ATTESTATION D`HEBERGEMENT Fait à

PRÉFET DE LA SEINE-MARITIME
Sous-Préfecture du Havre
Le Havre, document mis à jour le 26 octobre 2012
Service des Nationalités et de la Circulation
Bureau des Étrangers
ATTESTATION D'HEBERGEMENT
pour un titre de séjour
Je soussigné(e)
NOM : ………………………………….….
Prénom : …...……………….……………….
Né(e) le : ………………………………….. à : …………....…………….…………………
Demeurant : ……………………………………………………………...……………………
Certifie sur l’honneur héberger à titre gratuit à mon domicile ci-dessus mentionné
NOM : …………………………………….... Prénom : …………………………...………..
Né(e) le : …………………………………… à : …………………………………....……….
De nationalité : ………………………….... Lien de parenté : ……………………………
Je joins à la présente attestation un justificatif de domicile de moins de trois mois (facture
d'électricité, de gaz ou de téléphone de moins de trois mois) ainsi qu'une photocopie de :
ma carte d’identité française ou
ma carte de séjour
Je reconnais avoir pris connaissance de l’article 441 – 7 du Nouveau Code Pénal,
punissant de 15 000 € d’amende et d’un an d’emprisonnement les auteurs des fausses
déclarations.
Fait à : ………………………
Le ……………………………
Signature
ATTE NTI O N
Tout courrier administratif adressé à la personne hébergée, dans son intérêt, doit lui parvenir
rapidement. En effet, il peut faire courir des délais qui non respectés entraînent des conséquences
graves pour son avenir (ex : délai de recours après un refus de séjour)
95 boulevard de Strasbourg – 76600 LE HAVRE Cedex –  Standard : 02 35 13 34 56