trophée académie de karting cik-fia cik

COMMISION INTERNATIONALE DE KARTING - FIA
CHAMPIONNATS INTERNATIONAUX CIK-FIA 2015
2015 CIK-FIA INTERNATIONAL CHAMPIONSHIPS
TROPHÉE ACADÉMIE DE KARTING CIK-FIA
CIK-FIA KARTING ACADEMY TROPHY
Zuera (ESP) 21-24/05/2015 - Test day 21 May 2015 ; Genk (BEL) 10-12/07/2015 ; Le Mans (FRA) 11-13/09/2015
Bulletin d’inscription - Entry form
Clôture des inscriptions / Closing date of entries: 31/03/2015
Catégorie/Category: KF3
Licence Internationale C-Junior / International C-Junior Licence
À COMPLÉTER EN LETTRES CAPITALES - TO BE FILLED IN IN BLOCK LETTERS
CONCURRENT / ENTRANT
PILOTE / DRIVER
Nom/Name : ...............................................................
Nom/Name : ...............................................................
Contact : ......................................................................
Prénom/First name : ......................................................
N° licence internat./Internat. licence No.: ......................
N° licence internat./Internat. licence No.: ......................
Pays/Country : .............................................................
Pays/Country : .............................................................
Adresse du Concurrent/Entrant’s address : .....................
Adresse du Pilote/Driver’s address : ...............................
...................................................................................
...................................................................................
Code postal/Postcode : .................................................
Code postal/Postcode : .................................................
Ville/City : ...................................................................
Ville/City : ...................................................................
Tél./Phone : .................................................................
Tél./Phone : .................................................................
Portable/Mobile : .........................................................
Portable/Mobile : .........................................................
Fax : ...........................................................................
Fax : ...........................................................................
E-mail : ........................................................................
E-mail : ........................................................................
Date de naissance du Concurrent/Entrant’s birthdate
Date de naissance du Pilote/Driver’s birthdate
obligatoirement le père ou la mère (tuteur légal) du pilote /
must be the father or the mother (legal guardian) of the Driver
(min. 18 ans/min. 18 years):
.......................................................
Jour-mois-année/Day-month-year:
...................................................
MATÉRIEL / EQUIPMENT
À JOINDRE / TO BE INCLUDED
Châssis/Chassis : Parolin
• Photocopie de la licence de Pilote
Photocopy of the Driver’s licence
Moteur/Engine : FIM
• Photocopie de la licence de Concurrent
Photocopy of the Entrant’s licence
Pneus/Tyres : Bridgestone
• Copie du paiement de l’inscription
Copy of the entry fee payment
+
2 photos
2 pictures
1x Pilote &
1x Concurrent
1x Driver &
1x Entrant
COMMISION INTERNATIONALE DE KARTING - FIA
CHAMPIONNATS INTERNATIONAUX CIK-FIA 2015
2015 CIK-FIA INTERNATIONAL CHAMPIONSHIPS
TROPHÉE ACADÉMIE DE KARTING CIK-FIA
CIK-FIA KARTING ACADEMY TROPHY
Zuera (ESP) 21-24/05/2015 - Test day 21 May 2015 ; Genk (BEL) 10-12/07/2015 ; Le Mans (FRA) 11-13/09/2015
Bulletin d’inscription - Entry form
Clôture des inscriptions / Closing date of entries: 31/03/2015
Catégorie/Category: KF3
Licence Internationale C-Junior / International C-Junior Licence
DÉCLARATION
DECLARATION
a) J’ai lu le Règlement Particulier publié à l’occasion de cette compétition
et j’accepte de m’y soumettre, ainsi qu’au Règlement Général des Championnats de la CIK-FIA, au Réglement International de Karting et au Code
Sportif International FIA en vigueur (www.cikfia.com).
b) Je comprends que si, au moment de la course, je souffrais d’une
incapacité quelconque temporaire ou permanente qui serait susceptible de
nuire à la manière dont je contrôle mon kart, je ne pourrais pas participer
à l’épreuve, à moins d’avoir déclaré une telle incapacité au Directeur de
Course qui, suite à cette déclaration, m’aurait délivré une autorisation de
participation par écrit.
a) I have read the Supplementary Regulations issued for this competition
and agree to be bound by them and by the General Regulations of the CIKFIA Championships, the International Karting Regulations and the FIA
International Sporting Code in force (www.cikfia.com).
b) I understand that should I, at the time of the race, be suffering from any
disability whether permanent or temporary which is likely to affect prejudicially my normal control of my kart, I may not take part unless I have
declared such disability to the Clerk of the Course who has, following such
declaration, issued a written statement which permits me to do so.
L’inscription originale signée par le Concurrent et le Pilote doit être expédiée à la
CIK-FIA au plus tard à la date de clôture. Une inscription envoyée après cette date
sera considérée comme nulle et non avenue.
The original entry, signed by the Entrant and the Driver, must be sent to the CIK-FIA
not later than the closing date. Entries which are sent after this date will be considered
null and void.
SIGNATURES
Visa de l’ASN du Pilote, tampon & signature
Visa of the Driver’s ASN, stamp & signature
Concurrent/Entrant : ......................................................
Pilote/Driver : ...............................................................
..........................................................................
Les inscriptions sont à adresser à / Entry forms must be sent to:
CIK-FIA (COMMISSION INTERNATIONALE DE KARTING-FIA)
2, Chemin de Blandonnet, 1215 GENEVE 15, SUISSE
Tél./Phone : +41 22 306 10 82 - Fax : +41 22 306 10 90
Web : www.cikfia.com - E-mail : [email protected]
Ouverture des engagements / Opening of entries: du/from 02/02/2015 au/to 31/03/2015
Droits d’engagement / Entry fee: 2095€* + 600€ de caution/deposit
*y compris la location de la structure de paddock sur les 3 compétitions / included the rent of the Paddock structure on the 3 competitions
Le droit d’inscription doit être versé paiement net (frais de banque inclus) au compte bancaire de la FIA Paris / The entry fee must be paid net (including
banking charges) to the FIA Paris bank account :
Bénéficiaire/Beneficiary : FIA Karting, 8 place de la Concorde, 75008 Paris, France ;
Adresse de la banque/Bank address : CRÉDIT DU NORD, 50 rue d’Anjou, 75008 Paris, France ;
Code BIC/Swift : NORD FRPP ; Code IBAN : FR76 3007 6020 2018 1965 0020 041.
Seules les inscriptions originales expédiées par courrier (express, de préférence) au plus tard le jour de la clôture (date du cachet de la poste) seront prises
en considération pour la sélection des participants. Les demandes d’inscription par fax seront refusées, car considérées comme nulles et non avenues. Les
inscriptions incomplètes et sans paiement du droit seront refusées. / Only the original entries sent by mail (preferably express mail) not later than the
closing date (date of postmark) will be accepted. The entries sent by fax will be refused and considered as null and void. Uncomplete entries and entries
without payment will be refused.
En cas de forfait, le droit d’inscription ne sera pas remboursé. / In the event of withdrawal, the entry fee will not be reimbursed.
POUR USAGE OFFICIEL DE LA CIK-FIA SEULEMENT - FOR CIK-FIA OFFICIAL USE ONLY
Inscription reçue le/Entry received on : ................................................. Droit d’engagement reçu le/Entry fee received on : .................................................
N° de départ/Starting No. : .................................................... (attribué par la CIK-FIA/Allocated by the CIK-FIA)
Remarques/Remarks : ..................................................................................................................................................................................