Fiche d`inscription /Saison fédérale 2014

LES HYDRONAUTES DU PERREUX
Piscine Robert Belvaux, Le Perreux sur Marne
Fiche d'inscription /Saison fédérale 2014
NOM:
Prénom:
Numéro de licence FFESSM
DATE DE NAISSANCE
ADRESSE COMPLETE :
LIEU DE NAISSANCE
Ville:
Département:
Rue :
code postal :
ville :
NIVEAU DE PLONGEE :
Date d'obtention du niveau :
Date de la dernière plongée :
Nombre de plongées :
TELEPHONE FIXE :
TELEPHONE MOBILE :
Qualification complémentaires :
EMAIL :
NITROX
TIV
acceptez-vous que ces numéros figurent sur l'annuaire du club ?
□
□
Cette année, vous souhaitez
N1 □
N2 □
Plongée
Passer un niveau * : □
N3 □
Initiateur □
Apnée
Vous initier à la photographie sous-marine
Avoir une activité loisir
□
□
Plongée□
□
Apnée □
Encadrer □
*certificat médical délivré par médecin fédéral obligatoire
LES HYDRONAUTES DU PERREUX :
Mairie du Perreux 94170 Le Perreux sur Marne
Affilié FFESSM : 07940176
□
LES HYDRONAUTES DU PERREUX
Piscine Robert Belvaux, Le Perreux sur Marne
Fiche d'inscription /Saison fédérale 2014
TARIF DONT VOUS RELEVEZ:
Cochez la case correspondante :
INDIVIDUEL □
Deuxième inscription □
Troisième inscription et au delà □
Précisez à quel titre (nom des personnes concernées inscrites avec vous) :
JUNIOR
□
ETUDIANT
□
AUTRE
□
Niveau d’assurance choisi : …………………………………………….
Abonnement Subaqua
1 An (6 numéros)□
2 Ans( 12 numéros)□
Total : ……………………………………………. an
Il est possible de régler en 2 ou 3 fois, toutefois le premier versement ne peut être inférieur à 60€ et
le dernier sera prélevé au plus tard le 01/12/12.
Vous pouvez payer par chèque :
À l’ordre des Hydronautes du Perreux
Le mardi à la piscine ou par courrier à
Madame la trésorière des Hydronautes
7 rue de l’Armistice
94130 Nogent sur Marne .
Ou par virement bancaire en nous demandant un Rib par mail à :
[email protected]
Premier versement :
Deuxième versement :
Troisième versement :
………..... € à débiter de suite
………..... € à débiter le 01/10/2013
………..... € à débiter le 01/12/2013
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Mairie du Perreux 94170 Le Perreux sur Marne
Affilié FFESSM : 07940176
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Piscine Robert Belvaux, Le Perreux sur Marne
Fiche d'inscription /Saison fédérale 2014
CERTIFICAT MEDICAL :
Un certificat médical de non contre-indication à la plongée sous-marine de moins de 3 mois sera
exigé à la rentrée afin qu’il couvre tout l’exercice 2013/2014 des activités du club.
Ce certificat doit être délivré par un médecin agréé FFESSM pour les encadrants et les adhérents
souhaitant passer un niveau.
L‘accès au bassin ne sera plus possible sans ce certificat à partir du 15 octobre 2013.
Une copie papier ou internet devra être fournie au secrétariat du club.
Vous devez garder l'original pour le présenter chaque fois que vous irez plonger, dans le cadre du
club ou non.
Date du dernier certificat médical :
Nom du médecin prescripteur :
Spécialité :
ALLERGIES à SIGNALER:
PERSONNE A PREVENIR EN CAS D’URGENCE :
Nom :
Lien de parenté :
Numéro de téléphone :
DOCUMENTS COMPLEMENTAIRES :
-Autorisation parentale à la pratique de la plongée pour les mineurs.
-Une photo d’identité ou un fichier jpeg
-présentation de votre carnet de plongée en cas de première inscription ou de changement hors
du club.
Acceptez-vous que votre photo apparaisse dans le trombinoscope du site de notre club en zone
protégée ? OUI □
NON □
Signature de l’adhérent :
Date : …………………………………
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Mairie du Perreux 94170 Le Perreux sur Marne
Affilié FFESSM : 07940176
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Mairie du Perreux 94170 Le Perreux sur Marne
Affilié FFESSM : 07940176