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Confirmation et Consentement en vue d`une IAC
CONFIRMATION ET CONSENTEMENT EN VUE D’UNE IAC A apporter au laboratoire le jour de la préparation de sperme en vue d'une IAC Nous soussignés, Madame NOM : nom de naissance : Prénom : Née le : Monsieur NOM : Prénom Né le : Nous confirmons notre demande, après un délai de réflexion d’un mois conformément à l'arrêté du 3 Août 2010. Nous donnons conjointement ce jour notre consentement pour bénéficier d'une assistance médicale à la procréation de type insémination artificielle avec sperme de conjoint (IAC). Nous certifions que les conditions de vie commune requise lors de notre demande d'AMP sont toujours remplies. Nous connaissons aussi la faculté de pouvoir révoquer notre consentement avant toute intervention. Fait à Strasbourg, le ……/..…../…….. Signatures des deux membres du couple précédées de la mention "Lu et Approuvé" Madame Monsieur
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