Contraception nouveautés (2014) - Département de Médecine de

C
ONTRACEPTION:
NOUVEAUTÉS
Au Canada, des grossesses non planifiées surviennent
chez bien des femmes en âge d’avoir des enfants.
On évalue que 27 à 35% de toutes les grossesses
des Canadiennes âgées entre 15 et 50 ans ne sont
pas planifiées 1;2. En dépit d’une grande variété de
moyens contraceptifs disponibles, la tendance chez les
Canadiennes est de bien souvent n’en utiliser qu’une
seule sorte 2 et de moins utiliser les contraceptifs
réversibles à action prolongée. Des conseils en matière
de contraception qui sont personnalisés en fonction de
l’étape de vie de la patiente, de son histoire médicale
et de ses préférences peuvent améliorer la fidélité à la
contraception ainsi que la protection contre les infections
transmissibles sexuellement (ITS).
Ce module aidera les médecins à:
• parfaire leurs connaissances au sujet des choix
actuels de contraceptifs pour les femmes de tous
les âges et notamment, celles qui ont des problèmes
médicaux sous-jacents ou qui souhaitent changer de
méthode contraceptive
• recommander et commencer des contraceptifs
réversibles à action prolongée chez certaines
patientes
• conseiller les patientes pour favoriser un usage
approprié de la contraception incluant résoudre les
problèmes fréquents qui peuvent affecter la fidélité
de la patiente ou l’efficacité de la contraception.
HISTOIRES DE CAS
Cas numéro 1: Marguerite, âgée de 52 ans
Marguerite vient pour son examen médical périodique.
Elle est mariée, travaille à plein temps et a deux
garçons adolescents. Sa mère a eu sa ménopause
à l’âge de 58 ans. Lorsque vous faites la revue de
ses médicaments, vous lui demandez si elle veut
toujours prendre ses contraceptifs oraux, Tri-Cyclen®
[œstrogène (35 mcg d’éthinylœstradiol) et progestatif
(norgestimate)]. Marguerite ne veut prendre aucun
autre moyen contraceptif, incluant les condoms. Elle
mentionne qu’elle ne veut pas, sous aucun prétexte,
devenir enceinte.
MODULEDEFORMATION
Vol.21(10),Août2013
©LaFondationpourl’éducationmédicalecontinue
Contraception: nouveautés
Volume 21(10), Août 2013
Cas numéro 3: Emma, âgée de 18 ans
Que feriez-vous face à son souhait de continuer à
prendre des contraceptifs oraux?
Emma se présente en suivi d’avortement thérapeutique.
Ses antécédents médicaux incluent un syndrome
d’Asperger, la chlamydia (deux épisodes) et une atteinte
inflammatoire pelvienne aiguë (AIPA). Emma est active
sexuellement, et elle indique qu’elle a un seul partenaire
à la fois (monogame en série). C’est son second
avortement thérapeutique; elle est devenue enceinte la
première fois sous contraceptifs oraux et la seconde fois
en utilisant des timbres contraceptifs. Emma mentionne
que même si elle n’avait aucun effet secondaire avec la
pilule et les timbres, elle les a parfois oubliés.
Deuxième partie
Les résultats de son examen physique et de ses
analyses de laboratoire indiquent qu’elle n’a aucune
contreindication à prendre des contraceptifs oraux.
Comment pourriez-vous savoir si Marguerite a toujours
besoin de contraception et qu’elle n’est pas déjà en
ménopause?
Cas numéro 2: Phyllis, âgée de 36 ans
Quels seraient les autres choix de contraception pour
Emma?
Phyllis vient vous consulter pour le renouvellement de
son acétate de médroxyprogestérone retard (DepoProvera®). Elle utilise ce moyen contraceptif depuis
12 ans. Ses antécédents médicaux comprennent:
obésité (IMC actuel 44), dépression et ostéopénie,
d’après une densité minérale osseuse (DMO) demandée,
il y a cinq ans, par son ancien médecin parce qu’elle
utilisait le Depo-Provera® depuis longtemps. Phyllis
est célibataire, travaille à plein temps et mentionne
que même si présentement elle n’est pas active
sexuellement, il lui arrive d’avoir un partenaire sexuel à
l’occasion.
Quel counselling pourriez-vous lui donner?
Deuxième partie
Vous lui avez installé un stérilet avec lévonorgestrel
(Mirena®) comme moyen contraceptif et à la visite de suivi,
un mois plus tard, vous confirmez qu’il est bien en place
dans la cavité utérine. Six mois plus tard, Emma revient
vous consulter parce qu’elle a appris «par la bande» qu’un
de ses anciens partenaires aurait eu une chlamydia. Vous
faites un test et les résultats sont positifs.
Que penseriez-vous de ce renouvellement de DepoProvera®?
Comment prendriez-vous Emma en charge?
RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX
Demanderiez-vous une autre densitométrie minérale
osseuse?
CHOIX ACTUELS DE MOYENS CONTRACEPTIFS
Quels autres choix de moyen contraceptif pourriez-vous
discuter avec elle?
1. Toute la variété des choix contraceptifs disponibles
au Canada ainsi que leur efficacité, leurs effets
secondaires et leur prix est énumérée à l’annexe 1.
Les nouvelles preuves/recommandations au
sujet de certains choix particuliers ainsi que leurs
avantages seront discutés ci-dessous.
Deuxième partie
Après avoir revu les autres choix contraceptifs et l’avoir
conseillée de façon appropriée sur les risques possibles
de continuer le Depo-Provera®, Phyllis a clairement
exprimé qu’elle aime l’idée et le côté pratique de
recevoir une injection quatre fois par année en plus de
ne pas avoir de menstruations. Elle dit aussi que c’est
abordable et qu’elle n’a pas d’assurance-médicaments
privée.
Stérilets [dispositifs intra-utérins (DIU)]
2. Les stérilets constituent une «méthode contraceptive
sécuritaire, efficace et réversible appuyée de plus en
plus par des preuves convaincantes» 3. Les deux
types de stérilet (cuivre et avec système de libération
de lévonorgestrel) offrent plusieurs avantages aux
femmes en âge de reproduction:
• un taux d’échec équivalent à une stérilisation
chirurgicale 4 (voir l’annexe 1)
• un retour rapide de la fertilité après le retrait du
stérilet 3;5;6
Comment pourriez-vous conseiller Phyllis?
Comment procéderiez-vous si Phyllis décide de changer
pour un stérilet?
2
Contraception: nouveautés
Volume 21(10), Août 2013
• aucune augmentation du risque d’AIPA ou
de grossesse ectopique, ce qui les rendent
sécuritaires chez les adolescentes ou les
femmes nullipares 6;7
• sécuritaires aussi lors de l’allaitement et ils
peuvent être installés immédiatement après
un avortement 8, ou l’expulsion du placenta au
moment de l’accouchement vaginal*9 ou de la
césarienne 3;5;10;11
• l’efficacité peut durer de 3 à 10 ans en fonction
du stérilet utilisé 3;5
• relativement bon marché (voir l’annexe 1) 3;5.
* L’installation du stérilet immédiatement
en postpartum semble sécuritaire et
efficace même si la comparaison directe
avec d’autres moments est limitée. Les
avantages d’une insertion immédiate en
postpartum sont: la motivation élevée,
l’assurance que la patiente n’est pas
enceinte et la commodité. L’insertion du
stérilet immédiatement en postpartum
(moins de 10 minutes après l’expulsion du
placenta) est généralement sécuritaire et
efficace même si les taux d’expulsion sont
plus élevés comparativement aux autres
moments où le stérilet est habituellement
inséré 9 [preuves très faibles, une pratique
qui n’est pas encore recommandée au
Canada].
Ce dépistage devrait être fait la même journée que
l’installation du stérilet 5 et le traitement standard
devrait être donné si les résultats des tests sont
positifs 7;11. En général, le stérilet devrait être
laissé en place durant le traitement 12.
c) Le risque d’atteinte inflammatoire pelvienne
aiguë (AIPA) est plus élevé chez les femmes qui
ont une ITS au moment de la pose du stérilet
même si ce risque demeure faible 5. Une revue
systématique de six études prospectives où
le stérilet a été malencontreusement installé
chez des patientes qui avaient une ITS (qui a
été subséquemment traitée) montre que même
en présence de ces infections, le risque d’AIPA
demeure toujours faible. Chez les femmes
qui obtiennent des résultats négatifs lors des
cultures cervicales, le risque d’AIPA lors de
l’installation de stérilet est de 0 à 2% versus
0 à 5% chez femmes ayant une infection 14. Si
une AIPA survient, le retrait du stérilet n’est pas
nécessaire à moins qu’il n’y a pas d’amélioration
clinique après 48 heures d’antibiothérapie
[preuves de niveau très faible].
Pose du stérilet
4. Plusieurs stratégies ont été suggérées pour soulager
l’inconfort lors de la pose du stérilet notamment,
les AINS, les narcotiques, les anxiolytiques, les
anesthésiques locaux (p.ex., un gel intracervical
de lidocaïne à 5%), une dilatation mécanique et le
misoprostol (en administration orale ou vaginale) 11.
Par contre, il y a très peu de preuves qui soutiennent
ces stratégies:
a) selon une revue de Cochrane, aucune des
interventions suivantes n’a été convenablement
évaluée (AINS, misoprostol, lidocaïne) sur leur
efficacité à diminuer la douleur pendant ou
après la pose d’un stérilet. Un essai clinique
mal conçu a suggéré que le gel topique
de lidocaïne pourrait réduire la douleur au
moment de l’insertion, mais exigerait de faire
des évaluations plus poussées. Les études
comparatives randomisées subséquentes ont
montré que la lidocaïne (intracervicale et bloc
paracervical) était inefficace 15
b) six petites études comparatives randomisées
ont montré que le misoprostol (administré
90 minutes à 4 heures avant la procédure)
est inefficace et est associé à plus d’effets
secondaires que le placebo 16-18. «On devrait
abandonner l’utilisation, de routine, du
misoprostol lors de la pose d’un stérilet» 19
c) une petite étude comparative randomisée a
révélé que l’analgésie prophylactique avec du
3. Le stérilet (DIU - dispositif intra-utérin) peut être
mis en place à n’importe quel moment du cycle
menstruel en autant qu’on a tout d’abord éliminé la
présence ou la possibilité d’une grossesse 5. Un test
de grossesse urinaire ou sanguin pourrait donc être
nécessaire. Aucune contraception supplémentaire
n’est nécessaire avec le stérilet de cuivre peu
importe le moment du cycle où il a été installé. Une
autre méthode de contraception devrait être utilisée
pendant sept jours après l’insertion du stérilet
avec libération de lévonorgestrel à moins qu’il ait
été installé dans les cinq jours suivants le début
des menstruations ou immédiatement après un
accouchement ou un avortement 11.
a) Des études comparatives randomisées, des
cohortes d’envergure et des études de castémoins ont montré que le risque d’infection lié au
stérilet est surtout limité au premier mois après
l’insertion, et est associé à une contamination
bactérienne dans la cavité endométriale
au moment de la procédure d’insertion 12.
L’antibiothérapie prophylactique n’est donc pas
nécessaire lors de la pose d’un stérilet 13.
b) On recommande un dépistage des ITS avant de
poser un stérilet chez les femmes à risque élevé.
3
Contraception: nouveautés
Volume 21(10), Août 2013
tramodol (50 mg) ou du naproxène (550 mg) en
administration orale peut soulager la douleur
au moment de la pose de stérilet. Le tramadol
était plus efficace que le naproxène 20.
Acétate de médroxyprogestérone retard (DepoProvera®)
5. Le Depo-Provera® offre plusieurs avantages:
a) il peut être un choix pratique chez les femmes
qui ont des contreindications absolues ou
relatives aux œstrogènes (p.ex., les femmes
avec une thrombophilie, qui sont hypertendues,
fumeuses, qui ont de plus de 35 ans ou qui
souffrent de migraines accompagnées de
symptômes neurologiques) 21
b) l’aménorrhée associée au Depo-Provera® peut
être un avantage chez les femmes qui préfèrent
ne pas avoir de menstruations en raison
de symptômes incapacitants ou du risque
d’anémie 22
c) c’est la méthode contraceptive la plus simple
pour les patientes 21.
6. Santé Canada et la FDA ont émis des avis, il y a
plusieurs années, au sujet de la perte de densité
minérale osseuse avec l’utilisation du DepoProvera®. Cette perte est beaucoup plus élevée au
cours des deux premières années d’utilisation. Il
semble qu’il y a une restauration substantielle de la
masse osseuse lors de l’arrêt du Depo-Provera® et
qu’il n’y a aucune preuve que les utilisatrices ont un
risque accru de fracture. Par conséquent, plusieurs
organismes officiels – incluant la Société des
obstétriciens et gynécologues du Canada (SOGC)
et l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) –
recommandent l’utilisation du Depo-Provera® chez
les femmes âgées entre 18 et 45 ans sans aucune
restriction 7;21;23 [preuves de niveau modéré]
a) en 2006, le Consensus canadien sur la
contraception – Mise à jour sur l’acétate de
médroxyprogestérone retard publié par la SOGC
a soulevé de possibles inquiétudes sur le DepoProvera®et ses effets sur la santé des os chez les
utilisatrices adolescentes ou périménopausées
notamment, un possible échec à atteindre
le pic maximal de masse osseuse chez les
adolescentes, et l’échec à regagner la perte de
masse osseuse avant la ménopause chez les
femmes en périménopause. Des recherches
subséquentes ont pu rassurer à ce sujet 24. La
SOGC a alors ajouté: «Les avantages de l’acétate
de médroxyprogestérone retard surpassent
les préoccupations d’utilisation chez les
adolescentes et les femmes périménopausées
lorsqu’elles ont des contreindications ou ont
des difficultés d’utilisation des autres méthodes
contraceptives» 21.
D’autres organismes
crédibles, par exemple, l’OMS ont aussi
mentionné que, chez les femmes de moins de
18 ans et de plus de 45 ans, les avantages de
cette méthode contraceptive surpassent, en
général, les risques 24
b) on ne recommande plus de faire la mesure de la
densité minérale osseuse, de routine, chez les
utilisatrices de Depo-Provera® 21
c) on devrait conseiller aux patientes qui utilisent
le Depo-Provera® de prendre des suppléments
de calcium et de vitamine D, de cesser de fumer,
de faire de l’activité physique avec levée de
poids et de diminuer la consommation d’alcool
et de caféine 21.
Contraceptifs oraux
7. Les
contraceptifs
oraux
combinés
offrent
plusieurs avantages incluant la régularisation du
cycle menstruel, la diminution du flot menstruel,
l’augmentation de la densité osseuse, la diminution
de l’acné et de l’hirsutisme, et la diminution du
risque de cancer des ovaires, de l’endomètre
et possiblement du cancer colorectal 1;25.
Habituellement, les femmes en santé non fumeuses
sans contreindications cliniques peuvent continuer à
utiliser les contraceptifis oraux combinés jusqu’à la
ménopause. Selon les critères médicaux de l’OMS 26,
et les adaptations faites aux États-Unis 27 et au
Royaume-Uni 28, le fait d’être âgée de plus de 50 ans
n’est plus une contreindication aux contraceptifs
oraux combinés. Toutefois, on recommande de
Tableau 1. Politique de remplacement des stérilets avec libération de lévonorgestrel
• Le fabricant du stérilet avec système de libération de lévonorgestrel (Mirena®) a un programme de remplacement
qui fournit aux professionnels de la santé un remplacement du stérilet avec sytème de libération de lévonorgestrel
en cas de problème lors de la manipulation (c.-à-d. contamination ou bris du produit, et(ou) problèmes
techniques), avant ou pendant la pose, et même dans certains cas d’expulsion rapide (moins de six semaines
après la pose, sans aucune complication ou autres effets indésirables associés).
• Le professionnel de la santé peut avoir en sa possession un stérilet de remplacement, mais il doit être utilisé
selon la politique de remplacement.
• On doit compléter un formulaire pour recevoir un stérilet de remplacement. Dans certains cas, le fabricant peut
aussi offrir un stérilet sans frais, mais ces demandes sont négociées au cas par cas.
4
Contraception: nouveautés
Volume 21(10), Août 2013
les prescrire avec précaution puisqu’on manque de
preuves qui puissent confirmer ou réfuter la sécurité
des contraceptifs oraux combinés chez les femmes
de ce groupe d’âge.
Lorsqu’on envisage les contraceptifs oraux
combinés chez les femmes de plus de 50 ans,
on devrait utiliser une approche personnalisée qui
tienne compte des facteurs de risque possibles
dont la thromboembolie veineuse, l’AVC et le cancer
du sein, et qui équilibre les risques par rapport aux
bénéfices potentiels. Chez les femmes qui ont
des contreindications absolues aux contraceptifs
hormonaux combinés (p.ex., les fumeuses de plus
de 35 ans, les femmes ayant de l’hypertension
mal contrôlée ou des migraines avec aura), les
risques associés aux contraceptifs oraux combinés
surpassent les bénéfices 26-30.
8. Une méta-analyse récemment publiée et regroupant
des études cas-témoins a révélé une petite
augmentation du risque de cancer du sein chez
les utilisatrices de contraceptifs oraux combinés
préménopausées (une augmentation de 0,76 cas
par 10 000 femmes utilisatrices de contraceptifs
oraux combinés – une augmentation du risque
de moins de 1 cas par 10 000 femmes n’a
aucune signification clinique). L’association entre
l’utilisation de contraceptifs oraux combinés et le
risque de cancer du sein est plus élevé chez les
femmes qui ont eu un enfant et qui ont utilisé des
contraceptifs oraux quatre ans ou plus avant leur
première grossesse menée à terme (RC: 1,52; IC
à 95%: 1,26–1,82). Par contre, puisque le jeune
âge lors de la première grossesse protège contre le
cancer du sein, il faut tenir compte de ces données
pour interpréter ces résultats 31.
Globalement, il semble y avoir une très petite
ou aucune augmentation du risque de cancer du
sein chez les utilisatrices actuelles ou passées
de contraceptifs oraux combinés. Les médecins
peuvent donc rassurer leurs patientes que
l’utilisation des contraceptifs oraux combinés
n’augmentera pas leur risque de cancer du sein
même chez celles qui ont une histoire familiale de
cancer du sein 32.
de 29 cas/10 000 et peut être aussi élevé que
300 à 400 cas/10 000 grossesses en postpartum
immédiat [fondés sur des études comparatives bien
conçues sans randomisation] 33.
a) Les contraceptifs oraux combinés avec ≤ 35µg
d’éthinylœstradiol ont un risque plus faible de
thromboembolie veineuse que ceux ayant 50µg
[fondé sur des études de cohortes ou de castémoins bien conçues] 33.
b) Deux études montrant une légère augmentation
du risque de thromboembolie veineuse avec
la drospirénone (Yaz®, Yasmin®) ont des
faiblesses méthodologiques significatives «qui
rendent leurs conclusions suspectes» 33.
c) Le risque de thromboembolie veineuse est plus
élevé chez les femmes qui ont un syndrome
des ovaires polykystiques et qui prennent
des contraceptifs oraux combinés. L’analyse
d’une cohorte populationnelle a révélé que le
risque absolu de thromboembolie veineuse
chez les femmes souffrant du syndrome
des ovaires polykystiques et qui prennent
des contraceptifs oraux combinés est de
23,7 cas/10 000 femmes-année versus
6,3 cas/10 0000 femmes-année chez les
femmes qui ont un syndrome des ovaires
polykystiques, mais qui ne prennent pas de
contraceptifs oraux 34.
ÉLÉMENT CLÉ:
Une évaluation du risque
individuel peut cibler les femmes auxquelles on
devrait conseiller l’utilisation d’autres moyens
contraceptifs. Chez la plupart des femmes en
bonne santé et en âge d’avoir des enfants, les
bénéfices des contraceptifs oraux combinés
surpassent les risques 33.
10. L ’utilisation des contraceptifs oraux combinés chez
les femmes qui allaitent demeure controversée.
L’ACOG (American College of Obstetricians and
Gynecologists)
recommande
de
l’envisager
uniquement une fois la production de lait bien
installée 30. L’OMS recommande de ne pas les
utiliser dans les trois premières semaines du
postpartum à cause de considérations théoriques
d’association entre les contraceptifs oraux et le
risque de thrombose chez la mère 26.
11.Les contraceptifs contenant uniquement des
progestatifs peuvent être utilisés chez les femmes
qui ont des contreindications aux œstrogènes.
Cette option est souvent utile lors de l’allaitement
parce que, théoriquement, les progestatifs affectent
moins la production de lait 1.
9. La thromoboembolie veineuse est rare mais demeure
un effet indésirable grave associé aux contraceptifs
oraux combinés.
Le taux de thromboembolie
veineuse chez les utilisatrices de contraceptifs
oraux est de 9 à 10 cas/10 000 femmes-année
versus 4 à 5 cas/10 000 femmes non utilisatrices
de contraceptifs oraux en âge d’avoir des enfants.
À titre comparatif, le taux de thromboembolie
veineuse durant la grossesse est globalement
5
Contraception: nouveautés
Volume 21(10), Août 2013
Contraception hormonale continue ou prolongée
12.Les schémas posologiques continus ou prolongés
(voir l’annexe 1) sont efficaces chez les femmes:
• qui souhaitent diminuer la fréquence de leurs
menstruations peu importe la raison
• qui souffrent d’endométriose (pour diminuer la
fréquence et l’intensité de la dysménorrhée, de la
dyspareunie profonde et des douleurs pelviennes
non menstruelles) [preuves de niveau élevé]
• qui ont des saignements utérins anormaux sans
aucune pathologie décelée suite aux examens
appropriés (incluant les saignements associés aux
fibromes utérins) [preuves de niveau très faible]
• qui souffrent de diathèse hémorragique (pour
diminuer les saignements lors des menstruations)
[preuves de niveau faible]
• qui ont des symptômes de sevrage hormonal
pendant la période sans hormone des contraceptifs
oraux combinés [preuves de niveau modéré]
• qui souffrent de migraine et céphalée menstruelles
[preuves de niveau très faible]
• qui sont en périménopause avec des saignements
problématiques (sans avoir aucune pathologie
décelée suite aux examens appropriés) et des
symptômes vasomoteurs [preuves de niveau très
faible] 35.
L’efficacité des condoms féminins par rapport à la
protection des ITS n’a pas été beaucoup étudiée et
ils coûtent plus chers que les condoms masculins
(voir l’annexe 1).
Toutefois, «les partenaires
sexuels devraient envisager le condom féminin si le
condom masculin ne peut pas être utilisé de façon
appropriée» 37.
16.Très peu de Canadiennes choisissent le diaphragme
comme méthode contraceptive 2. En effet, il doit
être ajusté par un professionnel de la santé et être
utilisé en combinaison avec une gelée spermicide
à base de nonoxonyl-9 (qui n’est plus disponible au
Canada). De plus, l’utilisatrice doit être motivée
pour l’utiliser systématiquement et adéquatement.
Techniques de planning familial naturel
17.Les techniques de planning familial naturel incluent:
• les méthodes pour déterminer le moment
de fertilité (méthode du calendrier ou du
cycle menstruel, de la température basale
corporelle, de la glaire cervicale, et la méthode
symptothermique, une combinaison des trois
précédentes méthodes). L’identification des
jours fertiles peut être difficile chez les femmes:
qui ont des cycles très irréguliers
qui prennent des médicaments qui affectent
la température corporelle et la glaire
cervicale
qui sont malades ou qui ont souvent des
pertes vaginales anormales
qui ont des ITS
qui font un allaitement mixte.
13.La sécurité à court terme des schémas posologiques
continus ou prolongés est semblable à celle des
schémas posologiques cycliques. La sécurité à
long terme est inconnue pour le moment [preuves
de niveau très faible] 35, mais on ne s’attend pas
à ce qu’elle diffère des schémas posologiques
traditionnels de 28 jours puisque la dose hormonale
totale n’est pas substantiellement différente.
Contraception d’urgence
Anneau vaginal et timbre
18.On devrait offrir aux femmes une contraception
hormonale d’urgence (lévonorgestrel-uniquement ou
combinaison œstrogène-progestatif) qui ont eu une
relation sexuelle non protégée et qui veulent éviter
une grossesse. Idéalement, cette contraception
d’urgence devrait être prise en moins de 72 heures,
mais peut être efficace jusqu’à cinq jours après la
relation sexuelle [preuves modérées] 39. La méthode
avec uniquement le lévonorgestrel est plus efficace
et mieux tolérée en comparaison à la méthode
d’hormones combinées œstrogène-progestatif.
La méthode œstrogène-progestatif devrait être
utilisée uniquement dans des circonstances où les
méthodes avec uniquement du lévonorgestrel ou un
stérilet de cuivre ne sont pas disponibles.
Remarque: Le PlanB® (lévonorgestrel uniquement)
devrait être pris en une seule dose, 1,5 mg de
lévonorgestrel, (non pas en dose divisée de 0,75 mg
qui était la norme auparavant).
14.L’anneau vaginal mensuel et le timbre transdermique
hebdomadaire offrent les mêmes effets contraceptifs
et non contraceptifs que les contraceptifs oraux
combinés mais n’exigent pas d’être pris à tous les
jours — une caractéristique qui est particulièrement
utile chez les adolescentes qui ont un taux plus
élevé de non fidélité à la prise quotidienne de la
pilule que les femmes adultes 36.
Méthodes barrières
15.Le condom de latex est la seule méthode de
contraception qui protège, à la fois, contre les ITS
et la grossesse. On devrait conseiller aux jeunes
adultes d’utiliser le condom à chaque relation
sexuelle en raison de leur taux d’ITS plus élevé 36.
6
Contraception: nouveautés
Volume 21(10), Août 2013
a) Les femmes qui ont des contreindications à
l’utilisation quotidienne de contraceptifs oraux
combinés (p.ex., fumeuses de plus de 35 ans)
peuvent utiliser, de façon sécuritaire, l’une
ou l’autre de ces méthodes contraceptives
hormonales d’urgence parce que la durée
d’utilisation des hormones est très courte 39.
b) Il n’y a pas d’augmentation substantielle du
risque de thromboembolie veineuse avec la
contraception hormonale d’urgence combinée,
même si les études ont souvent exclus les
femmes qui avaient des contreindications aux
contraceptifs oraux combinés.
Le schéma
posologique avec uniquement du lévonorgestrel
peut être préférable chez les femmes qui ont
des contreindications aux œstrogènes (p.ex.,
thrombophilie connue, antécédents d’AVC,
de crise cardiaque, ou de migraine active
avec aura) 39.
patientes à choisir une méthode contraceptive en
accord avec leurs préférences et leurs problèmes
médicaux sous-jacents 42. Consulter l’annexe 2.
COUNSELLING
22.Le counselling contraceptif dans un contexte de
soins de première ligne a surtout été associé à
une augmentation de l’utilisation des méthodes
contraceptives hormonales et a réduit le taux de
de grossesses non planifiées 43. Le counselling
efficace exige de revoir les préférences de la
patiente et de faire le recueil de son histoire
médicale, en plus d’avoir une bonne compréhension
des risques/bénéfices, des effets secondaires, et
des contreindications pour chaque méthode42. Les
femmes et leur partenaire ont besoin de conseils
et d’information précise sur les diverses méthodes
contraceptives disponibles et sur la façon de gérer
les effets secondaires fréquents (voir l’annexe 3),
les oublis, la contraception d’urgence, en plus de
la façon de changer de méthode contraceptive
(voir l’annexe 4) 44. Il est essentiel de donner de
l’information autant verbale qu’écrite ainsi que des
sources d’information de confiance sur le Web, par
exemple:
• site Web de la SOGC: ma sexualité (disponible
en anglais et en français): http://www.
sexualityandu.ca/
• MedlinePlus – Birth Control (site américain,
disponible uniquement en anglais): http://www.
nlm.nih.gov/medlineplus/birthcontrol.html
19.Un stérilet de cuivre peut être installé jusqu’à sept
jours après la relation sexuelle non protégée chez
les femmes qui n’ont pas de contreindications
[preuves très faibles]. Préalablement, on doit
exclure la possibilité de grossesse par un test
urinaire ou sanguin 39. Une revue récente de
42 études (n=7000 femmes) a révélé un taux de
grossesse de 0,09% chez les femmes qui ont utilisé
un stérilet de 2 à 10 jours ou même plus, après
une relation sexuelle non protégée (dans 74% des
études, le stérilet avait été installé en moins de cinq
jours), un taux 10 à 20 fois moins élevé qu’avec la
contraception hormonale d’urgence, par exemple, le
lévonorgestrel 40.
ARRÊT DE LA CONTRACEPTION À LA MÉNOPAUSE
CONTRACEPTIFS: FAIRE LE BON CHOIX
23. La décision de cesser la contraception dépendra
du type de méthode utilisée, des risques associés
à un âge avancé, du risque diminué de grossesse
et de la disponiblité/préférence des méthodes
alternatives 25.
20.Plusieurs facteurs influenceront le choix de
contraception chez une femme notamment,
l’efficacité (voir l’annexe 1), le côté pratique, le
délai pour le retour à la fertilité, les répercussions
sur les menstruations, les effets secondaires
(voir l’annexe 1), la protection contre les ITS, les
contreindications médicales (voir l’annexe 2) et le
prix (voir l’annexe 1). Le fait de poser des questions
peut aider à définir les préférences de la patiente et
à choisir la méthode contraceptive la plus efficace
que la patiente a le plus de chances d’utiliser avec
succès 41.
24. Même si les taux de FSH (mesurés pendant une
période sans hormone) ont souvent été utilisés pour
confirmer la ménopause, cette pratique n’est plus
considérée comme fiable.
a) La SOGC mentionne que: «La ménopause survient
après le cycle menstruel final, qui est reconnu
de façon rétrospective certaine uniquement
après un an ou plus après l’arrêt complet
des menstruations. Il n’y a pas de marqueur
biologique indépendant approprié pour identifier
cet événement et il n’y a pas lieu de faire des
mesures sériées de l’estradiol sérique ou de FSH
pour tenter de spécifier si le cycle menstruel final
a eu lieu ou non 46». D’autres sociétés (p.ex.,
21.Chez les femmes qui ont des comorbidités, une
grossesse non planifiée peut même aggraver
leur état. De plus, plusieurs des médicaments
utilisés pour traiter les problèmes chroniques sont
tératogènes. Il est donc important d’aider ces
7
Contraception: nouveautés
Volume 21(10), Août 2013
American Association of Clinical Endocrinologists)
notent que pendant la périménopause, les taux
de FSH sont élevés de façon intermittente et ne
sont donc pas fiables pour confirmer l’apparition
de la ménopause 47. Le RCOG (Royal College of
Obstetricians and Gynaecologists) du RoyaumeUni fait valoir que: «la FSH n’est pas un indicateur
fiable de l’insuffisance ovarienne chez les femmes
qui prennent des hormones combinées, même
si elle est mesurée pendant une période sans
hormone 45.
b) Par contre, le RCOG stipule que, chez les femmes
qui prennent des contraceptifs avec uniquement
des progestatifs, il est possible de mesurer les
taux de FSH pour confirmer la ménopause, même
si on devrait restreindre ce test chez les femmes
de plus de 50 ans qui ont le plus de chances d’être
ménopausées. La contraception peut cesser
un an après que les résultats de deux tests de
FSH donnent ≥ 30 U.I./L (faits à six semaines
d’intervalle) 45.
Tableau 2. En cas d’oubli de contraceptifs hormonaux 22
Il arrive souvent que des femmes oublient de prendre leur contraceptif hormonal comme prescrit. Elles ont besoin
d’instructions simples et précises pour savoir quoi faire dans le cas d’un délai de prise du contraceptif (< 24 heures)
ou d’oubli (pris plus de 24 heures après le moment prévu). Voici les recommandations mises à jour:
• L’intervalle sans hormone (période de temps entre deux emballages) ne devrait pas dépasser sept jours lors
de l’utilisation des contraceptifs oraux combinés. Si cette situation survient, il peut être nécessaire selon la
situation, d’utiliser une autre méthode contraceptive et une contraception d’urgence, si nécessaire.
• Si un comprimé ou plus de contraceptifs oraux combinés ont été oubliés lors de la première semaine de prise
des hormones, prendre un comprimé dès que possible (ce qui peut signifier de prendre deux comprimés la même
journée) et continuer à prendre un comprimé par jour jusqu’à la fin de l’emballage. Utiliser une autre méthode
de contraception pendant sept jours, et envisager une contraception d’urgence si vous avez eu des relations
sexuelles non protégées au cours de cette semaine.
• Lorsque des contraceptifs oraux combinés sont oubliés dans la deuxième ou la troisième semaine des hormones:
 Si moins de trois comprimés ont été oubliés: prendre un comprimé dès que possible puis à chaque jour
jusqu’à la fin de l’emballage. Commencer ensuite un nouveau cycle de contraceptifs sans faire l’arrêt
sans hormone.
 Si trois comprimés ou plus ont été oubliés: prendre un comprimé dès que possible puis à chaque jour
jusqu’à la fin de l’emballage. Commencer ensuite un nouveau cycle de contraceptifs sans faire l’arrêt
sans hormone. Utiliser un autre moyen de contraception et envisager une contraception d’urgence si
vous avez eu des relations sexuelles non protégées au cours de cette semaine.
Remarque: Les oublis de prise de contraceptifs oraux peuvent déclencher une ovulation si ces oublis surviennent, en
particulier, dans la première semaine du cycle. Il n’y a aucune preuve que l’omission de deux comprimés lors de la
2e et la 3e semaine déclenche une ovulation.
Les lignes directrice de la SOGC: Missed Hormonal Contraceptives: New Recommendations provides detailed algorithms for missed
combined OCPs, patch, ring and progestin only pills. Ces lignes directrices sont disponibles (en anglais seulement) à: http://www.
sogc.org/guidelines/documents/gui219ECO0811.pdf
La SOGC offre l’outil «S.O.S. (Reprenez le rythme!)» pour aider les femmes à savoir quoi faire si elles oublient ou retardent la prise
de leur contraceptif (disponible en anglais et en français). http://www.sexualityandu.ca/games-and-apps
Tableau 3. Quand cesser la contraception 25;36;45
Contraception non hormonale
• Si moins de 50 ans: Cesser après deux ans d’aménorrhée
• Si 50 ans et plus: Peut cesser après une année d’aménorrhée
Contraception hormonale
•Progestatif uniquement (stérilet,
• Peut continuer jusqu’à l’âge de 55 ans* ou passer à une méthode
injection, pilule)
contraceptive non hormonale et cesser ensuite après une année
d’aménorrhée
•Combinée (pilule, timbre, anneau)
• Peut continuer jusqu’à l’âge de 55 ans* si pas de facteurs de risque
(voir la section Renseignements généraux, point 7), ou passer à une
méthode contraceptive non hormonale et cesser ensuite après une année
d’aménorrhée
* En général, les femmes qui utilisent une contraception hormonale peuvent cesser à 55 ans parce que la plupart d’entre elles sont
ménopausées, mais on devrait adapter cet avis en fonction de la patiente.
8
Contraception: nouveautés
Volume 21(10), Août 2013
contraceptives incluant le stérilet ou des progestatifs
uniquement (voir la section Renseignements généraux,
points 2 à 4, et 11; et l’annexe 1).
LES ÉLÉMENTS CLÉS
• Le stérilet est une méthode contraceptive
sécuritaire et réversible qui est tout aussi efficace
qu’une stérilisation chirurgicale.
• Le Depo-Provera® peut être adéquat chez les
femmes qui ont des contreindications absolues ou
relatives aux œstrogènes.
• Chez la plupart des femmes en bonne santé et
en âge d’avoir des enfants, les bénéfices des
contraceptifs oraux combinés surpassent les
risques.
• Le counselling peut augmenter l’utilisation de la
contraception et réduire le taux de grossesses non
désirées.
Cas numéro 2: Phyllis, âgée de 36 ans
Que penseriez-vous de ce renouvellement de DepoProvera®?
Il y a du pour et du contre à ce que Phyllis utilise le DepoProvera®. Il a été un choix efficace et abordable dans
son cas. Passé l’âge de 35 ans, la fertilité commence à
décliner abruptement et le délai prolongé avant le retour
à la fertilité (souvent rencontré avec le Depo-Provera®)
peut représenter un problème si Phyllis veut avoir
des enfants dans un avenir rapproché (voir la section
Renseignements généraux, points 5 et 6; et l’annexe 1).
COMMENTAIRES DES HISTOIRES DE CAS
Demanderiez-vous une autre densitométrie minérale
osseuse?
Cas numéro 1: Marguerite, âgée de 52 ans
Que feriez-vous face à son souhait de continuer à
prendre des contraceptifs oraux?
Le test initial de densité minéral osseuse de Phyllis n’était
pas indiqué et ne nécessite donc pas d’être répété (voir
la section Renseignements généraux, point 6).
La discussion pourrait inclure le risque de grossesse
pendant la période de la périménopause (faible, mais
pas inexistant) par rapport aux risques de prendre des
contraceptifs oraux à son âge. Il serait important de
dire à Marguerite que même si les données au sujet de
la sécurité et des risques des contraceptifs oraux sont
limitées pour son groupe d’âge, les lignes directrices
recommandent de continuer les contraceptifs oraux
combinés jusqu’à l’âge de 50 à 55 ans, s’il n’y a pas
de facteurs de risque cardiovasculaire ni d’autres
contreindications (voir la section Renseignements
généraux, point 7). Toutefois, il faudrait vérifier sa
TA, son poids et si elle fume. Même les taux de FSH
ont déjà été utilisés comme une façon d’indiquer le
début de la ménopause, ils ne sont plus utilisés pour
confirmer la ménopause car ces taux varient beaucoup
en périménopause (voir la section Renseignements
généraux, point 24).
Quels autres choix de moyen contraceptif pourriez-vous
discuter avec elle?
Les méthodes contraceptives réversibles pourraient
inclure le stérilet, les contraceptifs hormonaux
(contraceptifs oraux combinés, timbre et anneau) ou
des progestatifs uniquement. Le timbre devrait être
utilisé avec précaution en raison de son obésité et
d’une augmentation possible des taux d’échec (voir
l’annexe 1). Le stérilet serait un bon choix (voir la
section Renseignements généraux, points 2 à 4); par
contre, le coût initial pourrait être un obstacle (même si
le coût moyen d’utilisation sur cinq ans est bien moins
cher que plusieurs autres méthodes contraceptives).
Une méthode de contraception permanente pourrait
aussi constituer un autre choix (voir l’annexe 1).
Peu importe son choix, Phyllis pourrait être exposée à
un risque d’ITS et il serait important de lui conseiller
d’utiliser systématiquement un condom (voir la section
Renseignements généraux, point 15; et l’annexe 1).
Deuxième partie
Comment pourriez-vous savoir si Marguerite a toujours
besoin de contraception et qu’elle n’est pas déjà en
ménopause?
Deuxième partie
La plupart des femmes peuvent prendre, de façon
sécuritaire, des contraceptifs oraux jusqu’à l’âge de
55 ans (voir la section Renseignements généraux,
point 23). Toutefois, sachant la tendance familiale de
Marguerite d’avoir une ménopause très tardive, il serait
important de discuter des autres choix de méthodes
Comment pourriez-vous conseiller Phyllis?
Il serait important de rappeler à Phyllis le délai avant le
retour à la fertilité et, à la lumière de son ostéopénie, de
lui conseiller d’adopter des habitudes de vie saines pour
protéger ses os incluant de prendre des suppléments
9
Contraception: nouveautés
Volume 21(10), Août 2013
de calcium et de vitamine D (si ce n’est pas déjà fait)
(voir la section Renseignements généraux, point 6; et
l’annexe 1).
serait plus élevé au cours du premier mois après la pose
du stérilet (voir la section Renseignements généraux,
point 3a). Même si elle développe une AIPA, son stérilet
devrait être retiré uniquement si on ne constate pas
d’amélioration clinique après 48 heures d’antibiothérapie
(voir la section Renseignements généraux, point 3c).
Comment procéderiez-vous si Phyllis décide de changer
pour un stérilet?
Le stérilet peut être installé à n’importe quel moment
du cycle menstruel d’une femme. Les utilisatrices de
stérilet avec lévonorgestrel devraient utiliser une autre
méthode contraceptive pendant sept jours si le stérilet
n’a pas été installé dans les cinq premières journées
du cycle menstruel. Le stérilet en cuivre est efficace
immédiatement après sa pose. Si une patiente souhaite
passer du Depo-Provera® à un stérilet, le stérilet devrait
être installé pas plus tard que 14 semaines après la
dernière injection pour s’assurer qu’il n’y a pas de
période sans contraception (voir l’annexe 4).
Nous apprécions toujours vos commentaires. Si vous
souhaitez nous faire parvenir de la rétroaction au sujet
de ce module, le lien suivant vous amène directement
au formulaire du sondage électronique: https://
adobeformscentral.com/?f=idkLSBREP9gAiGOgNi8t8Q
© La Fondation pour l’éducation médicale continue
Vol. 21(10), Août 2013
Cas numéro 3: Emma, âgée de 18 ans
Auteur:
Dr Carol Geller, CCFP, FCFP
Médecin de famille
Ottawa, Ontario
Réviseures:
Dre Amanda Black, MPH, FRCSC
Associate Professor, Department of
Obstetrics and Gynecology,
The Ottawa Hospital,
University of Ottawa
Ottawa, Ontario
Quels seraient les autres choix de contraception pour
Emma?
Emma pourrait envisager les choix qui diminuent les
problèmes de fidélité à la contraception:
• Depo-Provera® (voir la section Renseignements
généraux, point 5; et l’annexe 1)
• anneau contraceptif vaginal qui peut demeurer
en place pendant trois semaines (voir la section
Renseignements généraux, point 14; et l’annexe 1)
• stérilet (en cuivre ou avec lévonorgestrel) (voir la
section Renseignements généraux, point 2; et
l’annexe 1).
Dre Ashley Waddington FRCSC
Obstetrician and Gynecologist
Contraception and
Family Planning Specialist
Kingston, Ontario
Rédactrice
Dre Barbara Bell, CCFP, FCFP
médicale en chef:Médecin de famille
Guysborough, Nouvelle-Écosse
Quel counselling pourriez-vous lui donner?
Rédactrice médicale/
Coordonnatrice développement
du module:
Lynda Cranston, Hons BA
Orangeville, Ontario
Le counselling devrait mettre l’accent sur la nécessité
pour Emma d’utiliser des condoms pour prévenir les ITS
(voir la section Renseignements généraux, point 15; et
l’annexe 1) et sur la prise d’acide folique liée à son risque
d’être enceinte. Il serait aussi important de lui donner
des instructions au sujet de la contraception d’urgence,
sur la façon de s’en procurer et de l’utiliser, en plus
des coûts associés (voir la section Renseignements
généraux, points 18 et 19).
Traduction:
Biograph
Coordonnatrice développement
des modules:
Wendy Leadbetter, RN, BScN
Hamilton, Ontario
Deuxième partie
L’équipe de rédaction de La Fondation tient à remercier
Karen Ferguson (Ottawa, Ontario), Maria Hubinette
(Vancouver, C.-B.) et Ed Kucharski (Toronto, Ontario) qui
ont participé à la table ronde initiale de ce module. De
plus, La Fondation remercie les groupes-pilotes PGBP
facilités par Beatriz Sainz (Oromocto, Nouveau-Brunswick)
et Anita Wong (Langley, C.-B.) qui ont testé ce module de
formation et proposé des améliorations.
Comment prendriez-vous Emma en charge?
Emma et son partenaire auraient besoin d’un traitement
de la chlamydia. Il ne serait pas nécessaire de retirer
son stérilet pendant le traitement (voir la section
Renseignements généraux, point 3b). Son risque d’AIPA
10
Contraception: nouveautés
Volume 21(10), Août 2013
Divulgation de conflits d’intérêts:
Carol Geller, Barbara Bell, et Lynda Cranston n’en ont
déclaré aucun.
Au cours des deux dernières années, Amanda Black a
reçu des honoraires des compagnies suivantes: Pfizer,
Bayer, Warner Chilcott et Merk, pour élaborer des
programmes de formation, donner des conférences à
un événement d’EMC, ou pour faire partie d’un comité
d’experts.
Au cours des cinq dernières années, Ashley Waddington
a été rémunérée par Bayer Inc., le fabricant des
dispositifs intra-utérins Mirena et Nova-T, pour agir
à titre de consultante et de conférencière, et a aussi
reçu des subventions de frais de voyage pour participer
à une conférence. De plus, Ashley Waddington a été
rémunérée par Merck, Warner-Chilcott et Pfizer pour
prononcer des conférences.
Même si le plus grand soin a été apporté à la préparation
des informations contenues dans ce module, le Programme
ne peut en garantir la pertinence dans des cas cliniques
particuliers ou chez certains patients. Les médecins et les
autres professionnels de la santé doivent utiliser leur propre
jugement clinique, fondé sur les circonstances particulières
de chaque cas, pour décider de la prise en charge et du
traitement de leur patient.
Quiconque utilise ces renseignements, le fait à ses risques, et
ne peut tenir pour responsable La Fondation pour l’éducation
médicale continue ni le Programme d’apprentissage en petit
groupe basé sur la pratique d’aucun incident ou dommage
qui pourrait découler de cet usage.
Les ressources sur le Web citées dans ce module étaient
toujours actives en juillet 2013.
11
Contraception: nouveautés
Volume 21(10), Août 2013
NIVEAUX DE PREUVES
Niveau
Type de preuves incluses
•Revues systématiques/méta-analyses qui incluent une grande variété d’études bien conçues
Élevé
(peu de limitations/de risque de biais, directement applicables à la population ciblée);
l’évaluation du sommaire a un intervalle de confiance restreint.
•Études comparatives randomisées d’envergure et bien conçues.
Modéré
Faible
Très faible
Les conclusions de l’étude ont peu de chances d’être grandement modifiées par l’information
révélée lors de futures études.
•Revues systématiques/méta-analyses d’études comportant plus de limitations/de risques de
biais (études comparatives randomisées moins bien conçues, cohortes, études de cas-témoins),
ou lorsque l’évaluation du sommaire a un intervalle de confiance large.
•Études comparatives randomisées bien conçues, mais de taille modérée ou unique.
•Études comparatives bien conçues et cohérentes mais non randomisées.
•Études d’envergure de cohortes.
Les conclusions de l’étude pourraient changer en fonction de l’information révélée lors de futures
études.
•Petites études comparatives randomisées avec risque élevé de biais.
•Études comparatives ou de cohortes comportant des limitations/des risques de biais
importants ou des variations significatives des résultats entre les études.
Les preuves provenant d’études bien conçues dans les populations représentatives manquent ou
sont insuffisantes.
•Opinion d’experts
•Rapports de cas individuel ou de séries de cas
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2012; 27(7):1994-2000. PM:22570193
(41) Zieman M. Overview of Contraception. In: UpToDate. www.
uptodate.com
(42) Bonnema RA, McNamara MC, Spencer AL. Contraception
choices in women with underlying medical conditions. Am Fam
Physician 2010; 82(6):621-628. PM:20842989
14
ANNEXE 1. Choix de méthode contraceptive
Méthode
Taux d’échec*
Ligature tubaire par
hystéroscopie
Vasectomie
Chirurgie parfaite: < 1
Résultat habituel: < 1
Stérilet (DIU)
Cuivre (NovaT®,
FlexiT®, Liberte®,
Mona-Lisa®)
Utilisation parfaite: < 1
Résultat habituel: < 1
avec légonorgestrel
(Mirena®)
Utilisation
Couvert par
les assurances
provinciales
Crampes, saignement, AIPA, infertilité,
perforation de l’utérus (rare)
45 $/année
pour 10 ans
180 $/année
pour 3 ans
Dure 5 ans
Saignement irrégulier, crampes, kystes
ovariens, perforation utérine (rare)
Peut á poids (60% des utilisatrices
prennent du poids en quantité variable.
Une étude: 4 à 5 kg après 36 mois 8.
Délai de retour à la fertilité (moyenne:
9 mois), â DMO surtout dans les
2 premières années, céphalées, acné
Nausée, sensibilité des seins,
céphalée. Rare: TA élevée, caillots
sanguins, crise cardiaque, AVC
147 $/année
Saignements irréguliers, céphalée,
acné, sensibilité des seins (< acétate
de médroxyprogestérone retard)
285 $/année
Utilisation parfaite: < 1
Résultat habituel: 6
Injection aux 3 mois
Contraceptifs oraux
combinés
Utilisation parfaite: < 1
Résultat habituel: 9
Pilule prise quotidiennement
Peut être utilisé avec schéma
posologique continu/prolongé
Pilule quotidienne: respect de
l’heure de la prise essentiel: si
oublié plus de > 3 heures, autre
contraception pendant 48 heures
1 timbre par semaine x 3
semaines, puis 1 semaine sans.
Peut être utilisé en continu/de
façon prolongée
Timbre transdermique
(Evra®)
Utilisation parfaite: < 1
Résultat habituel: 9
Anneau vaginal
(Nuva Ring®)
Utilisation parfaite: < 1
Résultat habituel: 9
Méthodes pour
déterminer la période
de fécondité
Utilisation parfaite:
symptothermique: < 1
glaire cervicale: 3
Résultat habituel:
symptothermique: 2;
glaire cervicale: 20
Retrait
Utilisation parfaite: N/D
Résultat habituel: 27
Utilisation parfaite:
multipare: 20; nullipare: 9
Résultat habituel:
multipare: 24; nullipare: 12
Utilisation parfaite: 2
Résultat habituel: 18
Éponge avec
spermicide
•Condom masculin
(latex et polyuréthane)
•Condom féminin
(polyuréthane)
Utilisation parfaite: 5
Résultat habituel: 21
Prix
Douleur, saignement, infection,
dommages aux organes lors de la
chirurgie
Acétate de
médroxyprogestérone
retard
(Depo-Provera®,
générique)
Pilule avec progestatifs Utilisation parfaite: < 1
uniquement
Résultat habituel: 9
(Micronor®)
Risques
Une seule fois, procédures
permanentes
Délai d’efficacité de trois mois
pour la ligature tubaire et la
vasectomie
Inséré par un médecin
Dure de 3 à 10 ans
Inséré par la patiente
Anneau peut rester en place
pendant trois semaines puis une
semaine sans anneau
Peut être utilisé en continu/de
façon prolongée
Outils utilisés pour déterminer les
jours de fertilité (voir la section
Renseignements généraux, point
17); pas de relations sexuelles
pendant ces jours
Condoms de latex offrent une
protection contre plusieurs ITS
70 $/année
230 $/année
Précaution chez les femmes ≥ 90 kg
250 $/année
(potentiellement moins efficace), possible
á risque de thromboembolie veineuse,
saignement de retrait, sensibilité des
seins, réaction cutanée locale (20%)
Vaginite: ~5 à 13% des patientes
245 $/année
auraient de l’inconfort, la sensation
d’un corps étranger.
L’expulsion spontanée exige de cesser
l’utilisation: < 4% patientes
Patiente doit pouvoir noter et conserver Varie selon les
ses résultats
outils utilisés
par la patiente
Patiente et son partenaire doivent
s’accorder pour ne pas avoir de
relations sexuelles pendant 10 à 14
jours du cycle menstruel
Lié à un grand contrôle, à l’expérience
et à la confiance
N/D
Irritation, réactions allergiques,
infections urinaires, difficile à retirer,
choc toxique et disponibilité difficile
Éponge:
12 $/ pour 4
Réactions allergiques (condoms en
polyuréthane peuvent être utilisés chez
les personnes allergiques au latex)
50¢
à 1 $ chaque
4 à 5 $ chaque
* Pourcentage des femmes qui auront une grossesse non planifiée pendant la première année
Sources: (1) FDA Birth Control Guide 2011. http://www.fda.gov/ForConsumers/ByAudience/ForWomen/FreePublications/ucm313215.htm; 2) Regier
L. Hormonal Birth Control Options and Supplementary Tables. RxFiles. www RxFiles.ca 2012.; 3) Fisher WA, Black A. Contraception in Canada: a review
of method choices, characteristics, adherence and approaches to counselling. CMAJ 2007; 176(7):953-961.; 4) Black A. Canadian contraception
consensus--update on Depot Medroxyprogesterone Acetate (DMPA). J Obstet Gynaecol Can 2006; 28(4):305-313.; 5) Lopez LM, Edelman A, Chen-Mok
M, Trussell J, Helmerhorst FM. Progestin-only contraceptives: effects on weight. Cochrane Database Syst Rev 2011;(4):CD008815.; 6) Westhoff CL,
Torgal AH, Mayeda ER, Stanczyk FZ, Lerner JP, Benn EK et al. Ovarian suppression in normal-weight and obese women during oral contraceptive use:
a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2010; 116(2 Pt 1):275-283.; 7) Freundl G, Sivin I, Batar I. State-of-the-art of non-hormonal methods
of contraception: IV. Natural family planning. Eur J Contracept Reprod Health Care 2010; 15(2):113-123.; 8) Berenson AB, Rahman M. Changes in
weight, total fat, percent body fat, and central-to-peripheral fat ratio associated with injectable and oral contraceptive use. Am J Obstet Gynecol 2009;
200(3):329-8.
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Août 2013
ANNNEXE 2. La prescription des contraceptifs chez les femmes ayant des comorbidités
Facteurs de risque ou
comorbidité
Dépression
Diabète avec complications
Histoire familiale de cancer du sein
Méthodes à envisager
Contraceptifs oraux combinés, AMPR, DIU*,
anneau, timbre, contraceptifs oraux avec
progestatifs uniquement
AMPR, DIU avec progestatif, contraceptifs oraux
avec progestatif uniquement
Contraceptifs oraux combinés, AMPR, DIU, anneau,
timbre, contraceptifs oraux avec progestatif
uniquement
Méthodes à éviter
Contraceptifs hormonaux combinés (pilule, anneau,
timbre)
Les preuves actuelles suggèrent que les
contraceptifs oraux n’augmentent pas le risque
de cancer du sein chez les femmes avec une
histoire familiale de cancer du sein ou des
gènes de susceptibilité de cancer du sein. La
seule contreindication absolue aux contraceptifs
hormonaux combinés est un antécédent de cancer
du sein chez la patiente
Contraceptifs oraux combinés et contraceptifs oraux
avec progestatif uniquement: cette chirurgie diminue
l’efficacité des contraceptifs oraux parce qu’elle
diminue l’absorption et peut être encore plus faible
avec les complications post-opératoires
(p.ex., diarrhée ou vomissement prolongé)
Antécédents de chirurgie bariatrique
Chirurgie de malabsorption: diminution
de l’absorption des nutriments et des
calories en raccourcissant la longueur
fonctionnelle de l’intestin grêle
AMPR, DIU, anneau, timbre
Antécédents de chirurgie bariatrique
Chirurgie de restriction gastrique:
diminution de la capacité de remplissage
de l’estomac (gastroplastie à bandes
verticales), pose d’un anneau
gastrique ajustable par laparoscopie ou
gastrectomie longitudinale (sleeve)
Antécédents de thromoboembolie
veineuse/embolie pulmonaire
Maladie inflammatoire de l’intestin légère
et pas d’autre risque de thromboembolie
veineuse
Toutes les méthodes
Des preuves limitées ne montrent aucune
diminution substantielle de l’efficacité des
contraceptifs oraux lors de la pose d’un anneau
gastrique ajustable par laparoscopie
Migraines avec aura
AMPR, DIU, contraceptifs oraux avec progestatif
uniquement
Obésité (IMC: ≥ 30 kg/m2)
Contraceptifs oraux combinés, AMPR, DIU, anneau, À cause du risque accru de thromboembolie
timbre (idéalement, < 90 kg), contraceptifs oraux
veineuse, les contraceptifs combinés devraient être
avec progestatif uniquement
utilisés avec précaution chez les femmes obèses de
plus de 35 ans
AMPR, DIU, contraceptifs oraux avec progestatif
Contraceptifs hormonaux combinés (pilule, anneau,
uniquememt
timbre)
Contraceptifs oraux combinés, DIU, anneau,
AMPR: les risques, à cause de leurs effets sur la
timbre, contraceptifs oraux avec progestatif
DMO, peuvent dépasser les bénéfices chez les
uniquement
patientes qui prennent des corticostéroïdes depuis
longtemps avec des antécédents ou des facteurs de
risque de fractures de fragilité
AMPR, DIU, contraceptifs oraux avec progestatif
Contraceptifs hormonaux combinés (pilule, anneau,
uniquement
timbre)
AMPR, DIU, contraceptifs oraux avec progestatif
Contraceptifs hormonaux combinés (pilule, anneau,
uniquement
timbre)
AMPR, DIU, contraceptifs oraux avec progestatif
Contraceptifs hormonaux combinés (pilule, anneau,
uniquement
timbre) à cause du risque de thromboembolie
veineuse. Ces choix sont disponibles dans le cas
de lupus érythémateux systémique sans anticorps
antiphospholipides
Hypertension mal contrôlée
Arthrite rhumatoïde
(patientes qui prennent des
immunosuppresseurs)
Tabagisme et femmes âgées de plus de
35 ans
AVC
Lupus érythémateux systémique (avec
anticorps antiphospholipides)
AMPR, DIU, contraceptifs oraux avec progestatif
uniquement
Contraceptifs oraux combinés, AMPR, DIU, anneau,
timbre et contraceptifs oraux avec progestatif
uniquement
Contraceptifs hormonaux combinés (pilule, anneau,
timbre)
Les risques des contraceptifs oraux, de l’anneau et
du timbre peuvent surpasser les bénéfices chez les
femmes qui ont une maladie inflammatoire de l’intestin
à risque accru de thromboembolie veineuse (p.ex.,
celles qui ont une maladie active ou étendue, qui ont
eu une chirurgie, qui sont immobilisées, qui utilisent
des corticostéroïdes, ou qui ont une carence en
vitamine ou un déficit hydrique)
Contraceptifs hormonaux combinés (pilule, anneau,
timbre)
AMPR = acétate de médroxyprogestérone retard
* Inclut les stérilets avec progestatif et en cuivre
Consulter le site suivant pour une liste détaillée des comorbidités et l’utilisation des contraceptifs: Centers for Disease Control and Prevention.
US Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use, 2010. MMWR Early Release 2010;59, May 28, 2010:1-86. http://www.cdc.gov/mmwr/pdf/rr/
rr59e0528.pdf (disponible en anglais seulement).
Sources: 1) Medical Eligibility for Contraceptive Use. Fourth Edition. 2009. Geneva, World Health Organization.; 2) Centers for Disease Control and
Prevention. U.S. medical eligibility criteria for contraceptive use, 2010. MMWR 2010;59:1–88. http://www.cdc.gov/mmwr/pdf/rr/rr5904.pdf
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Août 2013
16
ANNEXE 3. Utilisation efficace de la contraception: résolution des problèmes fréquents
Problèmes
Stratégies de résolution – façon de conseiller et de prendre en charge les patientes
fréquents
Contraceptifs hormonaux combinés (pilule, timbre, anneau)
Saignement léger
intermenstruel
«spotting»
De façon typique, ce problème s’améliore en moins de trois mois; l’utilisation constante (c.-à-d. moins
de doses oubliées, prendre la pilule toujours à la même heure, à tous les jours) peut améliorer les
saignements (une utilisation inconstante ou irrégulière de la pilule a été associée à une augmentation de
60 à 70% des risques relatifs de saignement inopiné). Le «spotting» peut aussi être lié au tabagisme.
Si le saignement de retrait survient après trois mois d’utilisation, éliminer la possibilité de prise
irrégulière de la pilule, de tabagisme, d’une pathologie, d’une infection, d’autres médicaments ou de
problèmes qui peuvent interférer avec l’absorption.
Les patientes qui ont toujours ce problème avec une pilule de 20 µg peuvent bénéficier de passer à une
pilule avec une dose plus élevée d’éthinylœstradiol. Si on constate aucune amélioration des symptômes
avec ce changement (ou que la patiente prend déjà des pilules avec une teneur de 30 ou 35 µg), la patiente
peut bénéficier de passer à des contraceptifs oraux combinés avec une classe différente de progestatif.
Trouble de l’humeur
Même si les études ont montré qu’il n’y a pas d’effets marqués sur l’humeur, les femmes qui ont des
troubles de l’humeur passés les deux premiers mois d’utilisation peuvent bénéficier de changer de
méthode contraceptive. Même si certains contraceptifs oraux combinés ont été spécifiquement étudiés
pour traiter le trouble dysphorique prémenstruel, cela ne justifie pas nécessairement de les prescrire de
préférence.
Acné
La plupart des femmes constatent une diminution de l’acné à cause de l’augmentation des protéines
qui lient les hormones sexuelles et de la diminution de la testostérone libre. Deux contraceptifs oraux
combinés (éthinylœstradiol/drospirénone et éthinylœstradiol/acétate de cyprotérone) ont des effets
antiandrogéniques directs.
Diminution de libido
Des études bien contrôlées montrent que la diminution de la libido n’est pas un effet secondaire des
contraceptifs hormonaux combinés. En réalité, certaines études montrent le contraire.
Sensibilité aux seins
La sensibilité des seins disparaît généralement en moins de trois mois. Sinon, envisager de changer de
contraceptifs oraux combinés pour une sorte contenant moins d’œstrogènes.
Nausées
Les nausées disparaissent souvent en moins de trois mois. On peut envisager de les prendre au
coucher avec des aliments, ou de changer pour un contraceptif à faible teneur en œstrogènes.
Prise de poids
Des études conparatives randomisées d’envergure ont montré que les contraceptifs oraux combinés
ne sont pas associés à une augmentation de poids. Les utilisatrices de contraceptifs oraux combinés
peuvent avoir des variations de poids/des ballonnements cycliques dans les périodes sans hormones
mais, en général, ils sont moins importants que lorsque la patiente ne prenait aucun contraceptif
hormonal.
Stérilet avec lévonorgestrel (Mirena®)
Problème de
L’insertion peut causer une légère douleur et un inconfort pendant quelques heures. Conseiller un
saignement léger après soulagement approprié de la douleur (voir la section Renseignements généraux, point 4). Le saignement
l’insertion
léger est très fréquent dans les trois premiers mois d’utilisation mais, en général, il diminue avec le temps.
Saignement prolongé
Même si les taux d’aménorrhée sont élevés, certaines femmes ont des saignements continus (légers
ou même plus importants). Habituellement, le problème s’améliore avec le temps. On devrait confirmer
que le stérilet avec lévonorgestrel est bien positionné dans la cavité utérine. Aucun traitement n’a pu
diminuer, de façon constante, les saignements. Si le «spotting» persiste, d’autres causes devraient être
éliminées (p.ex., dysplasie cervicale, ITS, polypes cervicaux).
Partenaire peut sentir
Si le fil est suffisamment long, il s’adoucit habituellement avec le temps et s’enroule autour du col. S’il
le fil
n’est pas trop long et qu’il continue à déranger le partenaire, il pourrait être coupé à nouveau. Dans
certains cas, le fil est coupé trop court au départ et «pique» le partenaire. Dans ce cas, le fil peut être
coupé à nouveau de façon à ce que l’extrémité se retrouve dans le canal endocervical.
Stérilet en cuivre
Saignement important/ Peut être traité avec des AINS et de l’acide tranéxamique; envisager de passer à un DIU avec progestatif
prolongé
Acétate de médroxyprogestérone retard (Depo Provera®)
Menstruations
L’acétate de médroxyprogestérone est associée à des saignements irréguliers qui s’améliorent,
irrégulières/ saignement habituellement, avec le temps. Les taux d’aménorrhée sont de 30% après six mois, > 50% après
prolongé
12 mois et > 75% après 24 mois.
Aucun schéma thérapeutique n’a montré un effet suppressif prolongé des saignements irréguliers avec
l’utilisation de méthodes contraceptives à progestatif uniquement.
Gain de poids
Chez les adolescentes, le gain de poids peut être un élément naturel de maturité et de croissance.
Conseiller aux patientes de faire régulièrement de l’activité physique et de manger sainement – l’appétit
peut augmenter donc, aviser les patientes de surveiller cet effet sur l’alimentation/les collations.
Sources: 1) National Institute of Health and Clinical Excellence (NICE). Long acting reversible contraception. Clinical Guideline 30. 2005. National
Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health.; 2) Fisher WA, Black A. Contraception in Canada: a review of method choices, characteristics,
adherence and approaches to counselling. CMAJ 2007; 176(7):953-961.; 3) Regier L. Hormonal Contraception: Supplementary Tables. RxFiles. www.
RxFiles.ca. 2012; 4) Edelman A. Management of unscheduled bleeding in women using contraception. In: UptoDate. Rose BE (Ed). Waltham, MA: 2012.
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17
Août 2013
ANNEXE 4. Comment passer d’une méthode contraceptive à une autre
Remarque: «Pilule» dans le tableau suivant fait référence, à la fois, aux contraceptifs oraux combinés et à ceux avec
progestatif uniquement
Passer à:
Passer
de:
Pilule
Timbre
Anneau
AMPR
DIU avec
progestatif
DIU en cuivre*
Insérer l’anneau
pas plus tard
que sept jours
après la prise
de la dernière
pilule (pas
nécessaire de
finir l’emballage)
Si pilule avec
progestatif
uniquement,
insérer l’anneau
moins de
24 heures après
la dernière prise
de pilule
Insérer l’anneau
et retirer le
timbre la même
journée
Aucun délai
Donner la
première
injection sept
jours avant
de cesser la
pilule (pas
nécessaire de
finir l’emballage)
Poser le DIU
avec progestatif
la même
journée que
la pilule est
cessée (pas
nécessaire de
finir l’emballage)
Poser le DIU en
cuivre jusqu’à sept
jours après avoir
cessé la pilule (pas
nécessaire de finir
l’emballage)
Donner la
première
injection sept
jours avant
d’enlever
le timbre
hebdomadaire
Donner la
première
injection sept
jours avant
d’enlever
l’anneau
Poser le DIU
avec progestatif
la même
journée qu’on
retire le timbre
Poser le DIU en
cuivre jusqu’à sept
jours après avoir
retiré le timbre
hebdomadaire
Poser le DIU
avec progestatif
la même
journée qu’on
retire l’anneau
Poser le DIU en
cuivre jusqu’à sept
jours après avoir
retiré l’anneau
Poser le DIU
avec progestatif
jusqu’à
14 semaines
après la
dernière
injection
Poser le DIU en
cuivre jusqu’à
14 semaines après
la dernière injection
CONSEILLER À LA PATIENTE DE:
Pilule
Changer directement
d’une pilule à une autre
Aucun délai – on peut
cesser un emballage
avant la fin et prendre le
premier comprimé d’un
nouvel emballage le jour
suivant
Timbre
Commencer la pilule la
veille de la journée prévue
pour retirer le timbre
hebdomadaire
Anneau
Commencer la pilule
une journée avant de
retirer l’anneau jusqu’à
un maximum de 34 jours
après l’insertion de
l’anneau (l’anneau est
efficace jusqu’à 35 jours)
Les patientes
peuvent prendrent la
première pilule jusqu’à
14 semaines après la
dernière injection
Installer le
timbre deux
jours avant
d’enlever
l’anneau
DIU avec
progestatif
Commencer la pilule sept
jours avant d’enlever le
DIU
Installer le
Insérer l’anneau
timbre sept
sept jours avant
jours avant de de retirer le DIU
retirer le DIU
DIU en
cuivre
Commencer la pilule sept
jours avant de retirer le
DIU
AMPR
Installer le
timbre moins
de 24 heures
après la prise
de la dernière
pilule (pas
nécessaire
de finir
l’emballage)
Installer le
timbre jusqu’à
14 semaines
après la
dernière
injection
Insérer l’anneau
jusqu’à
14 semaines
après la
dernière
injection
Donner la
première
injection sept
jours avant de
retirer le DIU
Installer le
Insérer l’anneau Donner la
timbre sept
sept jours avant première
jours avant de de retirer le DIU injection sept
retirer le DIU
jours avant de
retirer le DIU
Poser le DIU en
cuivre tout de
suite après le
retrait du DIU avec
progestatif
Poser le DIU
avec progestatif
juste après avoir
retiré le DIU en
cuivre
AMPR: acétate de médroxyprogestérone retard
* Le DIU en cuivre est efficace dès sa pose et prévient la grossesse grâce à un effet spermicide jusqu’à sept jours après une relation
non protégée.
Adapté de:
1) Lesnewski R, Prine L, Ginzburg R. Preventing gaps when switching contraceptives. Am Fam Physician 2011; 83(5):567-570.
2) Regier L. Hormonal Birth Control Options and Supplementary Tables. RxFiles. www RxFiles ca 2012
3) Black A, Francoeur D, Rowe T, Collins J, Miller D, Brown T et al. SOGC clinical practice guidelines: Canadian contraception consensus.
J Obstet Gynaecol Can 2004; 26(3):219-296.
© La Fondation pour l’éducation médicale continue, www.fmpe.org
Août 2013
18