championnat asie-pacifique cik-fia de kf cik-fia asia

COMMISION INTERNATIONALE DE KARTING - FIA
CHAMPIONNATS INTERNATIONAUX CIK-FIA 2013
2013 CIK-FIA INTERNATIONAL CHAMPIONSHIPS
CHAMPIONNAT ASIE-PACIFIQUE CIK-FIA DE KF
CIK-FIA ASIA-PACIFIC KF CHAMPIONSHIP
Suzuka (JPN) 23-26/05/2013
Bulletin d’inscription - Entry form
Clôture des inscriptions / Closing date of entries: 02/05/2013
Catégorie/Category: KF
Licence B ou C-Senior / B or C-Senior Licence
* À COMPLÉTER EN LETTRES CAPITALES - TO BE FILLED IN IN BLOCK LETTERS
CONCURRENT/ENTRANT
PILOTE/DRIVER
Nom/Name : ...............................................................
Nom/Name : ...............................................................
Contact : ......................................................................
Prénom/First name : ......................................................
N° licence internat./Internat. licence No.: ......................
N° licence internat./Internat. licence No.: ......................
Pays/Country : .............................................................
Pays/Country : .............................................................
Adresse du Concurrent/Entrant’s address : .....................
Adresse du Pilote/Driver’s address : ...............................
...................................................................................
...................................................................................
Code postal/Postcode : .................................................
Code postal/Postcode : .................................................
Ville/City : ...................................................................
Ville/City : ...................................................................
Tél./Phone : .................................................................
Tél./Phone : .................................................................
Portable/Mobile : .........................................................
Portable/Mobile : .........................................................
Fax : ...........................................................................
Fax : ...........................................................................
E-mail : ........................................................................
E-mail : ........................................................................
Date de naissance du Concurrent/Entrant’s birthdate
Date de naissance du Pilote/Driver’s birthdate
(min. 18 ans/min. 18 years):
Jour-mois-année/Day-month-year:
.......................................................
...................................................
MATÉRIEL/EQUIPMENT
À JOINDRE/TO BE INCLUDED
Châssis/Chassis :
• Photocopie de la licence de Pilote
Photocopy of the Driver’s licence
Moteur/Engine :
Pneus/Tyres :
 Bridgestone
 Dunlop
 Yokohama
Lubrifiant/Lubricant :
Photos des mécaniciens à remettre à l’Organisateur lors des Vérifications Sportives (âge min. des mécaniciens : 18 ans)
• Photocopie de la licence de Concurrent
Photocopy of the Entrant’s licence
• Copie du paiement de l’inscription
Copy of the entry fee payment
+
1 photo
1 photo
PILOTE
DRIVER
Mechanics’ photos to be delivered to the Organiser during the Sporting Checks (min. age of the mechanics: 18 years old)
COMMISION INTERNATIONALE DE KARTING - FIA
CHAMPIONNATS INTERNATIONAUX CIK-FIA 2013
2013 CIK-FIA INTERNATIONAL CHAMPIONSHIPS
CHAMPIONNAT ASIE-PACIFIQUE CIK-FIA DE KF
CIK-FIA ASIA-PACIFIC KF CHAMPIONSHIP
Suzuka (JPN) 23-26/05/2013
Bulletin d’inscription - Entry form
Clôture des inscriptions / Closing date of entries: 02/05/2013
Catégorie/Category: KF
Licence B ou C-Senior / B or C-Senior Licence
DÉCLARATION
DECLARATION
a) J’ai lu le Règlement Particulier publié à l’occasion de cette épreuve
et j’accepte de m’y soumettre, ainsi qu’au Règlement Général des
Championnats de la CIK-FIA, au Réglement International de Karting et
au Code Sportif International FIA en vigueur (www.cikfia.com).
b) Je comprends que si, au moment de la course, je souffrais d’une
incapacité quelconque temporaire ou permanente qui serait susceptible de nuire à la manière dont je contrôle mon kart, je ne pourrais
pas participer à l’épreuve, à moins d’avoir déclaré une telle incapacité au Directeur de Course qui, suite à cette déclaration, m’aurait
délivré une autorisation de participation par écrit.
a) I have read the Supplementary Regulations issued for this event
and agree to be bound by them and by the General Regulations of
the CIK-FIA Championships, the International Karting Regulations and
the FIA International Sporting Code in force (www.cikfia.com).
b) I understand that should I, at the time of the event, be suffering
from any disability whether permanent or temporary which is likely
to affect prejudicially my normal control of my kart, I may not take
part unless I have declared such disability to the Clerk of the Course
who has, following such declaration, issued a written statement which
permits me to do so.
L’inscriptionoriginalesignéeparleConcurrentetlePilotedoitêtreexpédiéeausiègedelaCIK-FIApourlespilotes
non-japonaisetauSMSCpourlespilotesjaponais,auplustardàladatedeclôture.Uneinscriptionétantenvoyée
après cette date sera considérée comme nulle et non avenue.
Theoriginalentry,signedbytheEntrantandtheDriver,mustbesenttotheCIK-FIASecretariatforthenon-Japanese
DriversandtotheSMSCfortheJapaneseDriversnotlaterthantheclosingdate.Entrieswhicharesentafterthis
date will be considered null and void.
SIGNATURES
Visa de l’ASN du Pilote, tampon & signature
Visa of the Driver’s ASN, stamp & signature
Concurrent/Entrant : ......................................................
Pilote/Driver : ...............................................................
..........................................................................
Les candidatures de participation devront être soumises par les Concurrents non-japonais à la CIK-FIA (formulaire en ligne disponible sur www.cikfia.com) et
par les Concurrents japonais à l’Organisateur (SMSC)./ Applications to participate must be submitted by non-Japanese Entrants to the CIK-FIA (on-line form
available on www.cikfia.com) and by Japanese Entrants to the Organiser (SMSC).
SUZUKA MOTOR SPORTS CLUB (SMSC)
Mobilityland Corp. Suzuka Circuit - GP Office
7992 Ino-cho, Suzuka-shi, MIE-KEN 510-0295, Japan
Tél./Phone: +81 59 378 3405 - Fax: +81 59 378 3625
e-mail: [email protected]
Droits d’engagement/Entry fee : 458€ (= 57’200 Yen)
Le droit d’inscription doit être versé au compte bancaire du SMSC / The entry fee must be paid to the SMSC : The Bank of Tokyo-Mitsubishi UFJ, Ltd.
Yokkaichi-Chuo Branch, 5-7 Suwa-cho, Yokkaichi-shi, MIE 510-0085, Japan - Tél./Phone : +81 59 352 4121; N° compte/Account No. 0015450;
SWIFT Code: BOTKJPJT; Titulaire du compte/Account name : Mobilityland Corp. Suzuka Circuit
Seules les inscriptions originales expédiées par courrier (express, de préférence) au plus tard le jour de la clôture (date du cachet de la poste) seront
prises en considération pour la sélection des participants. Les demandes d’inscription par fax seront refusées, car considérées comme nulles et non avenues.
Les inscriptions incomplètes et sans paiement du droit seront refusées. / Only original entries sent by mail (preferably express mail) not later than the
closing date (date of postmark) will be accepted. Entries sent by fax will be refused and considered as null and void. Uncomplete entries and entries without
payment will be refused. En cas de forfait, le droit d’engagement ne sera pas remboursé./In the case of withdrawal, the entry fee will not be reimbursed.
POUR USAGE OFFICIEL DE LA CIK-FIA SEULEMENT - FOR CIK-FIA OFFICIAL USE ONLY
Inscription reçue le/Entry received on : ................................................. Droit d’engagement reçu le/Entry fee received on : .................................................
N° de départ/Starting No. : .................................................... (attribué par la CIK-FIA/Allocated by the CIK-FIA)
Remarques/Remarks : ..................................................................................................................................................................................