Bulletin adhésion Loisir VCB 2016 2017

VENDEE CHALLANS BASKET
BULLETIN D'ADHESION
SAISON 2016-2017
NOM
: ………………………………………………… PRENOM : …………………………………………………....
Adresse : ............................................................................................................................................…………………….……
Code Postal : ............................................................ Ville : ...............................................................…………..…………...
Né(e) le : ..................................... N° de téléphone Fixe : .........................………........ Port. : ……………………...........
Adresse E-Mail (Obligatoire) : .............................................................@........................................................
Adhère au VENDEE CHALLANS BASKET pour la saison 2016-2017.
COTISATION « LOISIR »
La licence loisir est obligatoire pour la pratique du basket.
EQUIPES
TOTAL
REGIONS
GENERAL
DEPARTEMENTS
COTISATION
LOISIR
70 €
………… €
PAIEMENT
Les chèques ANCV et Pass Culture Sport sont acceptés.
Possibilité d'effectuer votre règlement en 3 fois.
Le non-paiement de la licence entraînera l'annulation de cette dernière.
Un arrêt en cour de saison (déménagement, blessure,...) n'entraînera pas le remboursement de la licence
CATEGORIE
IMPORTANT
Informations assurances : le prix de la licence 2015/2016 couvre l’option A du contrat proposé par la FFBB « AIG » (garanties disponibles sur
www.challans-basket.com rubrique - le club – licences – AIG -). Cette assurance AIG ne couvrant pas la totalité des dommages, le VCB vous encourage
à souscrire à l’assurance personnelle groupements sportifs (Par la loi du sport de 1984, chaque club a l’obligation de proposer une assurance individuelle
accident option 3), pour un montant approximatif de 35€ de cotisation annuelle comportant les indemnités contractuelles suivantes :
-Capital en cas de décès, d’incapacité temporaire ou permanente, Indemnité journalière en cas d’hospitalisation, traitement médical.
Oui je souhaite souscrire à l’option 3*
Non je ne souhaite pas souscrire à l’option 3
Je reconnais avoir reçu l’information de mes possibilités et de mon intérêt à souscrire à ces garanties pour les éventuels dommages corporels que je
peux subir du fait de la pratique du basket-ball
* Téléchargez, complétez et joignez les documents à votre adhésion et le paiement. Documents à télécharger sur www.challans-basket.com rubrique - le
club – licences – Assurance Groupements Sportifs -
La présente adhésion entraîne le licencié(e) à lire et à respecter :
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•
•
Le règlement interne du club, à lire sur www.challans-basket.com rubrique - le club – licences – règlement intérieur
 J’accepte
La présence au table de marque (à partir de U11), présence à l'arbitrage (à partir de U13), présence aux entraînements
et aux matchs
 J’accepte
Les droits d'images, à lire sur www.challans-basket.com rubrique - le club – licences – droits à l’image
J’accepte
je refuse
DOCUMENTS A JOINDRE A VOTRE BULLETIN D'ADHESION
- Demande de licence : passer par votre médecin référent, il doit compléter «certificat annuel de non-contre indication ».
Cette adhésion ne sera effective qu’avec un dossier complet.
NOM – PRENOM : ……………………………….Fait à ……………………… Le…………………………
Signature de l’adhérent ou de son représentant légal
« Lu et approuvé »
A NOTER DANS VOTRE AGENDA
Assemblée Générale du club, le vendredi 17 juin à 19h00, salle Michel Vrignaud A.