Fiche de Renseignements Autorisations

Fiche de Renseignements
Autorisations
Nom : ........................................................................................................
Prénom : .....................................................................................................
Je soussigné, .............................................................................................................
(pour les mineurs)  père  mère  tuteur de : ...................................................
l’autorise à être licencié(e) au TLM Association.
Date de naissance : .....................................................................................
Accepte les articles suivants, relatifs à la promotion de l’image et à la bonne
marche du TLM Association..
Adresse : .....................................................................................................
Art. 1:
J’autorise le TLM Association à filmer ou à prendre en photo mon enfant ou
moi-même dans le cadre de l’activité du Club, et autorise le club à les publier
sur son site Internet, sur son calendrier, ou tout autre support du club.
....................................................................................................................
Code postal : .............................. Ville : ....................................................
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: ..............................................................................................................
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N° de tél. de la personne à prévenir : .........................................................
Etablissement scolaire ou profession : .......................................................
Profession des parents pour les mineurs : ..................................................
Inscrit au TLM l’an dernier
 Oui
 Non
Autre Club de volley Ball l’an dernier
 Oui
 Non
Si oui, lequel ? : ..................................................................
Autre sport l’an dernier
 Oui
 Non
Si oui, lequel ? : ..................................................................
Référence Paiement : .................................................................................
Art. 2:
J’autorise mon enfant ou moi-même à se faire véhiculer par un éducateur, un
dirigeant, un parent pour se rendre sur son lieu de match ou de sorties avec le
TLM Association.
Art. 3:
J’autorise mon enfant à participer à l'ensemble des activités et compétitions du
TLM Association et autorise le responsable en charge à prendre, le cas échéant
et s’il ne peut me joindre rapidement, toute mesure d‘urgence (traitements
médicaux, hospitalisation) rendue nécessaire par l'état de l'enfant.
Art. 4:
Le club se dégage de toute responsabilité par rapport aux vols occasionnés dans
les vestiaires lors des entraînements, manifestations sportives ou autres. Il est
demandé à tout licencié de ne pas venir avec des objets de valeur.
Je reconnais avoir pris connaissance du Règlement Intérieur (sur le site Internet du
TLM). J’en approuve les termes et m’engage à le respecter.
Fait à Tourcoing, le : .........................
Signature du représentant légal pour un mineur :
(et) Signature du licencié :
Pièces à Fournir!
SAISON
Nouvelle licence et Renouvellement
2012 - 2013
 1 photo d’identité
 1 Certificat médical OBLIGATOIRE délivré :
- Soit par le médecin de famille (à votre charge), précisant l’aptitude au
Volley-ball et en compétition
- Soit à la visite médicale organisée par le club (à notre charge) en début
de saison.
 Règlement de la cotisation libellé à l’ordre de “TLM Volley-ball”
 Fiche de renseignement
 1 Photocopie de la carte d’identité (seulement pour les nouvelles inscriptions)
 1 Enveloppe timbrée à votre adresse
Mutation
 A signaler à l’entraîneur ainsi qu’au secrétariat
Toutes ces pièces sont indispensables pour la création de la licence qui confirme
votre inscription au Club
Tout dossier non accompagné du montant de la cotisation
ne sera pas traité
!!!!!!!!!!
Tarifs des cotisations
Catégorie
Année de
Naissance
Baby Volley
Poussins
Benjamins
Minimes
Cadets
Juniors
Espoirs
Seniors
Loisirs
Caution équipement
2006 à 2004
2003 et 2002
2001 et 2000
1999 et 1998
1997 et 1996
1995 et 1994
1993 et 1992
1991 et avant
1994 et avant
Tarifs
2011/2012
98
98
98
98
122
122
126
137
87
€
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Pour toute information, s’adresser au secrétariat:
tous les jours de 17h à 19h
sauf le mercredi de 15h à 19h
Tourcoing Volley Ball Association
Complexe Sportif Léo Lagrange, rue des Anges
59200 Tourcoing
Tel : 03 20 03 10 49
et : 06 89 52 10 05
www.tourcoing-volley.com
 Paiement par chèque (possibilité de plusieurs chèques), espèces (en totalité), chèques
vacances, coupons sports, acceptés. Réduction municipale éventuelle pour les non imposables.
 Montant dégressif pour les membres d’une même famille habitant sous le même toit
Association loi 1901 N° 1162 du 17.05.1994