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16/02/11
plan
Modalités pratiques en
contraception médicalement
assistée
Dr. Éric DARNIS
HME Hotel Dieu
CHU NANTES
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Choix d ’une contraception
Choix pour un DIU
Choix entre les DIU
La pose du DIU
–  abord de la pose
–  date de pose
–  technique de pose
–  conseils après pose
•  retrait d ’un DIU
•  complications dues à la pose ou au retrait du DIU
Choix d ’une contraception
•  Rester neutre:
•  eviter d ’être partisan, les favoris
•  parler des tendances, modes, habitudes logiques
•  donner tous les types de contraception
•  notions claires :
•  d ’efficacité
•  de maniabilité
•  de risques et retour à la norme
•  de contre indications
Choix entre les DIU : CU
•  Idées reçues :
–  abortif (effet du diu en urgence ?)
–  modification de l ’endomètre (troubles du cycle)
–  non hormonal donc pas de risque de kc endometre
•  avantages :
–  souhait de garder des règles
–  efficacité reconnue > 5 ans avec CU > 350
–  contraception d ’urgence
–  col étroit
•  inconvénients :
–  règles plus abondantes
Choix pour un DIU
•  Avantages :
–  pas d ’erreurs possibles de la patiente
–  échecs rares
•  inconvénients :
–  pose et retrait = acte médical
–  surveillance nécessaire
–  corps étranger = risque d ’infection pelvienne
–  risque de GEU
•  contre indications :
–  infection pelvienne en cours ou sévère ancienne
–  malformation ou déformation de la cavité utérine
–  sténose du canal cervical
–  patiente a risque de GEU (geu - salpingite - chir tubaire)
–  saignement génital non exploré
Choix entre les DIU : PG
•  Idées reçues :
–  hormonal avec risque de kc hormonodépendant
–  plus de GEU par action du PG
•  avantages :
–  améliore les ménorragies et dysménorrhées
–  efficacité > au DIU CU => mais % = de GEU
•  inconvénients :
–  plus difficile à poser car calibre >
–  oligoaménorrhée
–  acné - migraine - prise de poids - mastodynies
–  kystes fonctionnels > DIU CU
–  pas recommandé en contraception d ’urgence ou chez nulligeste
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16/02/11
Problème de la nulligeste
La pose du DIU
•  Mini DIU :
–  la cavité utérine n ’est pas plus grande chez primipare
–  aucun avantage supplémentaire reconnu actuellement
•  risque infectieux : doit on prendre le risque?
–  maximal avant la 1ere grossesse a terme
–  déterminant dans la fertilité ultérieure (PMA en augmentation
rapide actuellement)
–  prévention ridiculement insuffisante actuellement :
»  préservatif a chaque changement de partenaire
»  dépistage régulier des MST
•  risque d ’expulsion fréquent reconnu
•  considérée comme situation patho (décision par médecin)
abord de la pose
•  Information claire et apaisante
–  sur la technique
–  sur les inconvénients de la pose (douleur, malaise, saignement)
•  recueil de toute information a risque
–  malaise facile
–  pusillanimité
–  atcd de pose difficile
•  Acte médical :
•  règles de l ’art a respecter
–  information préalable
–  dates de pose
–  conditions de pose
–  technique de pose
•  éviter au maximum les risques
–  respect des Contre-Indications et désavantages
–  information loyale sur les risques
–  prévoir et connaître les risques
–  contrôle et recherche des complications
date de pose : restons classique
•  Pendant les règles :
–  plus facile car col ouvert
–  pas d ’expulsion reconnue supérieure
•  après IVG :
–  si personne peu fiable : profiter de l ’anesthésie (risque expulsion >)
–  sinon dans un deuxieme temps (consultation a J8 ou J15)
•  apres FCS :
–  a la consultation de contrôle (interet de l ’echo)
•  en post partum :
–  jamais immédiatement ( ce sont des femmes !!!)
–  a 3 ou 4 sem selon allaitement (efficacité de l ’endometre a J20)
–  au retour de couches (avec relais op ou µpg)
technique de pose
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Sur table gynécologique (fesses bien descendues)
spéculum moyen plastique
nettoyage du col (longuette, coton, bétadine)
pose de pince de pozzi (serrer 1 cran à la toux)
»  a 0h si utérus antéversé
»  a 6h si utérus rétroversé
•  hystérométrie :
»  de principe = jamais , sauf mirena butte sur l ’endocol (10%)
»  ne jamais utiliser la butée sur l ’inserteur :
» 
-risque d ’erreur de mesure de la cavité utérine et douleur
» 
-n ’a jamais empecher un DIU de tourner dans l ’inserteur
technique de pose
•  La pose proprement dites
•  3 principes :
»  geste rapide sans précipitation < 1mn
»  associer 1 geste sensible et 1 autre geste visible « parlant »
»  choisir plutôt une seule technique pour eviter les erreurs
•  décacheter le DIU à moitié et le présenter à 1 main
•  préparer les bras du DIU
•  retirer l ’inserteur armé du sachet
•  traction douce sur la pozzi
•  insertion à 2 doigts de l ’inserteur
»  > 6 cm sinon risque d ’etre dans l ’endocol
»  < 10 cm sinon risque de perforation utérine
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technique de pose
•  Retrait de la gaine tout en maintenant le mandrin
(si 3 temps aller à la 1ere butée et repousser de 1/2cm)
•  sortir le mandrin
•  sortir la gaine de l ’inserteur
•  section des fils aux ciseaux :
»  soit a 3 cm
»  soit tres courts au ras de l ’endocol si atcd de probleme
•  relever la patiente doucement (inversement // douleur)
•  contrôle échographique : pas nécessaire mais utile car
évite des problemes médicolégaux a postériori (grossesse en cours, diu
mal placé, perforation)
retrait d ’un DIU
•  2 principes :
»  respect des dates du cycle et des rapports
»  celui qui pose doit retirer hors circonstances particulières
•  3 situations :
•  fils vus , pas de sertalia :
–  extraction a la longuette a la toux
•  fils non vus (situation patho => echo avant)
–  désinfection du col
–  bengolea courbe sent le diu
–  ouvrir la pince et traction ferme a la toux
•  sertalia :
conseils après pose
•  Saignement < règles (exacyl)
•  douleur // règles ( spasfon, paracetamol, ains)
•  contraception éfficace :
•  tout de suite avec diu cu
•  > 7 jrs si diu pg
•  remplir carte et donner feuillet d ’information
•  contrôle et situation d ’urgence
•  contrôle chez habituée au diu : 1/an
•  contrôle chez 1er diu : à 3 mois puis 1/an
•  situation d ’urgence ( poseur, mt, gyneco, urgences )
–  douleur ou metro aggravées ou persistantes
–  leucorrhées anormales
–  aménorrhée avec diu cu
complications dues à la pose ou
au retrait du DIU
•  Doute sur perforation : ==> echo +++
•  si pose immédiate et fil visible : retrait + cytotec
•  si pose ancienne ou fil perdu : avis gyneco chir
•  mauvaise position du diu: ==> retrait +++
•  entraîne : saignement, douleur et risque de grossesse
•  visible à la pose : extremité du diu dans l ’endocol
•  au contrôle :
»  semi expulsé dans l ’endocol
»  echo : > a 15 mm du fond utérin
–  extraction douce avec 2 bengoleas
Ne pas hésiter a faire appel à un
professionnel plus habitué
•  Pour la pose :
•  choix de diu pour patho gyneco
•  circonstances de pose (nulligeste, apres césarienne)
•  difficulté à la pose ou échec de pose
•  doute sur complication (mauvaise pose, perforation)
•  pour la décision :
•  patho gyneco
•  contrôle echo post ivg ou fcs non satisfaisant
•  doute sur intégrité de la cavité utérine
•  pour le retrait :
•  fil non visible ou sertalia
•  échec de retrait (rupture des fils, retrait partiel)
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