontinue, interrompus
par les cris
Forte, rythmée,
pacifiante
8. évaluation globale du
tonus
Très hypertonique
Modérément
hypertonique
Normal pour l’âge
9. consolabilité
Non, après 2 minutes
d’efforts
calmé après 1 minute
d’efforts
calmé < 1 minute
10. sociabilité
absente
Difficile à obtenir
Facile, prolongée
Évaluation de la douleur
postopératoire ()
C. Mesures physiologiques.
!
!
!
!
FC, FR, PA.
Faible valeur prédictive de la douleur.
Mais sensibles à l’administration d’antalgiques.
Ok pour post op, SSPI.
D. Consommation d’antalgiques.
! Discutable (biais)
Traitements, précautions d’utilisation
risques, surveillance (1).
L’intensité de la douleur permet son classement
selon les 3 paliers de l’OMS :
! - niveau 1 : antalgiques non morphiniques.
! - niveau 2 : antalgiques morphiniques faibles.
! - niveau 3 : antalgiques morphiniques
puissants.
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Traitements, précautions d’utilisation
risques, surveillance (1).
! Soulagement des douleurs par excès de nociception
en respectant les paliers de l’OMS.
! Douleurs non soulagées par les antalgiques de palier
1 (paracétamol, AINS).
! Douleurs classées d’emblée comme importantes ou
très intenses : palier 2 et 3.
! Sans attendre l’efficacité d’un éventuel traitement
étiologique.
! Ne pas hésiter à utiliser les antalgiques de palier 3 dès
qu’ils sont nécessaires.
Traitements
A. Analgésiques non morphiniques (2)
Palier I
1/ Paracétamol, propacétamol.
• Douleurs d'intensité faible à moyenne
• Anticipation de la prescription PO ou IV(cf
pharmacocinétique). A faire en per op car
effet max à 2h.
• Posologie : 60 mg.kg.j-l PO ou IV ou IR en 4
fois.
• Pas de supériorité postopératoire de
l'association paracétamol et morphinique
faible (codéine ou dextropropoxyphène), par
rapport au paracétamol seul
Traitements
A. Analgésiques non morphiniques (3 )
Palier I
2. Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)
! Recommandés après chirurgie à forte composante
inflammatoire (chirurgie de surface, dentaire, ORL,
orthopédique : épargne morphinique et amélioration de la
qualité de l'analgésie, en particulier à la douleur provoquée.
! Durée maximale de 5 jours PO et de 48 heures en IV.
! Respect des contre-indications (antécédents gastrointestinaux, âge > 75 ans...) et l'arrêt du traitement dès les
premiers signes d'intolérance (gastralgie, saignement).
11
Traitements
A. Analgésiques non morphiniques (3 )
Palier I
AINS utilisés
Kétoprofène
PROFENID (>15 ans) 100 à 300 mg /j en 3
injections 48h maximum
Acide niflumique
NIFLURIL
suppositoire
700 mg (>13 ans) 2 suppo / j
400 mg : 1/2 suppo / 10 kg de
poids 2 fois par jour
Traitements
A. Analgésiques non morphiniques (4)
Palier I
3. Acupan(nefopam)
! Analgésique central non morphinique qui agit en
inhibant la recapture de la sérotonine , de la
dopamine et de la noradrénaline
! En IV ( en 15 minutes ) à la dose de 20 mg toutes
les 4 heures (ampoules de 20 mg )
! Effets atropiniques ( tachycardie, vertiges ) surtout
en cas d’injections trop rapide .
! Contre-indications convulsions, antécédents de
troubles convulsifs, glaucome, troubles urétroprostatiques, enfants de moins de 15 ans, patients
chez lesquels une tachycardie peut être
préjudiciable.
Traitements
A. Analgésiques non morphiniques (4)
Palier I
4. Aspirine, antispasmodiques, noramidopyrine
n’ont pas leur place ici.
12
Traitements
B. Analgésiques morphiniques (5)
Palier II
•
Analgésiques intermédiaires: Palier IIA (pas
en SSPI)
A. Codéine
•
Dérivé morphinique agoniste pur
•
Fixation sur récepteurs y
•
0.5 à 1 mg/kg 4 à 6 fois/j
•
Codenfan (>1 an) Poids/2 ml*4 à 6/j (ex 18Kg: 9ml*4à6/j)
•
Association avec le paracétamol: Efferalgan codéine( 500mg de
paracétamol/30mg de codéine)
Codoliprane (400 mg de
paracétamol/20 mg de codéine)
B. Tramadol
Traitements
B. Analgésiques morphiniques (6)
Palier II
2. Analgésiques intermédiaires: Palier IIB Nubain
(puissance intermédiaire entre palier 2 et 3)
• Agoniste antagoniste
• 0.2mg/kg nubain = 0.1 µg/kg de morphine
• 0.2 mg/kg IV lente sur 20 ’ 4 à 6 fois par jour
• ou IVSE 1.2mg/kg dans 48cc de sérum salé 0,9% sur 24h soit 2 ml/h
• Délai d ’action: 2 à 3 ’ en IV, 15 ‘ en IR.
• Antagonisé par narcan contrairement à temgésic
• Effet plafond 0.3mg/kg
Traitements
B. Analgésiques morphiniques (6)
Palier II
Surdosage de nubain.
! L’effet plafond du Nubain met en principe à l'abri
de la dépression respiratoire mais elle reste possible
surtout en cas d'utilisation d'autres médicaments
sédatifs.
Conduite à tenir :
! Stimuler Oxygéner.
! Arrêt de la perfusion de Nubain .
! Injection IV de Narcan (cf.).
! Prévenir.
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Traitements
B. Analgésiques morphiniques (7)
Palier III
Morphine.
La morphine reste le produit de référence pour
l'analgésie postopératoire chez l'adulte et en
pédiatrie.
Traitements
B. Analgésiques morphiniques (8)
Morphine.
Effets indésirables:
! Dépendants de la dose
! Indépendants de la voie d'administration
! Antagonisés par la naloxone.
! Le plus grave est la dépression respiratoire favorisée par l'association à
un autre traitement sédatif ou à un terrain particulier (sujet âgé,
insuffisance respiratoire, enfant de moins de 5 mois).
! Nausées et vomissements
! Ralentissement du transit
! Rétention d'urines
! Prurit
Traitements
B. Analgésiques morphiniques (9)
Morphine (modalité d’administration)
! Administration initiale de la morphine IV et titrée:
bolus de 3 mg chez l ’adulte < 65 ans (0.04mg/Kg), toutes les 5 ’ dose
totale de 10 à 15 mg. (bolus de 2 mg si > 65 ans, ou < 50Kg, 1 ou 0.5 mg si
âgé++).
50 µg/kg chez l ’enfant toutes les 5 ’.
jusqu’à obtention d’un score de douleur acceptable (cf.).
!
Relais par voie sous-cutanée ou par voie intraveineuse.
!
Sous Cutané chez l’adulte seulement 5 à 7 mg/4 à 6h.
pic d'action l heure après l'injection
programmée toutes les 4 à 6 heures,
réévaluer la posologie initiale de 0.1 mg/Kg/4 à 6h
Sujet âgé : ↓ la posologie de ½ et attention si insuffisance rénale
14
Traitements
B. Analgésiques morphiniques (10)
Morphine (modalité d’administration)
! sous forme d'analgésie contrôlée par le patient (ACP ou PCA des
anglo-saxons).
! Voie intraveineuse:
! PCA morphine:Analgésie auto contrôlée
Adulte: Bolus de 0,75 à 1,5 mg administrés à l'aide d'une pompe
par le malade lui-même, qui adapte sa demande à l'importante
variabilité de ses besoins durant la période postopératoire. Période
d’interdiction de 5 à 7’.
Enfant>7 ans, bolus de 20 µg/Kg, période d’interdiction de 5 à 7 ’
! Enfant <7 ans Morphine en IVSE. Poids en mg dans 48 ml,
vitesse 2 ml /h =1 mg/kg/j.
Si douleur bolus de 2 ml et augmenter le débit de 0.5 ml/h
Traitements
B. Analgésiques morphiniques (11)
Morphine – Matériel Indispensable
! Perfusion de morphine au plus près du cathéter veineux,
et valve anti retour.
! Sonde d’aspiration à proximité en SSPI et dans les
chambres.
! Source d’Oxygène.
! Chariot d’urgence avec matériel d’intubation et drogues.
! Antagoniste pur = naloxone (narcan) 10 µg/kg à
renouveler. En pratique, 1 ampoule de 400 µg IVD à
renouveler.
! Et chez les enfants: 1 ampoule dans 20 ml de sérum
physiologique. Injecter le poids/2 en ml.(ex 18Kg,
injecter 9 ml).
Traitements
B. Analgésiques morphiniques (11)
Morphine - Surveillance
Score de sédation
S 0 = éveillé
S 1 = un peu somnolent
S 2 = somnolent, mais éveillable si on lui parle
S 3 = très somnolent, éveillable par stimulation tactile
Score de ventilation
R 0 = régulière, normale, FR > 10
R 1 = ronflements, mais FR > 10
R 2 = irrégulière, obstruction ou FR < 10
R 3 = pauses, apnée
Intensité de la douleur (EVA ou EVS )
15
Traitements
B. Analgésiques morphiniques (11)
Morphine - Surveillance
Horaire pour IVSE
et/horaire pendant 4h puis 3h pour PCA
Si sédation excessive et/ou ralentissement
de la fréquence respiratoire, arrêt du
morphinique et appel du médecin
anesthésiste.
Traitements
B. Analgésiques morphiniques (11)
Morphine.
Signes de gravité :
Somnolence S2 ou 3
Respiration R2 ou R3
Fréquence respi <10 adulte et >10 ans
<14 pour les 2 à 10 ans
<16 pour les 6 mois à 2 ans
<20 pour les < 6 mois
Oxymètre de pouls pour IVSE
Traitements
B. Analgésiques morphiniques (11)
Morphine.
Conduite à tenir en cas de surdosage
morphinique:
!
!
!
!
!
Stimuler.
Oxygéner.
Injecter 1 ampoule de NARCAN I.V. (ou 10 µg/kg).
Prévenir (numéro ADG connu et noté!).
Arrêt de tout morphinique.
16
3.Anesthésie Locorégionale
! En SSPI, surveillance de l’efficacité de
l’analgésie caudale et de la mobilité des
membres inférieurs.
! Sortie de SSPI après signature du médecin
anesthésiste.
3.Anesthésie Locorégionale
Anesthésies péri médullaires
! Méthodes invasives réservées aux opérés ayant une
douleur sévère. Analgésie supérieure à celle
obtenue par voie générale.
! Voie intrathécale avec cathéter non recommandée
(risques infectieux, neurologique...). Injection
intrathécale unique de morphine réservée aux
douleurs intenses et de courte durée.
3.Anesthésie Locorégionale
! Péridurale: Administration de morphine,
d'anesthésiques locaux (AL).
! Administration concomitante d'opiacés par une
autre voie contre-indiquée (risque de dépression
respiratoire).
! Concentration des AL la plus faible possible
(réduire l'incidence du bloc moteur et la toxicité
systémique).
! Perfusion continue ou selon le mode de PCEA.
! Bupivacaïne souvent utilisée.
17
3.Anesthésie Locorégionale
! Surveillance sensibilité, motricité des
membres inférieurs.
! Si douleur, bolus selon protocole.
! Si problème, vérifier le KT péri et parfois
l’ôter.
CONCLUSION: Comment organiser la prise
en charge de la douleur postopératoire dans
les services de chirurgie ?
! Rédaction de protocoles d'analgésie
! Plan de formation pour l'ensemble du personnel
médical et paramédical
! Mise en place d'outils d'évaluation de la douleur
postopératoire
! Surveillance des effets secondaires et notamment
un score de sédation relevés à intervalle régulier.
! Information du patient. (consultation ou la visite
pré anesthésique)
CONCLUSION: Comment organiser la prise
en charge de la douleur postopératoire dans
les services de chirurgie ?
! Optimisation du choix de la technique
d'analgie = efficacité à contrôler la douleur
postopératoire, et possibilités de surveillance
et de traitement garantissant la sécurité du
patient. (rapport bénéfice-risque)
18
ÖKONE TCHROEN
Merci Beaucoup
HMM – Congrès de Phnom Penh décembre 2003
19