Bon de commande

Bon de commande Kumho Tyres Motorsport ‐ AUTOCROSS 2015
⃝ Supper Buggy (D3 Libre)
⃝ Buggy 1600
⃝ Buggy Cup (D3 2L)
⃝ Tourisme Cup (D2 2L)
⃝ Maxi Tourisme (D2Libre)
Nom : ………………………………………….
Prénom : ………………………………….
N° de course : ………
Adresse Pilote : ……………………….………..………………..…………….……………………….…………………………………………
Numéro de licence : ……………………………………………………
Tél : …………………………
E‐mail : ……………………………………………………………………….
Fax : …………………………
à cocher impérativement : ⃝ Championnat de France / ⃝ Ouest / ⃝ SEAC / ⃝ CORAC
Profil du pneu
R800 =
Super Buggy
Buggy 1600
Buggy Cup
Tourisme
Cup
L = Left =
pneu gauche
Dimensions
175/70/13
185/70/13
195/70/13
175/65/14
175/70/15
185/60/15
R = Right =
pneu droit
195/65/15
205/65/15
R900 =
Maxi Tourisme
185/65/15
195/65/15
205/65/15
Frais de transport
Code
L = 1845713
R = 1845813
L = 1846113
R = 1846213
L = 1796313
R = 1796513
L = 1795213
R = 1795413
L = 1845913
R = 1846013
L = 1795613
R = 1823513
L = 1795913
R = 1796113
L = 1796713
R = 1796913
L = 2141533
R = 2141553
L = 2119523
R = 2119553
Quantité
Prix TTC
TOTAL TTC
N° Attribution N° Pneu (cadre (cadre réservé à réservé à Techno Plus)
Techno Plus)
161,60 €
166,40 €
172,00 €
168,80 €
192,00 €
191,20 €
204,00 €
212,80 €
199,20 €
204,00 €
L = 2119543
212,80 €
R = 2119573
X € TTC /pneus x ... (voir tableau joint)
Mode de règlement
TOTAL TTC
⃝ CB n° _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Exp le : _ _ / _ _
⃝ Chèque
⃝ Virement
Adresse de retrait/ livraison :
Nom / Société : ………………………………..…..
Adresse : ………………..……………...…………….
…………………………..…….….…………...………….
Code Postal : …………..…...…….…..…………..
Ville : ……………………….……………….…………
Tél : ……………………....…….………...……………
Fax : ……………………………………….……………
E‐mail : ……………………………..…………………
⃝ Espèces
Adresse de facturation
Nom / Société : ………………………………..…..
Adresse : ………………..……………...…………….
…………………………..…….….…………...………….
Code Postal : …………..…...…….…..…………..
Ville : ……………………….……………….…………
Tél : ……………………....…….………...……………
Fax : ……………………………………….……………
E‐mail : ……………………………..…………………
39, Rue Montesquieu ‐ 80080 Amiens
Fax : 03 22 43 79 83 / Tél : 03 22 43 40 40
e‐mail : [email protected]
A nous retourner à :
Clé 3 chiffres : _ _ _