fiche inscription 2016 2017

SAISON 2016 - 2017
Fiche d’inscription et
renseignements
Pour toute information, s’adresser au secrétariat :
à partir de septembre, lundi, mardi, jeudi, vendredi : de 16h à 18h
mercredi de 15h à 17h
EN CAS D’ABSENCE APPELER LE 06.89.52.10.05
Association Tourcoing volley-ball Lille métropole Complexe
sportif Léo-Lagrange rue des Anges 59200 Tourcoing
Tél : 03 61 50 73 15 / 06 89 52 10 05
www.tourcoing-volley.com
(TVBLM, association loi 1901 n° 1162 du 17/05/1994)
Renseignements
(merci de remplir en lettres majuscules)
Autre personne à prévenir Nom, Prénom Adresse N° TEL
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Établissement scolaire ou profession : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
__
Profession des parents (pour les mineurs) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
______
Inscrit au TLM la saison dernière :
Autre club de volley la saison dernière :
OUI □
OUI □
NON
NON
□
□
Si oui lequel _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_________
Autre sport la saison dernière :
OUI □
NON □
Si oui lequel _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Référence de paiement : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_____
Autorisations
Je soussigné : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ (pour les
mineurs)
□ Père □ Mère □ Tuteur de _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
l’autorise à être licencié au TLM association
Accepte les articles suivants, relatifs à la promotion de l’image et à la bonne
marche du TLM association :
Art. 1 J’autorise le TLM association à filmer ou prendre en photo mon
enfant ou moi-même dans le cadre de l’activité du club, et autorise le club à
les publier sur son site internet, son calendrier ou tout autre support de
communication du club.
Art. 2 J’autorise mon enfant ou moi-même à se faire véhiculer par un
éducateur, un dirigeant, un parent, pour se rendre sur son lieu de match ou
de sortie avec le TLM association.
Art. 3 J’autorise mon enfant à participer à l’ensemble des activités et
compétitions du TLM association et autorise le responsable en charge à
prendre, le cas échéant et s’il ne peut me joindre rapidement, toute mesure
d’urgence (traitements médicaux, hospitalisation) rendue nécessaire par
l’état de l’enfant.
Art. 4 Le club se dégage de toute responsabilité en cas de vols qui
pourraient survenir lors des entraînements, manifestations sportives ou
autres. Il demande à tout licencié de ne pas venir avec des objets de
valeur.
Je reconnais avoir pris connaissance du règlement intérieur (consultable sur
le site internet du TLM). J’en approuve les termes et je m’engage à le
respecter.
Fait à Tourcoing le :
Signature du représentant légal pour un mineur
et Signature du licencié
Pièces à fournir
Nouvelle licence et renouvellement :
● 1 photo d’identité
● 1 certificat médical à faire remplir sur le formulaire de demande licence.
Surclassement à remplir pour tous les jeunes (moins de 20 ans)
● règlement de la cotisation libellé à l’ordre de « TLM volley-ball »
● la présente fiche de renseignements dûment remplie
● 1 photocopie de la Carte nationale d’identité
Mutation : À signaler à l’entraîneur ainsi qu’au secrétariat.
Toutes ces pièces sont OBLIGATOIRES pour la création de la licence
qui confirme votre inscription au club.
Tout dossier non accompagné du montant de la cotisation ne sera pas traité.
Tarifs des cotisations
Catégorie
Année de naissance
M7 (moins de 7 ans)
2010 et après
M9 (moins de 9 ans)
2008 et 2009
M11 (moins de 11 ans)
2006 et 2007
M13 (moins de 13 ans)
2004 et 2005
M15 (moins de 15 ans)
2002 et 2003
M17 (moins de 17 ans)
2000 et 2001
M20 (moins de 20 ans)
1997-1998-1999
Seniors
1996 et avant
Loisirs
1995 et avant
Dirigeants et encadrants
Frais de mutation
M17, M20, Senior
(Déductible 60€ par année de renouvellement)
Licence Beach
Tarif
105 €
105 €
105 €
105 €
105 €
131 €
131 €
145 €
96 €
56 €
120 €
25 €
Modes de paiement acceptés : chèques (possibilité de plusieurs chèques), espèces (en totalité),
chèques vacances et coupons sports.
Réduction municipale éventuelle pour les familles non imposables.
Réduction de 10 € par membre d’une même famille inscrit en même temps,
avant le 31/12/2016, habitant sous le même toit SAISON 2016 - 2017
Fiche d’inscription et
renseignements
Pour toute information, s’adresser au secrétariat :
à partir de septembre, lundi, mardi, jeudi, vendredi : de 16h à 18h
mercredi de 15h à 17h
EN CAS D’ABSENCE APPELER LE 06.89.52.10.05
Association Tourcoing volley-ball Lille métropole Complexe
sportif Léo-Lagrange rue des Anges 59200 Tourcoing
Tél : 03 61 50 73 15 / 06 89 52 10 05
www.tourcoing-volley.com
(TVBLM, association loi 1901 n° 1162 du 17/05/1994)