Dossier d`inscription auxiliaire ambulancier 2016

BULLETIN D’INSCRIPTION
Auxiliaire Ambulancier
Cochez la session de votre choix
11 janvier au 22 janvier 2016
1er février au 12 février 2016
07 mars au 18 mars 2016
04 avril au 15 avril 2016
23 mai au 03 juin 2016
13 juin au 24 juin 2016
12 septembre au 23 septembre 2016
10 octobre au 21 octobre 2016
14 novembre au 25 novembre 2016
05 décembre au 16 décembre 2016
Pour vous inscrire
Courrier : IFA de Bordeaux
Ordre de Malte
Hôpital Xavier Arnozan
Avenue du Haut Lévêque
33604 PESSAC
Nom :
Mlle
Mme
Mr .................................................................. Prénom : ...........................................................
Nom de jeune fille :……………… Date, lieu et département de naissance : ..........................................................
Adresse : ................................................................................................................................................................................
Code postal : ................... Ville : .............................................................................. Département : ...........................
Tel : ............................................. Portable : ............................................ Courriel : ........................................................
Etes-vous chauffeur ambulancier? ............. Si oui depuis combien de temps : ....................................................
Permis de conduire B obtenu le : ................................... Validation ambulance le : ...............................................
Situation de famille :
célibataire
Prise en charge de la
Autofinancement
Marié
formation :
Organisme
Divorcé
Autre : ................................. Nombre d’enfants : .......
Entreprise
Raison Sociale : ……………………….………
Raison Sociale : ……………………….………
Adresse : ……………………………………….
Adresse : ………………………………………..
……………………………………………………
…………………………………………………….
Téléphone : ……………………………………
Téléphone : …………………………………….
Pièces à joindre : (JOINDRE LES ORIGINAUX DES PIECES UNIQUEMENT POUR LE CERTIFICAT DE
VACCINATION ET DE NON CONTRE INDICATION)
Copie recto verso du permis de conduire
Copie recto verso de la carte nationale d’identité ou du passeport (en cours de validité)
Copie recto verso de l’attestation préfectorale d’aptitude à la conduite d’ambulance. Liste des médecins
agréés préfecture disponible sur notre site internet.
Copie de l’attestation de droit du régime de protection sociale, de moins de 6 mois
Copie de votre attestation de responsabilité civile vie privée libellé à votre nom et prénom, avec les dates
de validité de votre assurance (à demander à votre assureur)
Certificat de non contre-indication à la profession d’ambulancier établi par un médecin agréé par l’ARS
de votre département (pièce jointe). Liste des médecins agréés ARS disponible sur notre site internet.
Certificat médical de vaccinations (pièce jointe)
Joindre le règlement de 780 € sous forme de 2 chèques (OBLIGATOIRE POUR QUE L’INSCRIPTION SOIT
EFFECTIVE):
- Un de 150€ encaissé immédiatement (acompte) et non remboursable.
- Un de 630€ encaissé le premier jour d’entrée en formation.
1 photo d’identité récente (noter nom et prénom au dos de la photo)
2 enveloppes vierges, format A5, pré affranchies à 50 g (non restituées en cas de désistement)
Fait à …………………, le …………………… SIGNATURE
Conditions d’inscription
Inscription
Renvoyez le bulletin d’inscription complété du règlement par courrier à :
Courrier : IFA de Bordeaux – Ordre de Malte
Hôpital Xavier Arnozan
Avenue du Haut Lévêque
33604 PESSAC
Dès réception du bulletin d’inscription et du règlement, l’IFA de Bordeaux adressera une lettre de confirmation
d’inscription au participant.
N° d’agrément : 11750186575
Montant
780 € par participant
Montant non assujetti à la TVA
Aucune réservation de place n’est possible. Vous ne serez inscrit qu’à réception de votre dossier d’inscription.
TOUT DOCUMENT DE PRISE EN CHARGE NE SERA COMPLETE QU’APRES INSCRIPTION.
Règlement
A l’issue de la formation, l’IFA de Bordeaux adresse une attestation de présence à chaque participant.
Si la formation est prise en charge par un organisme tiers, il appartient à l’employeur du participant :
• de faire la demande de prise en charge avant la formation
• d’indiquer sur le bulletin d’inscription le nom et les coordonnées de l’organisme financeur de la
formation
Le règlement de la formation peut être effectué :
• par chèque libellé à « ordre de Malte France »
• par virement, en précisant impérativement le numéro de facture à l’ordre des O.H.F.O.M. sur le
compte de la Banque Postale, Domiciliation : Banque Postale centre de Paris 75900 CEDEX 15 Code Banque : 20041 – Code Guichet : 00001 – N° de compte : 2595345H020 – Clé RIB : 05.
Conditions d’annulation
Les annulations doivent se faire par courrier, mail ou fax 1 semaine avant l’entrée
Les annulations par téléphone ne sont pas prises en compte.
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en formation.
Les 150€ d’acompte sont encaissés dès réception de votre inscription et non remboursables
Les 630€ seront encaissés le premier jour d’entrée en formation.
Cette somme de 630 € ne vous sera restituée que si nous recevons un courrier, mail ou fax de votre part
1 semaine avant l’entrée en formation.
Dès le premier jour d’entrée à l’Institut, l’intégralité des frais de formation est due.
Conformément à la loi du 06/01/1978, les informations peuvent donner lieu
à l’exercice d’un droit d’accès et de rectification auprès de notre service
commercial.
Bon pour accord
Date :
Signature du participant