Demande de PAI

PROCEDURE D’ACCUEIL D’UN ENFANT
AYANT UN TROUBLE CHRONIQUE DE LA SANTE
A LA RESTAURATION SCOLAIRE, AU PERISCOLAIRE
ET/OU AUX CENTRES DE LOISIRS MUNICIPAUX
ANNEE SCOLAIRE 2016-2017
Si votre enfant nécessite, pour une raison de santé chronique, un aménagement spécifique sur un
temps d’accueil municipal, à savoir :
-
la prise d’un médicament,
-
un régime alimentaire particulier (allergie, intolérance, diabète …),
-
une attention particulière (asthme, épilepsie …)
Vous devez adresser, dans les meilleurs délais, à la référente sanitaire de la direction de
l’Education :
-
le formulaire ci-joint, complété et signé par le responsable légal de l’enfant
et sous pli cacheté :
-
un certificat médical du médecin qui suit l’enfant dans le cadre de sa pathologie, daté de
moins de 2 ans indiquant précisément le type et la sévérité de la maladie, les aménagements
nécessaires sur les temps d’accueil
-
le protocole d’urgence à suivre le cas échéant et/ou une copie de l’ordonnance
Le dossier est à envoyer à :
Mairie du Havre - Service Restauration et Moyens - A l’attention de la Référente Sanitaire
1517 place de l’Hôtel de Ville - CS40051 - 76084 LE HAVRE CEDEX
Le dossier sera étudié par un médecin et la référente sanitaire de la Ville.
Il n’y aura pas d’accueil avant le traitement de ce dossier.
Pour tout aménagement spécifique sur le temps d’accueil, un Projet d’Accueil Individualisé (PAI),
établi en accord et avec votre participation, signé par un médecin de la collectivité (médecin scolaire,
de PMI ou de la Ville du Havre) fixera les conditions mises en œuvre pour l’accueil de votre enfant.
Un PAI est valable pour une année scolaire. Le formulaire de demande d’accueil doit être
réenvoyé chaque année et le dossier sera de nouveau réétudié avant le renouvellement de PAI.
Pour toute information complémentaire, vous pouvez contacter :
la référente sanitaire (02.35.19.60.68) ou son assistante (02.35.19.61.61).
Direction de l’Education
Février 2016
– FORMULAIRE D’ACCUEIL SPECIFIQUE –
D’UN ENFANT NECESSITANT UN AMENAGEMENT
POUR UN TROUBLE DE LA SANTE CHRONIQUE
Restauration Scolaire / Périscolaire / Centres de loisirs municipaux
Année scolaire 2016-2017
Représentant légal :
Madame
Monsieur
Nom, Prénom : ………………………………………………..…………..
Adresse : ………………………………………………… CP : …………. Ville : ………………….
N° de téléphone : ………………………………………………………….
Adresse mail : ……………………………………………………………..
De l’enfant (Nom, prénom)……………………………………………………………
Né(e) le : ……………………………….
Scolarisé à l’école : ………………………………………. Classe : …………………
Il fréquentera :
La restauration scolaire :
OUI
NON
L’accueil du matin :
OUI
NON
L’accueil du soir :
OUI
NON
L’accueil du mercredi après-midi :
OUI
NON
(avec ou sans restauration) : Lieu : ………………………………………………..
L’accueil en centre de loisirs municipal
OUI
NON
pendant les vacances : Lieu : ……………………………………………………..
atteste avoir pris connaissance de la procédure et accepte que le contenu du certificat médical de mon
enfant et les informations protégées par le secret médical soient portés à la connaissance du médecin de
la collectivité (médecin scolaire ou de PMI ou de la Ville du Havre), de la référente sanitaire, de son
assistante, du responsable du service Restauration et Moyens, du responsable du service Animation et
de son équipe dans le cadre d’un accueil périscolaire ou extrascolaire.
Date :
Signature :
Formulaire à renvoyer, accompagné du certificat médical sous pli cacheté, à :
Mairie du Havre - Service Restauration et Moyens - A l’attention de la Référente Sanitaire
1517 place de l’Hôtel de Ville - CS40051 - 76084 LE HAVRE CEDEX
Direction de l’Education
Février 2016