Bulletin adhésion Dirigeant VCB 2016 2017

VENDEE CHALLANS BASKET
BULLETIN D'ADHESION SAISON 2016-2017
NOM : ______________________________________________________________________
PRENOM : ___________________________________________________________________
A RETOURNER
AVANT
LE 17 JUIN 2016
Adresse : ____________________________________________________________________
Code Postal : _________
Ville : ______________________________________________
Né(e) le : ____________________
N° téléphone Fixe : __________________ Port. : ________________________
Adresse E-Mail (Obligatoire) : ___________________________________@___________________________________
Adhère au VENDEE CHALLANS BASKET pour la saison 2016-2017.
La présente adhésion entraîne le licencié(e) à lire et à respecter :
•
•
Le règlement interne du club, à lire sur www.challans-basket.com rubrique - le club – licences –
 J’accepte
règlement intérieur
Les droits d'images, à lire sur www.challans-basket.com rubrique - le club – licences – droits à
J’accepte
je refuse
l’image
La cotisation comprend un
pass entrée match NM1
COTISATION JOUEUR
NOM – PRENOM _____________________________
Fait à ____________________
Signature de l’adhérent ou de son représentant légal
« Lu et approuvé »
COTISATION
CATEGORIES
Dirigeant
Le______________
PAIEMENT
PRIX
40 €
Les chèques ANCV et Pass Culture
Sport
sont acceptés. Possibilité
d'effectuer votre règlement en 3 fois.
Le non-paiement de la licence
entraînera l'annulation de cette
dernière.
Un arrêt en cours de saison
(déménagement, blessure, ...) ne
pourra
pas
entraîner
le
remboursement de la licence.
IMPORTANT
Informations assurances : le prix de la licence 2016/2017 couvre l’option A du contrat
proposé par la FFBB « AIG » (garanties disponibles sur www.challans-basket.com rubrique
- le club – licences – AIG -). Cette assurance AIG ne couvrant pas la totalité des
dommages, le VCB vous encourage à souscrire à l’assurance personnelle groupements
sportifs (Par la loi du sport de 1984, chaque club a l’obligation de proposer une
assurance individuelle accident option 3), pour un montant approximatif de 35€ de
cotisation annuelle comportant les indemnités contractuelles suivantes :
-Capital en cas de décès, d’incapacité temporaire ou permanente, Indemnité journalière en cas d’hospitalisation, traitement
médical.
Oui je souhaite souscrire à l’option 3*
Non je ne souhaite pas souscrire à l’option 3
Je reconnais avoir reçu l’information de mes possibilités et de mon intérêt à souscrire à ces garanties pour les éventuels
dommages corporels que je peux subir du fait de la pratique du basket-ball
* Téléchargez, complétez et joignez les documents à votre adhésion et le paiement. Documents à télécharger sur
www.challans-basket.com rubrique - le club – licences – Assurance Groupements Sportifs -
Cette adhésion ne sera effective
qu’avec un dossier complet accompagné de son règlement.
A NOTER DANS VOTRE AGENDA
Assemblée Générale du club
le vendredi 17 juin à 18h30, salle Michel Vrignaud A.