formation auxiliaire ambulancier - CHU de Clermont

IFA / CHU de Clermont-Fd – Dossier d’inscription FAA – décembre 2014
INSTITUT DE FORMATION D’AMBULANCIERS
1 Boulevard Winston Churchill
1er étage
63003 CLERMONT-FERRAND CEDEX 1
FICHE D’INSCRIPTION AUXILIAIRE AMBULANCIER
SELECTION PRINTEMPS 2015
SESSION DU 11 AU 22 MAI 2015
 SEULS LES DOSSIERS RECUS DANS LES DELAIS PRESCRITS SERONT TRAITES.
 TOUT DOSSIER RENVOYE INCOMPLET NE SERA PAS PRIS EN COMPTE
1. ETAT CIVIL (Ecrire lisiblement)
□ Mme □ Mr
NOM d’usage ……………………………………
(en majuscules)
Prénom …………………………………………..
NOM de jeune fille ……………………………….
N° de Sécurité Sociale ……………………………
Date de naissance ………………………………...
Lieu de naissance ………………………………...
Adresse complète (en majuscules)
……………………………………………………… N° du département de naissance ………………..
……………………………………………………… Pays de naissance : ……………………………….
……………………………………………………… Nationalité : ………………………………………
Téléphone fixe……………………………………..
Téléphone portable ……………………………….
(où l’on peut vous joindre facilement)
Adresse Mail ……………………………………...
Situation familiale : □ célibataire □ marié(e)
□ pacsé(e) □ divorcé(e)
Nombre d’enfants : ………………………………
Attention à l'adresse que vous indiquez.
Les candidats n'ayant pu être contactés dans les délais seront considérés comme démissionnaires.
2. PERMIS DE CONDUIRE
Permis de conduire B obtenu le …………………………………....... (joindre une copie recto-verso lisible)
Fin de la période probatoire le ………………………………………………………………………………..
 Vous ne devez plus être en possession d’un permis probatoire à la date d’entrée en formation.
Aptitude préfectorale à la conduite d’ambulance délivrée le …..…………………….. (joindre une copie)
Valable jusqu’au ………………………………………….
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3. EXPERIENCE PROFESSIONNELLE : Transport sanitaire
Etes-vous conducteur ambulancier ?
 Depuis plus d’un mois ?
□ oui
□ non
 Depuis plus d’un an ?
□ oui
□ non
 Depuis combien de mois à temps partiel ? ………………………………………………………
 Depuis combien de mois à temps plein ? ………………………………………………………..
Bénéficiez-vous d’une promesse d’embauche : □ oui
□ non
 Pour les candidats ayant des promesses d’embauche, joindre IMPERATIVEMENT un
justificatif daté et signé du futur employeur.
Pour information, l’arrêté du 26 janvier 2006 a porté création de la profession d’auxiliaire
ambulancier.
Les conducteurs ambulanciers de la Région Auvergne seront prioritaires.
4. EXPERIENCE PROFESSIONNELLE : Autres domaines
 Demandeur d’emploi : □ oui
□ non
 Indemnisé ASSEDICS ou Pôle Emploi : □ oui
□ non
 Profession actuelle : …………………………………………… Depuis le ………………………….
□ Temps plein
□ Temps partiel
Expérience professionnelle
Dates
Employeurs
Je soussigné(e), atteste sur l’honneur l’exactitude des renseignements mentionnés sur ce
document.
A…………………………… le………………………..
Signature
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PIECES JUSTIFICATIVES A FOURNIR
N°
DOCUMENTS
1.
Fiche de renseignement
2.
Lettre manuscrite
3.
2 photos d’identité récente
4.
Carte nationale d’identité
ou
Passeport
INFORMATION
-
Pages 1 et 2 + dater et signer le bas de la 2ème page.
-
Document motivant votre demande à l’Institut de
Formation,
Utiliser le formulaire « Exposé manuscrit des
motivations » joint au dossier d’inscription.
-
-
Pas de photos scannées ou photocopiées,
Format standard,
Nom et prénom du candidat au dos de chaque photo.
-
Document EN COURS DE VALIDITE (sinon copie
du document + attestation de demande de
renouvellement)
Photocopie lisible RECTO et VERSO « justifiée
conforme » par le candidat qui apposera lui-même
cette mention,
Date et signature du candidat en bas de ce document.
-
-
Sur l’imprimé joint au dossier,
Document établi par un MEDECIN AGREE Agence
Régionale de Santé.* (A.R.S).
* Liste des médecins agréés A.R.S : sur Internet, dans moteur
de
recherche,
taper :
MEDECINS
AGREES
+
DEPARTEMENT ou REGION
-  attention : médecin différent de la liste des
médecins agréés par la Préfecture).
-
5.
Certificat médical de non contreindication à la profession d’ambulancier
6.
Certificat médical de vaccination
-
7.
Photocopie LISIBLE du permis de
conduire recto-verso
-
8.
Photocopie de l'attestation définitive
délivrée par la préfecture mentionnant
l’aptitude médicale à la conduite d'un
véhicule ambulance
-
Sur le formulaire joint au dossier,
rempli par le médecin traitant ou le médecin agréé
ARS, attestant que le candidat est à jour des
vaccinations. Une contre-indication à l'une des
vaccinations annule le dossier.
 Si une information manque sur ce document le
dossier sera retourné au candidat.
Ne pas être détenteur d’un permis probatoire : 2 ans si
conduite accompagnée, sinon 3 ans,
 Vous ne devez plus être en possession d’un
permis probatoire à la date d’entrée en Formation.
Document valable 5 ans ou le TARS (document
valable 2 mois) si la visite médicale est validée,
Prendre rendez-vous, pour une visite médicale
(payante et non remboursée) auprès d’un médecin
« agréé Préfecture » (liste sur Internet ou téléphoner à
la Préfecture ou sous-Préfecture).
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N°
DOCUMENTS
9.
4 timbres tarif normal
10.
Brancardier en activité
dans un Centre Hospitalier
11.
Promesse d’embauche
INFORMATION
-
4 timbres rouges (tarif rapide)
-
Attestation de l’employeur notifiant la fonction de
brancardier au sein de son établissement et les dates de
fonction
-
Attestation écrite du futur employeur
INFORMATIONS
 La formation
La formation comporte 2 semaines à temps plein d’enseignement théorique et pratique en Institut,
hors vacances et jours fériés, pour une durée totale de 70 heures.
 Le financement de la formation
Le coût de la formation est de 600 €* (*sous réserve de modification tarifaire au cours de l’année
2014). Les frais annexes (hébergement, repas, transport…) sont à la charge de l’élève.
Les étudiants pendant la formation ne reçoivent pas de rémunération.
La formation Auxiliaire Ambulancier est reconnue par les organismes de prise en charge et peut
donner lieu à l’établissement d’une convention de formation.
Voici quelques exemples d’organismes pouvant financer la formation (selon la situation
professionnelle de l’élève) : Pole Emploi (demandeurs d’emploi), FONGECIF (salariés), OPCA
(salariés), AGEFOS, Conseil Général (demandeurs d’emploi), Ministère de la Défense
(reconversion professionnelle des militaires)…
Les élèves sont couverts en matière d’assurance maladie ou accident par les contrats d’assurance qu’ils
peuvent avoir contracté à titre personnel ou professionnelle et éventuellement par le C.H.U. de ClermontFerrand.
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EXPOSE MANUSCRIT DES MOTIVATIONS
QUI VOUS CONDUISENT A VOUS ORIENTER VERS CETTE PROFESSION
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A …………………………………………….…………, le …………………………….
Signature
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CERTIFICAT MEDICAL DE VACCINATIONS
Pour répondre à la réglementation en vigueur fixant les conditions d’immunisation de professionnels
de santé en France
Je soussigné(e), Docteur…………………………………….…….…, certifie que
M…………………………………………………………………né(e) le ………/………/…….
a été vacciné(e) 1 fois par le B.C.G.
□ Date de l’injection……………………………….…………………………………………………
Et contrôlé(e) il y a moins de 2 ans par IDR qui servira de référence : OBLIGATOIRE
Date IDR : …………………….. Résultat : □ positif : ………………mm □ négatif
Si NEGATIF  pas de revaccination, en application du décret 2204-635 du 30 juin 2004.
 a été vacciné(e) contre la diphtérie, le tétanos et la poliomyélite
 Selon les recommandations du calendrier vaccinal de mars 2013. Un rappel de vaccin
coquelucheux acellulaire associé au DTP est recommandé.
Date de la dernière injection ou du dernier rappel ………………………………………………….
 a été vacciné(e) contre l’hépatite B :
 En cas de vaccination en cours, la première injection doit avoir été effectuée à la date du dépôt du
dossier.
VACCINATIONS
Date
N° de lot
RAPPELS
Date
N° de lot
er
1 injection
2ème injection
3ème injection
Dosage anticorps HBS : □ Date……………………….. □ Taux……………………………….
Fait à ………...……………..……… le………/………/…..…*
Cachet et signature du médecin
* Daté de moins de 3 mois  Document à établir entre le 15 décembre 2014 et le 13 février 2015.
N.B. : pensez à vous présenter chez le médecin avec votre carnet de santé.
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CERTIFICAT MEDICAL DE NON CONTRE INDICATIONS
A LA
PROFESSION D’AMBULANCIER
Je soussigné(e), Docteur …………………………………….…….…, médecin agréé(e) par l’Agence
Régionale de Santé, certifie avoir examiné ce jour :
 M  Mme
NOM :………………………………………… Prénom : ………………………………………….
Né(e) le ……./……/……
J’atteste que le (la) candidat(e) ne présente aucun problème locomoteur, psychique, aucun handicap
incompatible avec la profession d’ambulancier(e) : visuel, auditif, amputation d’un membre…..
Fait à…………………… le ……/……/……*
Cachet et signature du médecin agréé**
* Daté de moins de 3 mois  Document à établir entre le 15 décembre 2014 et le 13 février 2015.
N.B. : pensez à vous présenter chez le médecin avec votre carnet de santé
** Liste des médecins agréés Agence Régionale de Santé (ARS) : sur Internet, dans
moteur de recherche, taper : MEDECINS AGREES + DEPARTEMENT ou REGION
(attention : médecin différent de la liste des médecins agréés par la Préfecture).
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INSTITUT DE FORMATION D’AMBULANCIERS
1 boulevard Winston Churchill
1er étage
63003 CLERMONT-FERRAND CEDEX 1
Tél : 04.73.752.470 / Fax : 04.73.752.471
Mail : [email protected]
FORMATION AUXILIAIRE AMBULANCIER
DECLARATION D’AUTORISATION (OU DE REFUS) DE PUBLICATION
Je soussigné(e) :
 Madame
 Monsieur
Nom de naissance ………………………..
Nom marital ……………………………..
Prénom usuel ……………………………
Résultats de la sélection (décision prise lors du Conseil technique de l’IFA)
 (1) autorise l’Institut de Formation d’Ambulancier (IFA) à publier mon nom sur le site Internet du
CHU lors de la publication des résultats de sélection de la Formation d’Auxiliaire Ambulancier
 (1) n’autorise pas l’Institut de Formation d’Ambulancier (IFA) à publier mon nom sur le site
Internet du CHU lors de la publication des résultats de sélection de la Formation d’Auxiliaire
Ambulancier
Résultats de la formation d’Auxiliaire Ambulancier : lors de la validation de la formation
 (1) autorise l’Institut de Formation d’Ambulancier (IFA) à publier mon nom sur le site Internet du
CHU lors de la publication des résultats de la Formation d’Auxiliaire Ambulancier
 (1) n’autorise pas l’Institut de Formation d’Ambulancier (IFA) à publier mon nom sur le site
Internet du CHU lors de la publication des résultats de la Formation d’Auxiliaire Ambulancier
Fait à ……………………………., le :
Signature,
(1) Cocher d’une croix la déclaration correspondant à votre choix.
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INSTITUT DE FORMATION D’AMBULANCIERS
1 Boulevard Winston Churchill
1er étage
63003 CLERMONT-FERRAND CEDEX 1
Tél : 04.73.752.470 / Fax : 04.73.752.471
*****
N° d’existence à la Délégation Régionale à la Formation Professionnelle : 8363P001663
N° SIRET : 266 307 461 00 290
Code ROME : 31815
Devis
Formation Auxiliaire Ambulancier
Candidat :
NOM :
Adresse :
Prénom :
(À compléter par le candidat lors de la constitution de son dossier de financement auprès d’un organisme.
Devis à remettre à l’organisme financeur)
Lieu de Formation :
INSTITUT DE FORMATION D’AMBULANCIERS
1 Boulevard Winston Churchill
1er étage
63003 CLERMONT-FERRAND CEDEX 1
Formation : du 11 au 22 mai 2015
Durée totale : 2 semaines soit 70 heures
Modules de formation: 70 heures
----- Module 1 : Gestes d’urgence (4 h + 21 h d’AFGSU)
 Module 2 : Réglementation et déontologie (9 h)
 Module 3 : Hygiène (11 h)
 Module 4 : Manutention / Ergonomie (14 h)
 Module 5 : Règles de Transport sanitaire (4 h)
 Mises en situation des compétences (7 h)
Coût de la Formation
----Financement personnel par l’élève ou par un organisme :
Frais de formation : 600 € *
* Sous réserve de modification tarifaire au cours de l’année 2015. Montant non assujetti à TVA.