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Aspects récents sur le contrôle
de l’équilibre hydrosodé en hémodialyse
Bilan hydrosodé en hémodialyse
L’optimisation du bilan hydrosodé en hémodialyse
est possible par un contrôle adéquat :
- de l’ultrafiltration
- et de la concentration sodée (ou conductivité) du
dialysat
Comment optimiser ces deux paramètres ?
L’optimisation du bilan hydrosodé a pour but d’assurer le contrôle de
l’hydratation cellulaire et extracellulaire.
But
Variable contrôlée
Variable ajustée
Reins
naturels
Maintenir hydratation
cellulaire normale =
natrémie normale
Diurèse
Bilan hydrique
Reins
naturels
Maintenir hydratation
extracellulaire normale =
absence de signes cliniques
Natriurèse
Bilan sodé
Concentration
sodée du dialysat
Bilan sodé
Ultrafiltration
Poids
(bilan hydrique)
Rétablir hydratation
Hémodialyse cellulaire normale =
natrémie normale
Rétablir hydratation
Hémodialyse extracellulaire normale =
absence de signes cliniques
Prescription de la concentration sodée du dialysat :
historique
• 1ère étape
Prescription de la concentration sodée du dialysat
identique pour tous les patients
Illogique car la valeur de la natrémie en fin de séance
ne dépend pas seulement de la concentration sodée
du dialysat, mais dépend aussi :
» de la natrémie prédialytique
» de la durée de la séance
» du volume d’eau totale
» de la dialysance ionique
Prescription de la concentration sodée du dialysat :
historique
• 2ème étape
Utiliser un profil décroissant de concentration sodée du
dialysat : le sodium élevé en début de séance évite le
watershift et le sodium bas en fin de séance évite la
surcharge hydrosodée et la soif
Mais risque d’aggravation de l’hypovolémie (et donc
d’hypotension symptomatique) en fin de séance
Nécessité d’utiliser aussi un profil décroissant
d’ultrafiltration.
Zhou YL et al, Nephrol Dial Transplant 2006
Aucun profil
Profil Na
Song et al, JASN 2005, 16 : 237-246
Profil UF
Profil UF + Na
Prescription de la concentration sodée du dialysat :
historique
• 3ème étape
Remplacer la prescription de la concentration sodée
du dialysat par la prescription de la natrémie (ou de
la conductivité plasmatique) en fin de séance
» Un logiciel rendant le moniteur de dialyse capable de
calculer la concentration sodée du dialysat qui permet
d’atteindre la cible souhaitée de natrémie est nécessaire.
Une mesure en ligne de la natrémie est indispensable.
» Quelle cible en fin de séance ?
Contrôle du bilan sodé en hémodialyse
Volume extracellulaire
osmolalité efficace
ultrafiltration
hydratation cellulaire
conductivité plasmatique
natrémie
Logiciel
stock extracellulaire
d’osmoles efficaces
(stock sodé)
conductivité (sodium) du dialysat
RESULTATS : cible non individualisée
Moret et al, NDT 2006, 21 : 138-144.
• Cross over study, 12 patients, 440 séances de dialyse
• Contrôle : conductivité du dialysat : 14.0 mS/cm
• Biofeedback : cible non individualisée à 14.0 mS/cm
Resultats
Fréquence des hypotensions perdialytiques
• Contrôle : 16%
• Biofeedback : 17%
10
RESULTATS : cible individualisée
49 patients (16 centres) sujets aux hypotensions (> 25% des séances) ; 39 patients
terminent le protocole.
Contrôle (8 semaines) : conductivité du dialysat prescrite égale à celle précédant
l’inclusion dans l’étude
Biofeedback (8 semaines) : conductivité plasmatique (de l’ultrafiltrat) en fin de
dialyse prescrite à la moyenne des conductivités postdialytiques observées durant le
mois précédent l’inclusion.
Symptômes
Contrôle
Biofeedback
Réduction
p
62/678 (9%)
41/678 (6%)
33%
0.051
17%
0.083
Hypotensions 286/678 (42%) 237/679 (35%)
Locatelli et al, Kidney Int 1998, 53 : 1052-1060
HFR-Aequilibrium
Blood Flow
Inlet (Qbi )
Ultrafiltrate
Na-Sensor
Natrium
Convect. Chamber
(high MW solutes)
Resin
Profiler-HFR
Reinfusate (QR)
152
1.2
150
148
Dialysate Outlet (Qdo )
0.8
146
0.6
144
0.4
Dialysate Inlet (Qdi )
mEq/L
142
0.2
140
138
0
0 15 30 45 60 75 90 105 120 135 150 165 180 195 210 225 240
min
Blood Flow
Outlet (Qbo )
1
L/h
Diffusive Chamber
(low MW solutes)
Na dialisato
Uf
RESULTATS
50 patients (14 centres) sujets aux hypotensions (> 33% des séances) traités par
HFR.
Contrôle (8 semaines) : conductivité du dialysat prescrite égale à celle précédant
l’inclusion dans l’étude.
Biofeedback (8 semaines) : conductivité plasmatique (de l’ultrafiltrat) en fin de
dialyse prescrite à la moyenne des conductivités postdialytiques observées durant le
mois précédent. Utilisation de profils décroissants d’UF et de Na.
% des séances
Contrôle
Biofeedback
Réduction
p
Hypotension
31%
23%
26%
< 0.05
Interventions
médicales
22%
17%
23%
< 0.01
Locatelli, Stefoni, Petitclerc et al, ASN 2010 (PO 2594)
Risque d’intervention
HFR Sessions
HFR Aeq
Sessions
N =924
N = 988
1,2
Odds Ratio
1,0
0,8
0,6
1,00
0,4
0,72
0,2
0,35
0,27
Stop Session
Hypertonic Inf.
0,41
0,0
Stop UF
HFR
HFR Aeq
Other inf.
Prescription de la concentration sodée du
dialysat : historique
• 5ème étape
Dialyse isonatrique
Le concept
Concentration sodée du dialysat
140
145
Natrémie postdialytique
139
142
Natrémie prédialytique
139
140
∆P (kg)
1,8
2,3
Gotch et al, Proc Dial Transplant Forum 1980, 10 : 12-17.
Dialyse isonatrique
Deux types de dialyse isonatrique :
Sodium (conductivité) du dialysat égal à la moyenne
des natrémies prédialytiques
Sodium (conductivité du dialysat) fixée de manière à
obtenir une conductivité plasmatique (natrémie) postdialytique égale à sa valeur prédialytique : dialyse
isoconductive
Dialyse isonatrique
Réduction de la prise de poids interdialytique
Diminution des épisodes d’hypotension perdialytique (2% vs
9%)
Amélioration du contrôle tensionnel chez les sujets hypertendus
Moret et al, NDT 2002, 17 : 1463-1469
RESULTATS
37 patients stables hémodynamiquement.
Contrôle (9 séances) : concentration sodée du dialysat égale à 138
mmol/l.
Isonatrique (9 séances) : concentration sodée du dialysat égale à
moyenne des natrémies prédialytiques de la période contrôle (pas
d’utilisation de profils décroissants d’UF et de Na).
Natrémie
prédialytique
Natrémie
postdialytique
ΔP (kg)
contrôle
134
isonatrique
134
p
NS
136
133
< 0.001
2,9
2,3
< 0.001
De Paula et al, Kidney Int 2004, 66 : 1232-1238
De Paula et al, Kidney Int 2004, 66 : 1232-1238
PROTOCOLE ISODIAL
L. Mercadal - Bellco
70 patients hypertendus (> 66% des séances) traités par HFR.
Groupe contrôle (23 patients ; 8 semaines) : conductivité du dialysat
prescrite égale à celle précédant l’inclusion dans l’étude.
Biofeedback (47 patients ; 8 semaines) : dialyse isoconductive.
Utilisation de profils décroissants d’UF et de Na.
Objectif principal : contrôle de la pression artérielle
Objectif secondaire : tolérance au traitement
Mercadal et al, J Nephrol (in press)
Conclusion
De nombreux arguments plaident pour une dialyse
isonatrique combinée à l’utilisation de profils décroissants
d’UF et de Na.
Un protocole est nécessaire pour essayer de montrer les
bénéfices d’une telle stratégie.
La dialyse isonatrique est-elle mieux tolérée
- parce qu’elle est isonatrique
- ou parce qu’elle conduit en moyenne à réduire la
concentration sodée du dialysat