FICHE D`INSCRIPTION AUXILIAIRE AMBULANCIER SELECTION

IFA du CHU de Clermont-Fd – Dossier d’inscription FAA – màj 06/2013
INSTITUT DE FORMATION D’AMBULANCIERS
58 RUE MONTALEMBERT
63003 CLERMONT-FERRAND CEDEX 1
Centre
Hospitalier
Universitaire
FICHE D’INSCRIPTION AUXILIAIRE AMBULANCIER
SELECTION AUTOMNE 2013
SESSION DU 18 AU 29 NOVEMBRE 2013
 SEULS LES DOSSIERS RECUS DANS LES DELAIS PRESCRITS SERONT TRAITES.
 TOUT DOSSIER RENVOYE INCOMPLET NE SERA PAS PRIS EN COMPTE
1. ETAT CIVIL (Ecrire lisiblement)
□ Mme □ Melle □ Mr
NOM d’usage ……………………………………
(en majuscules)
Prénom …………………………………………..
NOM de jeune fille ……………………………….
N° de Sécurité Sociale ……………………………
Date de naissance ………………………………...
Lieu de naissance ………………………………...
Adresse complète (en majuscules)
……………………………………………………… N° du département de naissance ………………..
……………………………………………………… Pays de naissance : ……………………………….
……………………………………………………… Nationalité : ………………………………………
Téléphone …………………………………………
(où l’on peut vous joindre facilement)
Situation familiale : □ célibataire □ marié(e)
Adresse Mail
………………………………………
Nombre d’enfants : ………………………………
□ pacsé(e) □ divorcé(e)
Attention à l'adresse que vous indiquez. Vous devrez impérativement faire le nécessaire auprès de la poste en cas de
changement ou d'absence. Les candidats n'ayant pu être contactés dans les délais seront considérés comme
démissionnaires.
2. DIPLOMES
Etes-vous détenteur de l’A.F.G.S.U. (Attestation de Formation aux Gestes et Soins d’Urgence) ?
(l’AFGSU n’est pas le PSC1, l’AFPS, le PSE1, PSE2). Formation non obligatoire pour entrer en formation
Auxiliaire Ambulancier.
□ oui
□ non
□ niveau 1
□ niveau 2
(joindre une copie de l’attestation)
3. PERMIS DE CONDUIRE
Permis de conduire B obtenu le …………………………………....... (joindre une copie recto-verso lisible)
Aptitude préfectorale à la conduite d’ambulance délivrée le …..…………………….. (joindre une copie)
Valable jusqu’au ………………………………………….
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4. EXPERIENCE PROFESSIONNELLE : Transport sanitaire
Etes-vous conducteur ambulancier ?
 Depuis plus d’un mois ?
□ oui
□ non
 Depuis plus d’un an ?
□ oui
□ non
 Depuis combien de mois à temps partiel ? ………………………………………………………
 Depuis combien de mois à temps plein ? ………………………………………………………..
Bénéficiez-vous d’une promesse d’embauche : □ oui
□ non
 Pour les candidats ayant des promesses d’embauche, joindre IMPERATIVEMENT un
justificatif daté et signé du futur employeur.
Pour information, l’arrêté du 26 janvier 2006 a porté création de la profession d’auxiliaire
ambulancier. Il est rappelé que les personnes en cours d’activité dans le domaine des transports
sanitaires seront retenues en priorité. Il est également souligné, que les personnes de la Région
Auvergne seront prioritaires.
5. EXPERIENCE PROFESSIONNELLE : Autres domaines
 Demandeur d’emploi : □ oui
□ non
 Indemnisé ASSEDICS ou Pôle Emploi : □ oui
□ non
 Profession actuelle : …………………………………………… Depuis le ………………………….
□ Temps plein
□ Temps partiel
Expérience professionnelle
Dates
Employeurs
Je soussigné(e), atteste sur l’honneur l’exactitude des renseignements mentionnés sur ce
document.
A…………………………… le………………………..
Signature
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PIECES JUSTIFICATIVES A FOURNIR
N°
DOCUMENTS
1.
Fiche de renseignement
2.
Lettre manuscrite
3.
2 photos d’identité récente
4.
Carte nationale d’identité
ou
Passeport
INFORMATION
-
2 pages + dater et signer le bas de la 2ème page.
-
Document motivant votre demande à l’Institut de
Formation,
Utiliser le formulaire « Exposé manuscrit des
motivations » joint au dossier d’inscription.
-
-
Pas de photos scannées ou photocopiées,
Format standard,
Nom et prénom du candidat au dos de chaque photo.
-
Document EN COURS DE VALIDITE (sinon copie
du document + attestation de demande de
renouvellement)
Photocopie lisible RECTO et VERSO « justifiée
conforme » par le candidat qui apposera lui-même
cette mention,
Date et signature du candidat en bas de ce document.
-
-
Sur l’imprimé joint au dossier,
Document établi par un MEDECIN AGREE A.R.S.*
(Agence Régionale de Santé) : absence de problèmes
locomoteurs, psychiques, d’un handicap incompatible
avec la profession : handicap visuel, auditif,
amputation d’un membre…
* Liste des médecins agréés (Agence Régionale de Santé) : sur
Internet, dans moteur de recherche, taper : MEDECINS
AGREES + DEPARTEMENT ou REGION (attention :
médecin différent de la liste des médecins agréés par la
Préfecture).
-
5.
Certificat médical de non contreindication à la profession d’ambulancier
-
6.
Certificat médical de vaccination
-
7.
Photocopie LISIBLE du permis de
conduire recto-verso
-
Sur le formulaire joint au dossier,
rempli par le médecin traitant ou le médecin agréé
ARS, attestant que le candidat est à jour des
vaccinations préservant des affections suivantes :
diphtérie, tétanos, poliomyélite, hépatite B, ainsi
que la preuve de la vaccination par le BCG, avec
vérification de l'immunisation par les tests IDR de
moins de 2 ans (date et résultat obligatoire). Une
contre-indication à l'une des vaccinations annule le
dossier.
 Si une information manque sur ce document le
dossier sera retourné au candidat.
Ne pas être détenteur d’un permis probatoire : 2 ans si
conduite accompagnée, sinon 3 ans,
Le permis probatoire doit arriver à échéance avant le
dernier jour de formation.
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PIECES JUSTIFICATIVES A FOURNIR
N°
DOCUMENTS
8.
INFORMATION
-
Document valable 5 ans.,
Prendre rendez-vous, pour une visite médicale
(payante et non remboursée) auprès d’un médecin
« agréé Préfecture » (liste sur Internet ou téléphoner à
la Préfecture ou sous-Préfecture) qui vous délivrera le
TARS (document bleu valable deux mois : joindre une
copie de ce document) si la visite médicale est validée.
Photocopie de l'attestation définitive
délivrée par la préfecture mentionnant
l’aptitude médicale à la conduite d'un
véhicule ambulance
9.
1 RIB ou RIP
10.
4 timbres tarif normal
-
4 timbres rouges à 0.63 €
11.
Copie de l’Attestation de formation aux
Gestes et Soins d’Urgence (A.F.G.S.U.)
niveau I ou II
(si vous en êtes détenteur)
-
L’AFGSU n’est pas l’AFPS, le PSC1, le PSE1,
PSE2…
-
Sont concernés uniquement les conducteurs
ambulanciers, chauffeurs VSL (les copies de CDD
ou CDI ne font pas foi). Le candidat doit avoir fourni
les bulletins de salaire au plus tard pour le 15 octobre
2013.
-
Attestation de l’employeur notifiant la fonction de
brancardier au sein de son établissement et les dates de
fonction
-
Attestation écrite du futur employeur
12.
Copie des bulletins de salaire
13.
Brancardier en activité
dans un Centre Hospitalier
14.
Promesse d’embauche
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EXPOSE MANUSCRIT DES MOTIVATIONS
QUI VOUS CONDUISENT A VOUS ORIENTER VERS CETTE PROFESSION
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A …………………………………………….…………, le …………………………….
Signature
IFA du CHU de Clermont-Fd – Dossier d’inscription FAA – màj 06/2013
CERTIFICAT MEDICAL DE VACCINATIONS
Pour répondre à la réglementation en vigueur fixant les conditions d’immunisation de professionnels
de santé en France
Je soussigné(e), Docteur…………………………………….…….…, certifie que
M…………………………………………………………………né(e) le ………/………/…….
a été vacciné(e) 1 fois par le B.C.G.
□ Date de l’injection……………………………….…………………………………………………
Et contrôlé(e) il y a moins de 2 ans par IDR qui servira de référence : OBLIGATOIRE
Date IDR : …………………….. Résultat : □ positif : ………………mm □ négatif
Si NEGATIF  pas de revaccination, en application du décret 2204-635 du 30 juin 2004.
 a été vacciné(e) contre la diphtérie, le tétanos et la poliomyélite
 Selon les recommandations du calendrier vaccinal de mars 2013. Un rappel de vaccin
coquelucheux acellulaire associé au DTP est recommandé.
Date de la dernière injection ou du dernier rappel ………………………………………………….
 a été vacciné(e) contre l’hépatite B : Une attestation médicale indiquant la date et le résultat du
contrôle du taux des anticorps anti HBS doit compléter l’attestation médicale des personnes vaccinées après
l’âge de 25 ans (arrêté du 26 avril 1999).
 En cas de vaccination en cours, la première injection doit avoir été effectuée à la date du dépôt du
dossier.
VACCINATIONS
Date
N° de lot
RAPPELS
Date
N° de lot
1er injection
2ème injection
3ème injection
Dosage anticorps HBS : □ Date……………………….. □ Taux……………………………….
Fait à ………...……………..……… le………/………/…..…*
Cachet et signature du médecin
* Daté de moins de 3 mois  Document à établir entre le 1er juillet et le 02 septembre 2013.
N.B. : pensez à vous présenter chez le médecin avec votre carnet de santé.
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CERTIFICAT MEDICAL DE NON CONTRE INDICATIONS
A LA
PROFESSION D’AMBULANCIER
Je soussigné(e), Docteur …………………………………….…….…, médecin agréé(e) par l’Agence
Régionale de Santé, certifie avoir examiné ce jour :
 M  Mme Mademoiselle
NOM :………………………………………… Prénom : ………………………………………….
Né(e) le ……./……/……
J’atteste que le (la) candidat(e) ne présente aucun problème locomoteur, psychique, aucun handicap
incompatible avec la profession d’ambulancier(e) : visuel, auditif, amputation d’un membre…..
Fait à…………………… le ……/……/……*
Cachet et signature du médecin agréé**
* Daté de moins de 3 mois  Document à établir entre le 1er juillet et le 02 septembre 2013.
N.B. : pensez à vous présenter chez le médecin avec votre carnet de santé
** Liste des médecins agréés (Agence Régionale de Santé) : sur Internet, dans moteur
de recherche, taper : MEDECINS AGREES + DEPARTEMENT ou REGION
(attention : médecin différent de la liste des médecins agréés par la Préfecture).
IFA du CHU de Clermont-Fd – Dossier d’inscription FAA – màj 06/2013
INSTITUT DE FORMATION D’AMBULANCIERS
58 RUE MONTALEMBERT
63003 CLERMONT-FERRAND CEDEX 1
Tél : 04.73.60.71.25
Fax : 04.73.60.71.24
FORMATION AUXILIAIRE AMBULANCIER
DECLARATION D’AUTORISATION (OU DE REFUS) DE PUBLICATION
Je soussigné(e) :
 Mademoiselle
 Madame
 Monsieur
Nom de naissance ………………………..
Nom marital ……………………………..
Prénom usuel ……………………………
Résultats de la sélection (décision prise lors du Conseil technique de l’IFA)
 (1) autorise l’Institut de Formation d’Ambulancier (IFA) à publier mon nom sur le site Internet du
CHU lors de la publication des résultats de sélection de la Formation d’Auxiliaire Ambulancier
 (1) n’autorise pas l’Institut de Formation d’Ambulancier (IFA) à publier mon nom sur le site
Internet du CHU lors de la publication des résultats de sélection de la Formation d’Auxiliaire
Ambulancier
Résultats de la formation d’Auxiliaire Ambulancier : lors de la validation de la formation
 (1) autorise l’Institut de Formation d’Ambulancier (IFA) à publier mon nom sur le site Internet du
CHU lors de la publication des résultats de la Formation d’Auxiliaire Ambulancier
 (1) n’autorise pas l’Institut de Formation d’Ambulancier (IFA) à publier mon nom sur le site
Internet du CHU lors de la publication des résultats de la Formation d’Auxiliaire Ambulancier
Fait à ……………………………., le :
Signature,
(1) Cocher d’une croix la déclaration correspondant à votre choix
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INSTITUT DE FORMATION D’AMBULANCIERS
58 RUE MONTALEMBERT
63003 CLERMONT-FERRAND CEDEX 1
Tél : 04.73.60.71.25
*****
N° d’existence à la Délégation Régionale à la Formation
Professionnelle : 8363P001663
N° SIRET : 266 307 461 00 290
Code ROME : 43 111
DEVIS DE FORMATION
AUXILIAIRE AMBULANCIER
Candidat :
NOM :
Adresse :
Prénom :
Lieu de Formation : INSTITUT DE FORMATION D’AMBULANCIERS
58 RUE MONTALEMBERT
63003 CLERMONT-FERRAND CEDEX 1
Formation : du 18 au 29 novembre 2013
Durée totale : 7 jours soit 49 heures
Modules de formation: 49 heures
----- Module 1 : Gestes d’urgence (4 h)
 Module 2 : Réglementation et déontologie (9 h)
 Module 3 : Hygiène (11 h)
 Module 4 : Manutention / Ergonomie (14 h)
 Module 5 : Conduite (4 h)
 Evaluation des compétences (7 h)
Coût de la Formation (sans l’A.F.G.S.U.)
----Financement personnel par l’élève ou par un organisme :
Frais de formation : 600 € *
* Sous réserve de modification tarifaire au cours de l’année 2013. Montant non assujetti à TVA.
Coût de l’A.F.G.S.U.
-----
 Doivent être ajoutés des frais d’AFGSU (Formation Gestes et Soins d’Urgence) : 200 €,
facturés par le CFPS (Centre de Formation des Professionnels de Santé : 04.73.751.139).
Pour obtenir un devis pour l’AFGSU, contacter le CFPS.