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LES HYDRONAUTES DU PERREUX
Piscine Robert Belvaux, Le Perreux sur Marne
Fiche d'inscription / Saison fédérale 2016
NOM:
Prénom:
DATE DE NAISSANCE
LIEU DE NAISSANCE
Ville:
Département:
Numéro de licence FFESSM
ADRESSE COMPLETE :
Rue :
code postal :
ville :
NIVEAU DE PLONGEE :
Date d'obtention du niveau :
Date de la dernière plongée :
Nombre de plongées :
TELEPHONE FIXE :
TELEPHONE MOBILE :
EMAIL :
Qualification complémentaires :
NITROX
TIV
Acceptez-vous que ces numéros figurent sur l'annuaire
du club ?
OUI  NON 
Acceptez-vous que votre photo apparaisse dans le
trombinoscope du site de notre club en zone protégée ?
OUI  NON 
CETTE ANNEE VOUS SOUHAITEZ
Passer un niveau :
Plongée

N1
 N2 
N3
 N4 
PA40  PE40  PA20 
Initiateur 
Apnée
N1
Vous initier à la photographie sous-marine
Avoir une activité d'entretien

Avoir une activité de loisir 
 N2 

Plongée sportive en piscine

Apnée 
Encadrer

CERTIFICAT MEDICAL
Date du dernier certificat médical :
Nom du médecin prescripteur :
Spécialité :
ALLERGIES à SIGNALER :
LES HYDRONAUTES DU PERREUX
Mairie du Perreux 94170 Le Perreux sur Marne
Affilié FFESSM : 07940176
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Piscine Robert Belvaux, Le Perreux sur Marne
Fiche d'inscription / Saison fédérale 2016
NOM :
PERSONNE A PREVENIR EN CAS D’URGENCE :
Nom :
Lien de parenté :
Numéro de téléphone :
DOCUMENTS COMPLEMENTAIRES à FOURNIR :
-Autorisation parentale à la pratique de la plongée pour les mineurs.
-Une photo d’identité ou un fichier jpeg
-présentation de votre carnet de plongée en cas de première inscription ou de changement
hors du club.
COTISATIONS
TARIF DONT VOUS RELEVEZ:
INDIVIDUELLE 
Groupée (2 adultes) 
Groupée (3 adultes et +) 
Précisez à quel titre (nom des personnes concernées inscrites avec vous) :
JUNIOR

ETUDIANT

AUTRE

Niveau d’assurance choisi : …………………………………………….
Abonnement Subaqua
1 An (6 numéros) 
2 Ans( 12 numéros) 
Total : ……………………………………………. an
Il est possible de régler en 2 ou 3 fois, toutefois le premier versement ne peut être inférieur à 60€ et
le dernier devra être réglé au plus tard le 01/12/2016.
Vous pouvez payer par chèque :
À l’ordre des Hydronautes du Perreux
Le mardi à la piscine ou par courrier à
Madame la trésorière des Hydronautes
7 rue de l’Armistice
94130 Nogent sur Marne .
Ou par virement bancaire en nous demandant un Rib à [email protected]
Premier versement :
30 % à débiter de suite
Deuxième versement : 30 % à débiter le 01/10/2016
Troisième versement : 40 % à débiter le 01/12/2016
Date
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Mairie du Perreux 94170 Le Perreux sur Marne
Affilié FFESSM : 07940176
Signature de l'adhérent
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Piscine Robert Belvaux, Le Perreux sur Marne
Fiche d'inscription / Saison fédérale 2016
Notes
PASSAGE DE NIVEAU
Cette information est indispensable pour organiser les séances de piscine et la sortie de fin
d 'année. Merci donc de l'indiquer dès à présent.
La confirmation vous en sera demandée à l'inscription pour cette sortie.
Les passages des niveaux 2 et 3 feront l'objet d'un échange avec le responsable technique du
club.
Ceux qui souhaitent passer le niveau 2 devront justifier au moment de la sortie de 15 à 20 plongées et avoir préparé à la piscine et en fosse les exercices demandés.
Ceux qui souhaitent passer le niveau 3 devront justifier au moment de la sortie de 35 plongées au
minimum, dont au moins:
. 5 dans la zone des 35-40 m
. 6 dans l'année qui précède la sortie et également avoir préparé à la piscine et en fosse les exercices demandés.
CERTIFICAT MEDICAL :
Un certificat médical de non contre-indication à la plongée sous-marine de moins de 3 mois sera
exigé à la rentrée afin qu’il couvre tout l’exercice 2015/2016 des activités du club.
L‘accès au bassin ne sera plus possible sans ce certificat à partir du 21 octobre 2014.
Une copie papier ou internet devra être fournie au secrétariat du club.
Vous devez garder l'original pour le présenter chaque fois que vous irez plonger, dans le cadre du
club ou non.
Attention : la réglementation a changé
Pour toutes les activités club :
• loisir
• exploration
• passages N1, N2, N3, PA20, PA40, PE40, ...
un certificat médical signé par un généraliste suffit.
Les brevets de plongée enfant et les passages de N4 Guide de Palanquée, Initiateur, MF1 et MF2
restent soumis à la présentation d'un certificat médical d'un médecin agréé FFESSM.
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Mairie du Perreux 94170 Le Perreux sur Marne
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TARIFS 2015/2016
Individuelle adulte
Groupée (2 adultes)
Groupée (3 adultes et plus)
Etudiants
Jeunes moins de 16 ans
Encadrants et administratifs
Licence
38,59
38,59
38,59
38,59
24,42
38,59
Assurance de base Part
€
20,00 €
€
20,00 €
€
20,00 €
€
20,00 €
€
20,00 €
€
20,00 €
Suppléments au choix de l'adhérent
Assurance
Assurance
Assurance
Assurance
Assurance
Loisir
Loisir
Loisir
Loisir
Loisir
2
3
Top 1
Top 2
Top 3
Subaqua 12 numéros
Subaqua 6 numéros
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Affilié FFESSM : 07940176
club
200,41
180,41
160,41
160,41
160,58
69,41
Total
€
€
€
€
€
€
259,00
239,00
219,00
219,00
205,00
128,00
€
€
€
€
€
€
Nous vous engageons à lire attentivement la notice
explicative des différentes garanties en particulier
les assurances voyage qui peuvent s'avérer moins
chères que celles des voyagistes.
11,00
33,50
18,50
29,50
61,50
€
€
€
€
€
49,00 €
26,00 €
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