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2014 FORMULAIRE D'INSCRIPTION ANNUEL 2014 Nom/Name Marque/Make Prénom/Surname Type ANNUAL ENTRY FORM Année/Year Adresse / Address Cylindrée/Capacity Code/Zip N° châssis/VIN # Ville/City Pays/Country PTH/HTP n° Période / Period E-mail adresse Classe / Class Fiche homologation form n° Licence n° Code ASA/ASN Transpondeur n° Catégorie TAG HEUER AMB PROGRAMME 2014 Ѻ Circuit de Dijon Prenois 04 - 06 Avril Ѻ Circuit du Mans (Bugatti) 18 - 20 Avril Ѻ Circuit de Charade 06 - 08 Juin Ѻ Circuit de Spa Francorchamps 27 - 29 Juin Ѻ Circuit de Nogaro 05 - 07 Septembre Ѻ Circuit de Ledenon 17 – 19 Octobre COTISATION Visa / Master Card _ _ _ _ ENTRY FEES _ _ A.S.A.V.E. Challenge _ _ _ _ € 360,- _ _ 9 ave du Parc _ _ _ _ F-92400 Exp. Date : Courbevoie Chèque Credit Card Code : Tel/Fax : + 33 (0)1 47 88 99 66