Inscription 2015 - Surfing St

Inscription 2015
Surfing St Gilles Croix de Vie
Complétez ce document et joindre :
-un Certificat Médical de moins de 3 mois (pour une
1ère inscription à la F.F.S)
-1 photo d’identité.
-Règlement (Chèque à l’ordre: Surfing Saint Gilles).
Cours Club
Jardin des vagues
9-13 ans
2éme Inscription
(Printemps ou automne)
(Partie cours uniquement)
70 €
38 €
115 €
68 €
- la licence & l’assurance
F.F.Surf
115 €
68 €
145 €
98 €
- l’adhésion au club
137 €
90 €
137 €
90 €
(6 cours x 1h00)
(10 cours x 1h30)
(10 cours x 1h30)
Stand Up Paddle (4
Sup Race
(Fonctionnement en année civile)
1ère Inscription
(10 cours x 1h30)
14-18 ans
Adultes
Compris dès la 1ère inscription
ou inscription annuelle
Cours de 1h30)
(4 Cours de 1h30)
Inscription Annuelle
Compétiteur + entraînement
- l’accès au club
- la mise à disposition du
matériel du local planche
190 €
Compétiteur
90€
Pratiquant
80€
NOM: …………………………………………………………….
Sexe:
M
F
Veuillez écrire très distinctement SVP
Prénom……………………………………………………………….
Adresse:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Code Postal:……………………………………… Ville:………………………………………………………………………………………
Date de naissance:………………………………………Lieu de Naissance: ………………………………………………………………………………………...
Tél fixe:……………………………… ……Ton Portable:………………………………….. ……Portable parents:…………………….. ……………..
E-mail…………………………………………………………………………………………………………….……..…@.......................................................................................
Cadre réservé au Surfing St Gilles
Date d’enregistrement : ………………………………
N° transaction bancaire :……………………………………
Numéro de licence :………………………………………
1ère inscription
2
éme
inscription
CHQ.
C.B.
ESP.
CHQ. VAC.
Coupon Sport
CHQ.
C.B.
ESP.
CHQ. VAC.
Coupon Sport
Association Surfing Saint Gilles Croix de Vie
Avenue Maurice Perray 85800 St Gilles Croix de Vie
Tél:02 28 10 63 78
www.surfing-stgilles.com
AUTORISATION DE DIFFUSION
J’autorise / n’autorise pas* le Surfing Club à diffuser des photos me représentant à des fins de
promotion des activités du Club.
J’autorise / n’autorise pas* le Surfing Club à communiquer mes coordonnées à ses différents
partenaires.
GARANTIES COMPLÉMENTAIRES
J’atteste avoir reçu une notice reprenant les garanties d’assurances liées à la licence FFS. Je
reconnais avoir été informé de l’intérêt à souscrire des garanties complémentaires dont des capitaux
invalidités et décès plus importants. Néanmoins, je refuse la souscription des garanties
complémentaires.
Charte adhérant ou compétiteur
Je reconnais avoir pris connaissance du règlement intérieur du Surfing et m’engage à le respecter
dans son intégralité.
Je reconnais avoir pris connaissance des conditions d’adhésion au Surfing Club, des garanties
complémentaires en matière d’assurances et les refuse, et enfin en qualité de représentant légal,
j’autorise ………………………………………... à pratiquer le surf.
* rayer la mention inutile
Fiche de renseignements
nom + téléphones des personnes à joindre en cas d’urgence (si différent page 1):
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Informations médicales éventuelles concernant le pratiquant (allergies ….)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
En cas d’urgence (accident, blessure…), le Surfing St Gilles peut être amené à prendre des
décisions permettant de porter assistance à la personne. Dans un tel cas, le Surfing contactera les
services de secours et suivra leurs instructions. Les responsables de la personne seront alors
contactés au plus vite pour être informé de la situation.
AUTORISATION PARENTALE (pour les mineurs)
Je soussigné, M ……………………………………………………..
représentant légal de ……………………..……………………………………………………………,
autorise le Surfing St Gilles Croix de Vie à prendre toutes dispositions nécessaires en cas d’urgence.
le ……………………
Signature :