Inscription 2016 - Surfing St

Inscription 2016
Surfing St Gilles Croix de Vie
Complétez ce document et joindre :
- un Certificat Médical de moins de 3 mois (pour une
1ère inscription à la F.F.S)
- 1 photo d’identité (pas obligatoire en cas de renouvellement)
- Règlement (Chèque à l’ordre: Surfing Saint Gilles).
Inscription Semestre
Cours Club
Jardin des vagues (6 cours x 1h00)
Compris dès la 1ère inscription
1ère inscription
(Fonctionnement en semestre)
(Printemps ou automne)
70 €
9-13 ans (10 cours x 1h30)
- la licence & l’assurance
F.F.Surf
14-18 ans (10 cours x 1h30)
- l’adhésion au club
115 €
Adultes (10 cours x 1h30)
- l’accès au club
145 €
Stand Up Paddle (10 cours de 1h30)
Balade, vagues, race
- la mise à disposition du
matériel du local planche
145 €
115 €
Inscription Annuelle
Cours Club
Compris dès l’inscription
Inscription
(Fonctionnement en année civile)
(en début année civile)
Jardin des vagues (12 cours x 1h00)
100 €
9-13 ans (20 cours x 1h30)
14-18 ans (20 cours x 1h30)
Adultes (20 cours x 1h30)
Stand Up Paddle (20 cours x 1h30)
Balade, vagues, race
Compétiteur + entraînement
Compétiteur
Pratiquant
170 €
- la licence & l’assurance
F.F.Surf
170 €
- l’adhésion au club
230 €
- l’accès au club
145 €
- la mise à disposition du
matériel du local planche
190 €
90 €
80€
Veuillez écrire très distinctement SVP
NOM: ........................................................................................... Sexe: M
F
Prénom :………………………………………………………………………………………………………………………………
….
Date de naissance…………………….Lieu de
Naissance:………………………………………………………………………….
Adresse :...............................................................................................................................................................................
..
Code Postal :
………………………Ville :……………………………………………………………………………………………..
Tél fixe:………………………………… Portable :.............. ..................... ..Portable
parents:…………………..
Email........................................................... @.................................................................
COMMENTAIRES :
Cadre réservé au Surfing St Gilles
Date d’enregistrement : ....................................N° transaction bancaire :………………………………...
Numéro de licence :..................................................................................................................................................
1ère inscription
CHQ.
C.B.
ESP.
CHQ. VAC.
Coupon Sport
2éme inscription
CHQ.
C.B.
ESP.
CHQ. VAC.
Coupon Sport
Association Surfing Saint Gilles Croix de Vie
Avenue Maurice Perray 85800 St Gilles Croix de Vie
Tél:02 28 10 63 78 www.surfing-stgilles.com
AUTORISATION DE DIFFUSION
J’autorise / n’autorise pas* le Surfing Club à diffuser des photos me représentant à des fins de
promotion des activités du Club.
J’autorise / n’autorise pas* le Surfing Club à communiquer mes coordonnées à ses différents partenaires.
GARANTIES COMPLÉMENTAIRES
J’atteste avoir reçu une notice reprenant les garanties d’assurances liées à la licence FFS. Je
reconnais avoir été informé de l’intérêt à souscrire des garanties complémentaires dont des capitaux
invalidités et décè s plus importants. Néanmoins, je refuse la souscription des garant ies
complémentaires.
Charte adhérant ou compétiteur
Je reconnais avoir pris connaissance du règlement intérieur du Surfing et m’engage à le respecter
dans son intégralité.
Je reconnais avoir pris connaissance des conditions d’adhésion au Surfing Club, des garanties
complémentaires en matière d’assurances et les refuse, et enfin en qualité de représentant légal,
j’autorise ................................................ à pratiquer le surf.
* rayer la mention inutile
Fiche de renseignements
Nom + téléphones des personnes à joindre en cas d’urgence (si différent page 1):
Informations médicales éventuelles concernant le pratiquant (allergies ....)
En cas d’urgence (accident, blessure...), le Surfing St Gilles peut être amené à prendre des
décisions permettant de porter assistance à la personne. Dans un tel cas, le Surfing contactera les
services de secours et suivra leurs instructions. Les responsables de la personne seront alors
contactés au plus vite pour être informé de la situation.
AUTORISATION PARENTALE (pour les mineurs)
Je soussigné, M…………………………………………………………………………………………………......................
représentant légal de…………………………………………………………………………………………………
autorise le SURFING ST GILLES à prendre toutes dispositions nécessaires en cas
d’urgence.
le .............................................................Signature…………………………………………………………………………….