Cancer épithélial invasif de l`ovaire

Cancer épithélial invasif
de l’ovaire :
Prise en charge initiale
Hubert CROUET
Unité d’Oncologie Gynécologique
- Centre François Baclesse - CAEN -
Préambule
Tumeurs Ovariennes
Carcinoses péritonéales Primitives
1131
Carcinose périton.prim. 38
Adénocarcinome
Mésothéliome
26
12
Tumeurs non Epithéliales
de l’Ovaire 79
Tumeurs épithéliales de l’ovaire
1014
Tumeurs Epithéliales
Border-Line 90
Tumeurs épithéliales Invasives
924
Non traitées
vues pour avis
non traitee palliatif
refus de traitement
35
8
23
4
Tumeurs épithéliales
Invasives traitées
889
889 Cancers
épithéliaux
invasifs
de l’ovaire
pris en charge
du 01/01/1984
au 31/12/2000
Épidémiologie France : incidence en diminution,
mortalité en augmentation (?).
(Réseau FRANCIM)
Épidémiologie France : la mortalité par cancer de
l’ovaire augmente de 2% par an (?).
France : Ovaire Mortalité
(INSERM)
Distinguer
tumeurs frontières border-line et cancer invasif
Survie cumulée selon Kaplan-Meier
Cancers invasifs versus Tumeurs Border-Line
p < 0,0001
1
,9
,8
,7
,6
Survie Cum.
,5
,4
,3
Tumeurs Border-Line (TOBL : 90)
,2
Cancers Invasifs (Inv : 889)
,1
0
0
12
24
36
48
Cancers de l’ovaire - C.F.B.- 84-2000
60
72
mois
84
96
108
120
132
144
Age
Invasifs
Border-Line
Moyen
60,0
51,2
Médian
61,0
48,0
91-95
86-90
81-85
76-80
71-75
66-70
61-65
56-60
51-55
46-50
41-45
36-40
31-35
26-30
21-25
Nombre de cas
cancers de l’ovaire C.F.B.-84-2000
Age au Diagnostic
Age au diagnostic
140
120
100
80
60
40
20
0
p < 0,0001
Grade 1
Facteurs de pronostic
Grade 2
Grade 3
Cancers de l’ovaire :
Classification FIGO
S1A
Stades I
S1B
S1C
S2A
Stades II
S3A
Stades III
S3C
S2B
S2C
Stades IV:
plèvre, foie, poumon,
ganglions sus clav.
S3B
Le Stade FIGO est le facteur pronostique déterminant
SURVIE Globale selon le STADE FIGO
Kaplan-Meier
p < 0,0001
STADES 1 (118)
1
STADES 2 (100)
,9
STADES 3 (496)
,8
STADES 4 (187)
,7
,6
,5
,4
,3
,2
,1
0
0
12
24
36
Cancers de l’ovaire - C.F.B.- 84-2000
48
60
72
mois
84
96
108
120
132
144
Au diagnostic : 75% de Stades évolués 3 et 4.
S4
S?
S1A
S1B
S1C
S2A
S2B
S2C
S3C
S3A
S3B
Répartition selon le Stade
au diagnostic
S1A
39
4%
S1B
6
1%
S1C
75
8%
S2A
8
1%
S2B
16
2%
S2C
76
9%
S3A
25
3%
S3B
58
7%
S3C
411
46%
S4
171
19%
S?
4
0%
Total
889
100%
L’age est un facteur pronostique discuté.
SURVIE Globale selon l'AGE
Kaplan-Meier
p < 0,0001
1
1: < 51 ans (184)
,9
2: 51-60 ans (255)
,8
3: 61-70 ans (246)
,7
4:
70 ans (228)
,6
,5
,4
,3
,2
,1
0
0
12
24
36
Cancers de l’ovaire - C.F.B.- 84-2000
48
60
72
mois
84
96
108
120
132
144
Le rôle pronostique du type histologique est controversé
¾
Aucune influence dans les stades 1
¾ Dembo AJ, et all Obstet Gynecol 1990
¾ Cellules claires et mucineux moins bon pronostic (essais GOG)
¾ Omura GA, et all : J Clin Oncol 1991
¾ Cellules claires moins bon pronostic (SEER)
¾ Kosary CL. Semin Surg Oncol 1994
¾ Aucun rôle pronostique en analyse multivariée, sur une population
¾ Hogberg T, et all Acta Oncol 1994
¾ Cellules claires moins bon pronostic, mucineux meilleur
¾ Makar AP, et all. Gynecol Oncol 1995
¾ Aucun rôle pronostique dans les stades 1 et 2
¾ Kodama S, et all Int J Gynaecol Obstet 1997
Le type histologique n’a pas de rôle dans notre série
SURVIE Globale selon le TYPE HISTOLOGIQUE
Kaplan-Meier
AdK SAI versus autres p < 0,0001
AdK SAI exclus p = 0,1386
AdenoK SAI (60)
1
Cellules claires (44)
,9
Endométrioïdes (169)
,8
Indiférenciés (88)
,7
Mixtes (15)
,6
Mucineux (77)
,5
Séreux (460)
,4
,3
,2
,1
0
0
12
24
36
Cancers de l’ovaire - C.F.B.- 84-2000
48
60
72
mois
84
96
108
120
132
144
Le grade histologique a un rôle discuté,
non retrouvé dans notre série.
¾ Is histologic grade of prognostic value in advanced stages ovarian
carcinoma ? Y Denoux, et all - 2ond European Symposium on Ovarian
Cancer - Clermont-Ferrand - 19-21/09/2002
TOBL mucineuse
Dépistage ?
endométriose
adénocarcinome
Cancers de l'ovaire asymptomatiques découverts
par examen systématique clinique et/ou échographique
Examen
Nombre
systématique de cas
Tumeurs
Border-Line
Cancers
Invasifs
Cancers de l’ovaire - C.F.B.- 84-2000
Stades
1-2
Stades
3-4
36/90
30
6
40%
83%
17%
56/889
24
32
6%
43%
57%
Dépistage par CA 125
¾ 5 études; 43 058 femmes dépistées; 101 interventions;
¾ 19 cancers dont 10 stades 1 (1 TOBL)
Dépistage par Échographie
¾ 13 études; 58 767 femmes; 873 interventions
¾ 25 cancers invasifs dont 14 stades 1 et 13 TOBL
¾ 1 stade 1 pour 62 interventions
Dépistage par Tests combinés en population à risque
¾ 9 études; 5 337 femmes
¾ 28 cancers invasifs dont 3 stades 1 et 13 TOBL
¾ 11 (?) faux -
Dépistage : Essais en cours en population générale
Dépistage : Essais en cours en population générale
Diagnostic
Signes précoces
Étude rétrospective : 22 Tumeurs border-line /50 Cancers invasifs S 1-2
Toutes
(72)
TOBL
(22)
K OV
S1-2 (50)
p
35%
27%
38%
NS
Ballonnement
32%
41%
28%
NS
Métrorragie
19%
14%
22%
NS
17%
9%
10%
NS
Délai au diagnostic (mois)
4,6
8
3,4
0,03
Masse abdomino-pelvienne
72%
77%
70%
NS
12%
9%
14%
NS
Echo : kyste
11%
9%
12%
NS
Echo : complexe
61%
68%
58%
NS
CA 125 : <35
31%
32%
30%
NS
CA125 : > 35
33%
27%
36%
NS
Douleur
Changement “d’habitude intestinale”
Ascite
Clinical picture of women with early stage ovarian cancer. Eltabbakh GH, et all. :
Gynecol Oncol; 1999; 75(3):476-9
Le cancer de l’ovaire en pratique clinique quotidienne
200000… Mme D. Cécile :
54 ans, 1 fille. Ménopause vers l'age de 50 ans, frottis normal il y a 2 ans.
Aout 1999 : examen systématique rien d'anormal, échographie le 23/08
normale.
15/12/99 voyage aux Antilles (30 ans de mariage),
retour le 5/1/2000 : « tourista » qui traîne , « boule » de l'ombilic
SCANNER 7/02 : lame d'ascite péri hépatique, peu abondante, dans le
petit bassin, volumineuse lésion hétérogène à prédominance solide.
08/02/2000 CONSULTATION petite toux sèche, masse sous ombilicale.
métastase cutanée ombilicale. Volumineuse lésion rétro-utérine.
21/02/2000 Intervention : Hystérectomie - Annexectomie bilatérale,
Omentectomie , Curage ganglionnaire, Résection colo-rectale :
Adénocarcinome ovarien indifférencié Stade 4, révélé par une métastase
cutanée ombilicale
Une patiente sur deux n’a aucune anomalie ovarienne
en échographie dans l’année qui précède le diagnostic.
¾ étude rétrospective multicentrique
¾ 543 tumeurs invasives et 252 TOBL
¾ 49 (35 invasifs et 14 TOBL) patientes : examen gynécologique avec
échographie endo vaginale dans les 12 mois avant la laparotomie
¾ 19/35 (54%) : anomalies échographiques apparemment bénignes
¾ 16/35 (46%) : aucune anomalie
¾ 9/16 Stades 3
¾ Toward understanding the natural history of ovarian carcinoma
development : a clinicopathological approach.
Horiuchi A, et all Gynecol Oncol. 2003;88: 309-317
La taille de la tumeur ovarienne « primitive »
n’est pas un facteur pronostique.
¾ 233 cas
¾ Taille tumorale = pas de rôle pronostique en analyse multivariée.
Taille
Nbre de cas
Stades 3-4
Séreux
Endomet.
< 5 cm
44 (18,9%)
40/44 (91%)
75%
11%
5-10 cm
90 (38,6%)
> 10 cm
99 (42,5%)
40/99 (40%)
32%
17%
¾ Associations between tumor diameter and prognostic variables
of epithelial ovarian cancer.
Nakanishi T, et all Eur J Gynaecol Oncol. 2003;24(1):45-7
Pour le diagnostic de malignité, l’échographie
est très sensible, mais moins spécifique que l’IRM
Valeur de p : comparaison appariée des modalités diagnostiques
appariement
Ovaires et
annexes
Pelvis hors
ovaire
Abdomen et
au-delà
0,10
0,83
Echo-convent. vs Scann
0,55
0,91
Echo-convent. vs IRM
0,36
0,11
Echo-Doppler vs Scann
0,17
Echo-Doppler vs IRM
0,01
Scann vs IRM
0,16
¾ Diagnosis and staging of ovarian cancer: comparative values of Doppler and
conventional US, CT, and MR imaging correlated with surgery and
histopathologic analysis--report of the Radiology Diagnostic Oncology Group.
Kurtz AB, et all. Radiology; 1999; 212(1):19-27
Scanner et IRM sont équivalents dans le bilan d’extension
Couples Sensibilité /Spécificité pour 3 régions anatomiques
selon les modalités diagnostiques
Echo
Scanner
IRM
Site
Sens.
Spécif.
Sens.
Spécif.
Sens.
Spécif.
Péritoine
69%
93%
92%
82%
95%
80%
Ganglions
32%
93%
43%
89%
38%
84%
Foie (parenchyme)
57%
98%
40%
96%
40%
96%
¾ Echographie : meilleure spécificité pour les implants de petite taille
¾ Taux de concordance médiocre entre les 3 examens (κ 0,16 à 0,65)
¾ Staging of advanced ovarian cancer: comparison of imaging
modalities-report from the Radiological Diagnostic Oncology Group.
Tempany CM, et all. : Radiology 2000;215(3):761-7
Quelle chirurgie
dans les stades précoces ?
Bilan chirurgical standard des stades « précoces »
¾ Inspection générale
¾ Cytologie péritonéale ou recueil d’ascite ou de sérosité
¾ Hystérectomie + Annexectomie bilatérale
¾ Omentectomie sus et sous mésocolique
¾ Biopsies péritonéales : coupole diaphragmatique, gouttières
pariéto coliques, mésentère, pelvis
¾ Curage ganglionnaire lombo-aortique et iliaque bilatéral
¾ Appendicectomie
¾ Biopsie ou exérèse de toute anomalie macroscopique
Rôle prédictif de la chirurgie des stades « précoces »
Survie cumulée selon Kaplan-Meier
Stades 1 et 2 : survie selon le bilan chirurgical réalisé
p = 0,0003
1
,9
Probabil. de survie
,8
,7
,6
,5
,4
,3
Chirurgie Pelvienne (56)
,2
,1
0
Chirurgie Abdominale (58)
Chirurgie Abdominale et Ganglionnaire (106)
0
12
24
36
48
Cancers de l’ovaire - C.F.B.- 84-2000
60
72
mois
84
96
108
120
132
144
Réinterventions pour bilan
57 Réinterventions pour bilan Stades Présumés I-II A-B
N
%
Stade
final
Cytologie péritonéale +
24
42%
S I-IIC
Localisations péritonéales histologiques
3
5%
S IIIA
Nodules péritonéaux < 2 cm
5
9%
S IIIB
Atteinte ganglionnaire rétro péritonéale
13
23%
S IIIC
Correction du staging
45
79%
Cancers de l’ovaire - C.F.B.- 84-2000
L’exemple de l’atteinte ganglionnaire lombo aortique
Para-aortic and/or iliac nodal metastasis
Lymphadenectomies
Total
Number
Median overall
survival
Peritoneal
extension
382
188
49%
Stage III C
160
129
81%
Stage IV
82
59
72%
Nodal extension
alone
374
67
(months)
2 years
46.2 %
83.5 %
5 years
16.8 %
55.2 %
10 years
9.6 %
42.2 %
Survival
Stage III C peritoneal involvement
374
37
22
(months)
p < 0,0001 (Mantel-Cox)
1
,8
Stage III C nodal involvement
37
Survie Cum.
Stage III C
Positive nodes
,6
,4
,2
0
0
12
24
36
48
60
72
84
months
96
108
120
132
144
¾ Pronostic value of pelvic and abdominal nodal extension in patients
with epithelial ovarian cancer F. Joly et all - 2ond European Symposium
on Ovarian Cancer - Clermont-Ferrand - 19-21/09/2002
Chimiothérapie
dans les stades précoces ?
Stades IC-IIA-IIB-IIC sans résidu post-opératoire
Survie selon le traitement adjuvant (Kaplan-Meier) p = 0,7663
1
Chimiothérapie (131)
,9
Pas de chimiothérapie (26)
,8
,7
,6
,5
,4
,3
,2
,1
0
0
12
24
36
48
60
72
mois
84
96
108
120
132
144
3 essais randomisés négatifs
¾ 222 patientes; observation/Melphalan/P32IP; pas de différence
¾ Adjuvant therapy in stage I and stage II epithelial ovarian cancer. Results
of two prospective randomized trials. Young RC, et all. N Engl J Med 1990
;322(15):1021-7
¾ 271 patientes; observation/CDDP/P32IP; bénéfice de CDDP en DFS
(p= 0,028), aucune différence en OS ou en analyse multivariée.
¾ Adjuvant treatment for early epithelial ovarian cancer: results of two
randomised clinical trials comparing cisplatin to no further treatment or
chromic phosphate (32P). Bolis G, et al. Ann Oncol 1995 ;6(9):887-93
¾ 162 patientes; observation/CarboP; aucune différence en DFS ou OS;
valeur pronostique de la ploïdie.
¾ Randomized study on adjuvant chemotherapy in stage I high-risk ovarian
cancer with evaluation of DNA-ploidy as prognostic instrument.Trope et all.
Ann Oncol 2000 ;11(3):281-8
ICON1
¾ 1991-2000; 477 patientes
¾ Stades FIGO I-II
¾ « clinicien non certain du bénéfice du traitement »
¾ Observation
¾
®
¾ 6 cures CarboP AUC5 ou 6 cures de CAP
¾ staging minimal recommandé : biopsie épiploon (>= 2 cm)
¾ International Collaborative Ovarian Neoplasm trial 1: a
randomized trial of adjuvant chemotherapy in women with earlystage ovarian cancer.
Colombo N, et all. J Natl Cancer Inst 2003 ;95(2):125-32
ICON1
¾ bénéfice en survie globale à 5 ans : 9%; p= 0,03
¾ bénéfice en survie sans récidive à 5 ans : 11%; p= 0,01
EORTC-ACTION
¾ 1990-2000; 448 patientes
¾ Stades FIGO Ia-b G2-3; tous Stades Ic, IIa; cellules claires
¾ Observation
¾
®
¾ >= 4 cures CDDP 75mg/m2 ou CarboP 350 mg/m2
¾ staging recommandé : standard
¾ optimal réalisé dans 34% des cas
¾ insuffisant ou inadéquat (biopsies abdomen = 0) dans 35%
¾ Impact of adjuvant chemotherapy and surgical staging in early-stage
ovarian carcinoma: European Organisation for Research and Treatment
of Cancer-Adjuvant ChemoTherapy in Ovarian Neoplasm trial.
Trimbos JB, et all. J Natl Cancer Inst 2003 ;95(2):113-25
EORTC-ACTION
¾ gain en survie globale à 5 ans : 7% ; p = 0,1037
¾ gain en survie sans récidive à 5 ans : 8% ; p = 0,02
¾ pas de différence OS ou DFS chez les patientes complètement
évaluées.
All patients
Optimaly staged
patients
Quelle chirurgie
dans les stades évolués ?
Méta analyse
¾ A meta-analysis of residual disease and survival in stage III
and IV carcinoma of the ovary.
Allen DG, et all Eur J Gynaecol Oncol. 1995;16(5):349-56.
¾ Stades 3 et 4 avec ou sans Platine
¾ Survie en fonction des résidus (0, < = 2 cm, > 2 cm).
¾ Stades 3 bénéfice en survie Résidus <= 2 cm vs résidus > 2 cm
¾ OR 3.98 (IC 95% 3.31-4.79) à 2 ans
¾ OR 5.51 (IC 95% 4.40-6.90) à 5 ans.
¾ Stades 3 bénéfice en survie Résidus = 0 vs Résidus <= 2 cm
¾ OR 3.37 (IC 95% 2.17-5.22) à 2 ans
¾ OR 4.35 (IC 95% 2.87-6.61) à 5 ans.
¾ Stades 4 bénéfice en survie Résidus = 0 vs Résidus <= 2 cm
¾ OR 4.94 (IC 95% 2.55-9.57) à 5 ans.
Méta analyse
¾ Survival effect of maximal cytoreductive surgery for advanced
ovarian carcinoma during the platinum era: a meta-analysis.
Bristow RE, et all J Clin Oncol. 2002 ;20(5):1248-59.
¾ 81 cohortes dans 53 études 1989-1998 : 6885 patientes
¾ Stades 3 et 4 ayant reçu du Platine
¾ Taux de chirurgie maximale 25% à
75 % selon les centres
¾ 10% de réduction maximale
supplémentaire = 5,5% de gain en
médiane de survie
Rôle pronostique de la résection chirurgicale « optimale »
Survie cumulée selon Kaplan-Meier
Stades 3C et 4 : Survie selon la taille des résidus post-opératoires
p < 0,0001
Probabil. de survie
1
Pas de résidu (95)
,9
Résidus < 1 cm (84)
,8
Résidus < 2 cm (152)
,7
Résidus > 2 cm (147)
Pas de résection (87)
,6
,5
,4
,3
,2
,1
0
0
12
24
36
Cancers de l’ovaire - C.F.B.- 84-2000
48
60
72
mois
84
96
108
120
132
144
La chirurgie de cyto réduction maximale
est une chirurgie lourde
Stades 3-4 opérés
656
307 résections d’organe
227
35%
résection digestive
182
28%
Rectum
115
18%
Colon
67
Grêle
37
Rate
33
Vessie, uretère
11
Vésicule
10
Divers
66
Cancers de l’ovaire - C.F.B.- 84-2000
La cyto réduction maximale est une chirurgie
à haut risque de mortalité et de morbidité
¾ Mortalité post-opératoire : 2,6 % à 3,7 % selon le cantre
¾ Taux de reprise chirurgicale : 2 % à 10 % selon le centre
¾ Outcomes in surgery for ovarian cancer.Elit L et all Gynecol Oncol.
2002; 87 :260-267.
Stades 3-4 opérés
Mortalité post-opératoire
Total
656
21
3,20%
age > 60
350
19
5,43%
age <=60
306
2
0,65%
Chirurgie élargie
227
7
3,08%
Chirurgie standard
336
8
2,38%
93
6
6,45%
Biopsie
Cancers de l’ovaire - C.F.B.- 84-2000
p
0,0012
0,1944
Alternatives à la chirurgie initiale
dans les stades évolués
De la chirurgie de réduction
à la chirurgie de seconde réduction
¾ EORTC-55865, phase III
¾ 278 malades évaluables
¾ Chirurgie initiale incomplète (résidus > 1 cm), réintervention
après 3 cycles de chimiothérapie, au moins 3 cures
postopératoires
¾ Réduction par la chimiothérapie < 1 cm : 35%
¾ DMS 26 mois (2ond debulking) vs 20 mois p = 0,01
¾ Réduction du risque de décès de 33% par la chirurgie 2onde
¾ The effect of debulking surgery after induction chemotherapy
on the prognosis in advanced epithelial ovarian cancer.Van der
Burg M et all N Engl J Med. 1995;332(10):629-634.
De la chirurgie de seconde réduction
à la chirurgie d’intervalle
¾ Chirurgie de réduction d’intervalle : Malades inopérables
d’emblée, chimiothérapie première, chirurgie de cytoréduction
intermédiaire, suivie de chimiothérapie complémentaire.
¾ Études rétrospectives
¾ Vergote et all Gynecol Oncol 1998 : 74 malades
¾ Ansquer et all Cancer 2001 : 54 malades
¾ Ushijam et all Int Surg 2002 : 65 malades
¾ Chan et all Gynecol Oncol 2003 : 70 malades
¾ Essai Phase II 63 malades : pas de différence en morbidité,
amélioration de la résection tumorale (Kuhn et all; Cancer 2001)
De la chirurgie d’intervalle
à la chimiothérapie néoadjuvante
EORTC-55971
Chimiothérapie
de première ligne
Méta analyse de l’AOCTG
¾ 37 essais randomisés; 5667 patients; 4664 décés.
¾ Protocole avec Platine > protocole sans Platine :
¾ globalement HR= 0,88 (IC 95% 0,79-0,98) p = 0,02
¾ avec un seul agent HR= 0,93 (IC 95% 0,78-1,10) p = 0,38
¾ en combinaison HR= 0,85 (IC 95% 0,74-0,97) p = 0,02
¾ Combinaison avec Platine > Platine seul
¾ globalement HR= 0,91 (IC 95% 0,80-1,05) p = 0,21
¾ CDDP HR= 0,86 (IC 95% 0,73-1,02) p = 0,07
¾ CarboP HR= 1,05 (IC 95% 0,82-1,35) p = 0,69
¾ Pas de différence entre CDDP et CarboPlatine
¾ HR= 1,02 (IC 95% 0,93-1,12) p = 0,66
¾ Advanced Ovarian Cancer Trialists’ Group
Br J Cancer 1998;78(11):1479-87
GOG 111 :
McGuire WP, et all : N Engl J Med. 1996;334(1):1-6.
410 patientes Chirurgie sub optimale
®
CDDP 75 mg/m2
Endoxan® 750 mg/m2
CDDP 75 mg/m2
Taxol® 135 mg/m2/24h
¾ Médiane de survie :
38 mois versus 24 mois
¾ Survie sans progression :
18 mois versus 13 mois
¾ p < 0,0001
EORTC/NOCOVA/NCIC - OV10
Piccart MJ, et all : J Natl Cancer Inst. 2000;92(9):699-708.
680 patientes Chirurgie optimale et sub optimale
®
CDDP 75 mg/m2
Endoxan® 750 mg/m2
CDDP 75 mg/m2
Taxol® 175 mg/m2/3h
¾ Survie globale médiane :
36 mois vs 26 mois
p = 0,0016
¾ Survie sans progression :
15,5 mois vs 11,5 mois
p = 0,0005
GOG 132
Muggia FM, et all : J Clin Oncol. 2000;18(1):106-15.
614 patientes Chirurgie sub optimale
CDDP
100 mg/m2
®
Taxol®
200mg/m2
CDDP 75 mg/m2
Taxol® 135 mg/m2/24h
¾ Réponse complète = 42% (P),
21% (T), 43% (P+T)
¾ RC+RP = 67% (P), 42% (T),
66% (P+T): p < 0,001
¾ Survie globale = 30 (P), 25,9
(T), 26,3 (P+T) mois:
p : 0,310
ICON3
ICON group : Lancet. 2002;360(9332):505-15.
CarboP AUC5
®
2074 patientes
ou
CAP Endoxan ® 500mg/m2
Adriamycine ® 50mg/m2
CDDP 50 mg/m2
CarboP AUC5
Taxol® 175 mg/m2/3h
¾ Survie médiane : 36,1 vs 35,4
mois p = 0,74
¾ Survie sans progression :
17,3 mois vs 16,1 mois
p = 0,16
¾ Aucune différence quel que soit
le sous-groupe
Pourquoi ces résultats contradictoires ?
¾ différence dans le cross-over du bras contrôle de chaque essai ?
¾ différence dans les populations de patientes incluses ?
¾ différence dans l’efficacité du bras testé ?
¾ différence dans l’efficacité du bras contrôle ?
¾ Standard : Carboplatine en monothérapie à dose optimale ?
¾ First-line treatment for advanced ovarian cancer : paclitaxel,
platinum and the evidence.
Sandercock J, et all; : Br J Cancer 2002;87 :815-824
Chimiosensibilité évaluée par le « second-look »
Constatations du Second-Look rapportées aux résidus de la laparotomie initiale
337 cas
2°L=0
2°L < 1
2°L 1-2
2°L > 2
Résidus =0
62
17
9
3
Résidus < 1
20
2
2
1
Résidus 1-2
42
27
14
10
Résidus > 2
20
24
26
58
Indéterminée (Indet)
62
20
Réponse complète (RC)
82
Réponse partielle (RP)
76
Stabilisation (ST)
75
5
Progression (PR)
42
0
Réponse
Pourcentage
Nombre
25
15
10
Indet
RC
RP
ST
PR
Cancers de l’ovaire - C.F.B.- 84-2000
La chimiosensibilité évaluée par le « second-look »
est un facteur pronostique indépendant
Survie en fonction de la réponse à la chimiothérapie mesurée
par le second-look stratifiée sur les résidus post-opératoires initiaux
(Kaplan-Meier)
p < 0,0001
1
Res0-1/RC+RP (20)
,9
Res0-1/ST+PR (34)
,8
Res>1/RC+RP (138)
Res>1/ST+PR (83)
Survie Cum.
,7
,6
,5
,4
,3
,2
,1
0
0
12
24
36
Cancers de l’ovaire - C.F.B.- 84-2000
48
60
72
mois
84
96
108
120
132
144
Anthracyclines et autres tri thérapies
4 Métaanalyses
¾ Ovarian Cancer Meta-analysis project (JCO 1991)
¾ CAP > CP en OS p = 0,02
¾ Fanning (Obstet Gynecol 1992)
¾ OS à 3 ans 43% pour CAP versus 36% pour CP
¾ West (Eur J Gynaec Oncol 1997)
¾ gain en DMS 2 mois pour CAP
¾ A’hern (JCO 1995)
¾ doxorubicine augmente la survie p = 0,003
Plusieurs essais en attente
¾ TEC/TC, Gemcitabine, Topotecan,
Chimiothérapie intrapéritonéale
¾ Essai GOG/SWOG (Alberts NEJM 1996)
¾ 600 malades, tumeurs <= 2cm
¾ DMS 49 mois (CIP) versus 41 mois (CIV)
¾ sous-groupe de résidus < 0,5 cm : pas de gain p = 0,1
¾ Essai GOG-114 (Markman Proc ASCO 1998)
¾ 523 malades, tumeurs <= 1cm
¾ DFS 27,6 (CIP) vs 22,5 (CIV) p = 0,02
¾ pas de différence en OS et toxicité augmentée
¾ Non recommandée en dehors d’essais (Ozols Ann Oncol 1999)
Chimiothérapie intensifiée ± greffe
¾ High-dose chemotherapeutic approaches to ovarian cancer
management McGuire P: Sem Oncol 2000;27(S7):41-46
Quels progrès ?
Après traitement, les modalités évolutives sont
polymorphes
N
delay
Pelvic and/or abdominal
257
16,3
Distant metastasis
138
23,1
node
49
32,0
liver, spleen
28
19,3
pleura
26
9,3
brain
13
18,8
skin, breast, wall
9
22,9
lung
7
30,0
bone
6
31,0
Relapses : Survival according to evolution modality
(Kaplan-Meier Cum. surv.)
1
,8
Cum. surv.
Relapses
Pelvic or abdominal peritoneal evolution
257
Distant metastasis
138
,6
,4
,2
0
0
12
24
36
48
60
72
months
84
96
108
120
¾ Clinical outcome of non peritoneal metastasis of ovarian cancer
F. Joly et all - 2ond European Symposium on Ovarian Cancer Clermont-Ferrand - 19-21/09/2002
Amélioration de la survie globale, à 3 et 5 ans,
environ 1% par an, à la limite du significatif
Survie selon la période de prise en charge (Kaplan-Meier)
Tous stades, tous traitements confondus
p = 0,0646
1
Période 1 : avant1990 (262)
,9
Période 2 : 1990-1994 (301)
,8
Période 3 : 1995-2000 (326)
,7
,6
,5
,4
,3
,2
,1
0
0
12
24
36
Cancers de l’ovaire - C.F.B.- 84-2000
48
60
72
84
mois
96
108 120
132
144
L’augmentation de la survie relative
est parallèle à l’agressivité chirurgicale
¾ Registre du cancer Australie-Ouest, WA Data Linkage System
¾ 1982-1998 : 1126 KOV
¾ Augmentation de l’agressivité chirurgicale
¾ omentectomies + 6 %/an
¾ lymphadénectomies + 21 %/an
¾ résection digestive + 6 %/an
¾ Amélioration de la survie relative de 15% entre 82-87 et 94-98
¾ Ovarian Cancer in Western Australia (1982-1998) : trends in
surgical intervention and relative survival.
Laurvick CL, et all. : Gynecol Oncol 2003;88 : 141-148
Le centre chirurgical joue un rôle
dans l’augmentation de la survie relative
¾ Finnish Cancer Registry, 1983-1994, 3851 KOV invasifs
¾ Pas d’amélioration selon la
période p = 0,136
¾ Effet positif du centre
chirurgical p = 0,0043
¾ Effet positif du volume
d’activité du centre p = 0,013
¾ Evidence of benefit from centralised treatment of ovarian
cancer : a nationwide population-based survival analysis in Finland.
Kumpulainen S et all; : Int J Cancer 2002;102 : 541-544
L’effet "centre" complique l’analyse de l’effet période.
Survie Cum.
Stades III-IV Chirurgie + Chimiothérapie > 1 cure
Survie globale selon le centre chirurgical
stratifiée sur la période de prise en charge
(Kaplan-Meier)
p = 0,0246
1
CFB 1990-1994 (65)
,9
Ext. 1990-1994 (137)
,8
CFB 1995-2000 (104)
,7
Ext. 1995-2000 (106)
,6
,5
,4
,3
,2
,1
0
0
12
Cancers de l’ovaire - C.F.B.- 84-2000
24
36
mois
48
60
72
Prise en charge initiale des cancers de l’ovaire
= PLURIDISCIPLINARITÉ