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Maïeutique - Anatomie - L’utérus, le ligament large et le vagin
ANATOMIE
Cours 2 – L’utérus, le ligament large et le vagin
Pr Parlier-Cuau
Schéma 1a et b : L’utérus, aspect général et parois ………..…………..page 4
Schéma 2 : Positionnement de l’utérus et du péritoine………………..page 6
Schéma 3 : Les fixations de l’utérus……..……………………………………..page 8
Schéma 4 : Le ligament large (1)……………………………………............. page 10
Schéma 5 : Le ligament large (2)………………………………………….………page 12
Schéma 6 : Le vagin……………………………………………………………….……page 14
Schéma 7 : La vascularisation générale du petit bassin………….….. page 16
Schéma 8 : La vascularisation de l’utérus et du vagin…………..….… page 18
Ce document est un support de cours datant de l’année 2013-2014 disponible sur www.tsp7.net
1
Ci-dessous voici une vue d’ensemble du contenu de ces cours avec l’évolution de la taille de
l’utérus au cours de la grossesse.
9 mois
Haut
Avant
4 mois
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3
5
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10
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8
4
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2
Légendes :
1.
2.
3.
4.
5.
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7.
8.
9.
10.
Utérus
rectum
sacrum
vagin
vessie
pubis / Symphyse pubienne
canal anal
urètre
Lame sacro-recto-vésico-pubienne (LSRGVP Lame sacro recto génito vésico pubienne)
Ligament rond
Les organes génitaux internes sont : l’utérus, le vagin, les ovaires et les trompes utérines.
 L’utérus est un organe génital interne, sous péritonéal. Il est médian, unique et repose
sur la vessie. Pendant la grossesse, il va devenir abdominal voire même aller jusqu’à la
hauteur du diaphragme. Il mesure 8 cm en hauteur et 4 cm en largeur.
Il est composé :
 De l’endomètre très sujet au cancer (cancer du col de l’utérus +++). A chaque cycle
menstruel il se modifie pour que la nidation puisse se réaliser. Quand il n’y a pas de
nidation, l’endomètre va se désagréger : ce sont les menstruations.
 Du myomètre : il s’agit d’un muscle qui s’adapte à la croissance de l’utérus. Il a la une
capacité de contraction nécessaire au déclenchement de l’accouchement. Des fibromes
peuvent se développer à ses dépends et peuvent être cause de stérilité (1ère cause de la
stérilité de la jeune femme).
L’utérus est exploré par le toucher vaginal avec une main abdominale ramenant le contenu
abdominal vers les doigts vaginaux. L’examen de référence est l’échographie par voie endovaginale,
l’exploration peut être complétée par l’IRM.
 Le ligament large correspond à l’accolement des feuillets antérieur et postérieur du
péritoine et permet de maintenir tous les organes en place.
 Le vagin est un conduit musculo-fibreux, extensible et fixé par le faisceau pubococcygien du muscle élévateur de l’anus.
3
Schémas 1a et 1b : l’utérus, aspect général et parois
Haut
Droite
1
5
2
12
3
4
1
Schéma 1a
6
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3
5
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13
2
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14
9
11
10
Schéma 1b
4
Schéma 1a :
1. Corps
2. Isthme
3. portion sus-vaginale du col
4. portion intra-vaginale du col
5. Corne utérine sur laquelle s'implante la
trompe utérine
Schéma 1b :
1. Séreuse (couche externe de l’utérus qui se
confond avec le péritoine)
2. Couche profonde circulaire du myomètre
(fibres circulaires)

3. Couche moyenne plexiforme du myomètre
(fibres plexiformes)
4. Couche superficielle du myomètre (fibres
longitudinales et circulaires)
5. Endomètre
6. Cavité utérine
7. Cavité cervicale
8. Sillons (« arbre de vie »)
9. Endocol
10. Exocol
11. Orifice externe du col
12. Fond utérin
13. Isthme
14. Muqueuse vaginale
L’utérus présente 4 parties :
- le corps : forme triangulaire dont la base supérieure est appelée fundus (=fond utérin).
- l’isthme : zone rétrécie qui fait la transition entre le corps et le col
- le col : partie inférieure de l’utérus, qui s’implante sur le vagin comportant une portion susvaginale (endocol) et une portion intra-vaginale (exocol).

Le myomètre (siège de pathologie : les fibromes, tumeur bénigne souvent cause de stérilité) est formé
de 3 couches :
- Couche superficielle : composée de fibres longitudinales qui se prolongent avec les fibres
tubaires (en nombre moins important un niveau du col utérin)
- Couche intermédiaire = couche plexiforme : composée de fibres entrecroisées, très important au
niveau du corps de l’utérus. C’est cette couche qui est richement vascularisée.
Après l’accouchement, le myomètre se contracte pour fermer les artères utérines. En cas de mauvaise
contraction, les artères ne se ferment pas et cela donne lieu à une hémorragie de la délivrance dont l’issue
est fatale si pas de prise en charge : Hémorragie du Post Partum Immédiat (HPPI). Cela nécessite donc une
surveillance régulière quelques heures après l’accouchement.
- Couche circulaire : composée de fibres circulaires en quantité importante en particulier au niveau
du col de l’utérus qui permettent sa fermeture. Lors de l’accouchement, le col s’ouvre et se
ramollit.

L’endomètre est une couche muqueuse qui tapisse également la partie interne du col utérin appelé
également endocol. Il permet la nidation, il est également à l’origine des menstrues.

C’est dans la cavité corporéale (virtuelle en l’absence de grossesse) que vont être installés les
dispositifs intra-utérins (DIU = stérilet) utilisés comme moyens de contraception.
Le col utérin est divisé en 2 :
- Endocol = partie interne du col utérin, sa muqueuse est le prolongement de celle de l’endomètre
- Exocol = partie externe du col utérin qui s’abouche dans le vagin, sa muqueuse est le
prolongement de celle du vagin

Morphologie du col de l’utérus (coupe) en fonction du nombre de grossesses :
Chez la Nullipare (aucun accouchement) et la primipare (un seul accouchement), le col
est plutôt long, l’ostium est bien fermé. Chez la nullipare l’orifice externe sera bien
fermé, chez la femme enceinte il va avoir tendance à s’allonger et à devenir plus béant
5
Schéma 2 : positionnement de l’utérus et du péritoine
Chez la multipare (plus d’une grossesse), le col s’élargit et la partie intravaginale a tendance à
diminuer, l’ostium a tendance à s’allonger transversalement
Haut
Avant
14
6
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Sacrum
Coccyx
Ombilic
Corps de l'utérus
Isthme à la jonction entre col et corps de l’utérus
Col
Angle de version
Angle de flexion
Péritoine
Séreuse
Cul-de-sac recto-vaginal ou de Douglas
Cul de sac vésico-vaginal
Rectum
Vessie
Axe ombilico-coccygien : axe du détroit supérieur, axe d’engagement
Le péritoine est une membrane séreuse constituée de 2 feuillets qui enveloppe tous les organes de
la cavité abdominale et se réfléchit sur tous les organes sous-péritonéaux du pelvis. Le feuillet
postérieur du péritoine qui correspond au cul-de-sac de Douglas descend plus bas que le feuillet
antérieur. Lors du toucher rectal ou du toucher vaginal, on peut palper le cul-de-sac de Douglas. En
cas de salpingite (= inflammation des trompes utérines) ou d’appendicite (= inflammation de
l’appendice vermiforme), ce toucher est très douloureux pour la patiente.
On définit la version de l’utérus en traçant un axe qui passe par le corps utérin et un autre qui passe
par l’isthme dans le plan frontal du bassin.
Chez 80% des femmes, l’utérus est ANTEVERSE (repose sur la vessie) c’est-à-dire ouvert vers l’avant.
Dans le cas contraire quand l’utérus est ouvert vers l’arrière, on parle d’utérus RETROVERSE.
/!\ La rétroversion de l’utérus n’est pas une malformation car au moment de la grossesse, le poids
de l’utérus gravide va le faire basculer en avant.
On définit la flexion de l’utérus en traçant un axe qui passe par le corps utérin et un autre qui passe
par le vagin. Cet axe est également ouvert vers l’avant : l’utérus est donc ANTEFLECHI.
7
Schéma 3 : Les fixations de l’utérus
(Vue antérieure et coupe transversale)
Haut
12
Droite
Haut
5
Gauche
1
6
11
7
14
3
13
2
8
7
15
13
13
9
16
4
10
8
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Fond de l’utérus
Vagin
Vessie
Rectum
Ligament utéro-ovarien
Ligament rond (se termine sur le mont de Vénus dans la grande lèvre)
Paramètre attache col et isthme à la paroi du pelvis
Ligament utéro (ou génito)-pubien
Ligament recto-génital
Sacrum
Symphyse pubienne
Ovaire
Col utérin
Loge vésicale
Loge génitale
Loge rectale
Lames sacro-recto-génito-vésico-pubienne (LSRGVP)
Le paramètre est un ligament qui attache le col de l’utérus et l’isthme à la paroi latérale pelvienne.
Il correspond à la partie inférieure des ligaments larges.
Le ligament rond chemine dans le canal inguinal et se termine dans l’épaisseur des grandes lèvres
dans le mont de Vénus. Il est pair et symétrique, se dirige en avant et sort de la cavité du pelvis par le
canal inguinal.
Le ligament utéro-ovarien fixe l’ovaire (de la corne utérine vers l’ovaire).
La lame sacro-recto-génito-vésico-pubienne délimite les différentes loges du pelvis : la loge vésicale,
génitale et rectale.
9
Haut
Schéma 4 : ligament large (1)
(Vue antérieure et coupe sagittale)
Droite
7
3
4
5
2
Ht
Av
6
9
7
11
8
8
6
10
1
9
5
10
4
2
1
11
3
10
Schéma de la vue antérieure :
1. Vagin
2. Fond de l’utérus
3. Péritoine
4. Ovaire
5. Ligament utéro-ovarien ou suspenseur de l’ovaire (post)
6. Ligament rond (ant)
7. Ligament lombo-ovarien
8. Paramètre
9. Ligament large (Feuillet antérieur et postérieur)
10. Artère utérine et plexus veineux
11. Réflexion du feuillet antérieur en avant de la vessie
Schéma de la coupe :
1. Paramètre
2. Uretère
3. Vaisseaux utérins
4. Ligament large
5. Ligament rond
6. Mésofuniculaire (aileron antérieur du péritoine accolé au ligament rond)
7. Trompe
8. Mésosalpinx (aileron supérieur du péritoine accolé aux trompes)
9. Ovaire
10. Mésovarium (aileron postérieur du péritoine accolé au ligament suspenseur de l’ovaire)
11. Périnée
L’utérus est sous péritonéal. Le péritoine va recouvrir tous les organes pleviens.

Le ligament large contient la trompe utérine et s’arrête au niveau du pavillon, à la limite des
franges, n’incluant pas l’ovaire.

Il a la forme d’une cloison transversale quadrilatère. Il est constitué par le prolongement latéral
des 2 feuillets péritonéaux.

Le ligament large est découpé en 2 segments :
- un segment supérieur = mésomètre ou mésométrium qui lui-même est découpé en 3 parties
- un segment inférieur = paramètre (à coté du mètre = utérus)

Le mésomètre est constitué de 3 parties :
- le mésosalpinx qui englobe la trompe utérine et ses vaisseaux
- le mésofuniculaire qui est sous-tendu par le ligament rond
- le mésovarium qui fixe l’ovaire au ligament large

La partie inférieur du ligament large repose sur le paramètre (=tissu cellulaire dense) et contient
les vaisseaux utérins et l’uretère.
11
Schéma 5 : le ligament large (2)
(Vue supérieure et coupe transversale)
Avant
Gauche
8
1
10
Coupe transversale
7
4
2
6
5
3
Avant
9
4
13
Droite
11
12
32
1
Vue supérieure
15
2
8
5
9
6
14
3
10
7
12
Schéma de la coupe transversale :
1. Vessie
2. Utérus
3. Rectum
4. Feuillet antérieur du péritoine
5. Feuillet postérieur du péritoine
6. Ovaire
7. Muscle obturateur interne
8. Ligament rond
9. Ligament lombo-ovarien
10. Ligament large
Schéma de la vue supérieure :
1. Vessie
2. Utérus
3. Rectum
4. Ligament rond
5. Ligament utéro-ovarien
6. Ovaire
7. Ligament lombo-ovarien ou suspenseur de l’ovaire
8. Trompe
9. Pavillon de la trompe
10. Mésovarium
11. Mésofuniculaire
12. Mésosalpinx
13. Canal de l'Ouraque
14. Cul de sac recto-génital ou de Douglas
15. Cavité abdominale
Le pavillon de la trompe est dans la cavité abdominale. L’ovaire est rétro-péritonéal car il n’est pas
recouvert de péritoine.
13
Schéma 6 : le vagin
(Coupe sagittale et frontale)
Coupe sagittale
13
11
10
0
6
5
8
4
7
14
9
12
2
1
3
1
2
8
7
6
Coupe frontale
9
5
10
12
Haut
3
4
2
11
Droite
1
14
Schéma de la coupe sagittale :
1. Clitoris
2. Grandes lèvres
3. Petites lèvres
4. Fornix antérieur (Cul de sac vaginal antérieur)
5. Fornix postérieur (Cul de sac vaginal postérieur)
6. Utérus
7. Vessie
8. Rectum
9. Pubis
10. Cul de sac vésico-utérin
11. Cul de sac recto-utérin (Cul de sac de Douglas)
12. Hymen
13. Uretère
14. Périnée
Schéma de la coupe frontale :
1. Grandes lèvres
2. Ligament rond
3. Petites lèvres
4. Vestibule du vagin (porte d’entrée)
5. Replis transversaux/Crêtes horizontales vaginales
6. Colonnes verticales
7. Trigone vésical (de Paulik)
8. Utérus
9. Muscle élévateur de l’anus
10. Muscle obturateur interne
11. Tubercule vaginal
12. Périnée

Le vagin est un conduit musculo-fibreux et membraneux extensible, tendu depuis l’utérus
jusqu’au vestibule (entrée du vagin). Le vagin est fixé par le muscle élévateur de l’anus, en
particulier le faisceau pubo-génital, qui empêche son prolapsus (= descente d’organe). L’angle
entre le vagin et l’utérus vaut environ 90°. Le vagin mesure environ 8 cm.

Les colonnes sont très vascularisées, elles deviennent congestives et turgescentes durant les
rapports sexuels.
15
Schéma 7 : la vascularisation générale du petit bassin
(Vue médiale)
Haut
Avant
16
19
17
18
16
1.
2.
3.
4.
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8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
Artère iliaque primitive ou commune
Artère iliaque externe
Artère iliaque interne antérieure (=tronc antérieur)
Artère iliaque interne postérieure (=tronc postérieur)
Artère ombilicale
Artère obturatrice
Artère utérine
Artère vaginale
Artère rectale moyenne
Artère pudendale interne
Artère glutéale inférieure
Artère glutéale supérieure
Artère sacrale latérale
Artère lombo-pariétale Artère ilio-lombale
ligament sacro-épineux
Ligament inguinal
Triangle scarpa
Ligne arquée
Artère sacrale supérieure et inférieure

Le tronc antérieur se divise en 2 branches terminales :
- l’artère pudendale interne qui vascularise le périnée et qui va devenir l’artère périnéale.
- l’artère glutéale inférieure qui se dirige vers la région fessière avec le nerf sciatique

Branches viscérales du tronc antérieur :
- artère ombilicale qui vascularise la vessie fibreuse et se termine au niveau de l’ombilic
- artère obturatrice
- artère utérine
- artère vaginale
- artère rectale moyenne

Branches pariétales du tronc postérieur :
- artère lombo-pariétale qui vascularise la paroi
- artère sacré-latérale qui chemine au sacrum et se divise en 2 rameaux supérieur et inférieur
- artère glutéale supérieure qui est une volumineuse artère, quitte la région pelvienne pour
rejoindre la partie haute de la région fessière
17
Haut
Schéma 8 : La vascularisation de l’utérus et du vagin
(Vue antérieure)
Droite
1.
2.
3.
4.
5.
29
6.
7.
23 8.
9.
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11.
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1123.
24.
25.
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28.
29.
30.
6

27

21
28

Aorte abdominale
Uretère
3 inférieure
Veine cave
Artère iliaque interne
Artère rectale inférieure
Artère et veine vésico-vaginale
5 et veine cervico-vaginale
Artère
Artère et veine du fond utérin
Ligament rond
Artère vaginale
Veine iliaque externe
Veine iliaque interne
Veine rétro-utérine
Veine vaginale
12
Veine rectale inférieure
Vaisseaux fémoraux
Périnée
Muscle obturateur interne
Muscle élévateur de l’anus
Os coxal
Muscle psoas iliaque
Artère et veine tubaire
Artère et veine ovarique médiale
Drainage lymphatique
Membrane obturatrice
Aponévrose obturatrice
Nerf crural
Ganglion pré-sacré
1
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13
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4
24
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14
25
5
9
La vascularisation
de l’utérus est essentiellement sous la dépendance de l’artère utérine mais
20
est complétée par la vascularisation de l’artère ovarique.
8
L’uretère croise en avant les vaisseaux iliaques externes et internes (attention risques de couper
les uretères en cas d’hystérectomie).
16
Drainage lymphatique essentiellement dans le plexus utérin, partie ovarienne, ligament rond et
creux inguinal
7
17
19
Avertissement: ce document est un support de cours datant de l’année 2012-2013. Seul le cours dispensé en amphithéâtre fait foi pour le concours.
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24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
Aorte abdominale
Uretère
Veine cave inférieure
Artère iliaque interne
Artère rectale inférieure
Artère et veine vésico-vaginale
Artère et veine cervico-vaginale
Artère et veine rétrograde du fond utérin
Ligament rond
Artère vaginale
Veine iliaque externe
Veine iliaque interne
Veine rétro-utérine
Veine vaginale
Veine rectale inférieure
Vaisseaux fémoraux
Périnée
Muscle obturateur interne
Muscle élévateur de l’anus
Os coxal
Muscle psoas iliaque
Artère et veine tubaires médiales
Artère et veine ovariques médiales
Drainage lymphatique
Membrane obturatrice
Aponévrose obturatrice
Nerf crural
Ganglion pré-sacré

La vascularisation de l’utérus est essentiellement sous la dépendance de l’artère utérine mais
est complétée par la vascularisation de l’artère ovarique.

L’uretère croise en avant les vaisseaux iliaques externes et internes (attention risques de couper
les uretères en cas d’hystérectomie).

Drainage lymphatique essentiellement dans le plexus utérin, partie ovarienne, ligament rond et
creux inguinal
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Schéma 9 : Les différentes loges (à connaître absolument)
Haut
Avant
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28.
Lame Aponévrose pré sacrée
Ligament ano-coccygien ou Raphé médian
sphincter de l’anus
canal anal
cavité abdominale = cavité péritonéale
cul de sac recto-vaginal = cul de sac de Douglas
centre tendineux du périnée
sphincter de l’urètre
vagin
lame fibreuse
lame fibreuse
vessie
ligament transverse du périnée
clitoris
ligament suspenseur du clitoris
ligament vésico pubien
m. grand droit
plexus antérieur de Santorini
aponévrose ombilico-prévésicale Fascia pré-vésical
canal de l’Ouraque
aponévrose superficielle
gaine des grands droits
cul de sac vésico-vaginal
péritoine
anses grêles
péritoine viscéral
Uretère
Grande lèvres
Avertissement: ce document
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de l’année
2013-2014.
Seul le
cours dispensé
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