fiche d`inscription concours ambulancier selection printemps 2014

Transcription

IFA / CHU de Clermont-Fd – Dossier d’inscription Concours DEA – janvier 2014
INSTITUT DE FORMATION D’AMBULANCIERS
58 RUE MONTALEMBERT
63003 CLERMONT-FERRAND CEDEX 1
FICHE D’INSCRIPTION CONCOURS AMBULANCIER
SELECTION PRINTEMPS 2014
SESSION DU 1ER SEPTEMBRE 2014 AU 16 JANVIER 2015
 SEULS LES DOSSIERS RECUS DANS LES DELAIS PRESCRITS SERONT TRAITES.
 TOUT DOSSIER RENVOYE INCOMPLET NE SERA PAS PRIS EN COMPTE
1. ETAT CIVIL (Ecrire lisiblement)
□ Mme □ Mr
NOM d’usage ………………………………………
(en majuscules)
Prénom ……………………………………………..
NOM de jeune fille ……………………………….
Date de naissance ………………………………...
N° de Sécurité Sociale ……………………………
Adresse complète (en majuscules)
Lieu de naissance ………………………………...
………………………………………………………
N° du département de naissance ………………..
………………………………………………………
Pays de naissance : ……………………………….
………………………………………………………
Nationalité : ………………………………………
Téléphone …………………………………………
(où l’on peut vous joindre facilement)
Situation familiale : □ célibataire □ marié(e)
Adresse Mail ………………………………………
Nombre d’enfants : ………………………………
□ pacsé(e) □ divorcé(e)
Attention à l'adresse que vous indiquez.
Les candidats n'ayant pu être contactés dans les délais seront considérés comme démissionnaires.
2. DIPLOMES
Diplômes scolaires obtenus (joindre IMPERATIVEMENT les copies)
□ Baccalauréat (général, technologique, agricole, professionnel…)
□ BEP sanitaire et social
□ Autre diplôme de niveau IV (précisez) : ………………………………………………………………
Diplôme scolaire le plus élevé obtenu : …………………………………………………………………
Etes-vous titulaire de l’un des diplômes suivants :
□ Diplôme d’Aide- Soignant
□ D.E. Auxiliaire de Puériculture
□ D.E. Infirmier
□ D.E. Assistante de Vie aux Familles
□ Auxiliaire Médical (précisez) :
□ D.E. Auxiliaire de Vie Sociale
……………………………………………………...
Avez-vous suivi la Formation Auxiliaire Ambulancier (70 h)?
(joindre une copie de l’attestation de validation)
□ oui
□ non
Etes-vous détenteur de l’Attestation de Formation aux Gestes et Soins d’Urgence (A.F.G.S.U) ?
□ oui
□ non
□ niveau 1
□ niveau 2
(joindre une copie de l’attestation)
Formation non obligatoire pour entrer en formation DEA
3. PERMIS DE CONDUIRE
Permis de conduire B obtenu le ………………………………………....... (joindre une copie recto-verso lisible)
Disposerez-vous d’un véhicule pendant la formation ?
□ oui
□ non
Aptitude préfectorale à la conduite d’ambulance délivrée le ………..…………………….. (joindre une copie)
Valable jusqu’au ………………………………………….
4. EXPERIENCE PROFESSIONNELLE : Transport sanitaire
Etes-vous auxiliaire ou conducteur ambulancier ?
 Depuis plus d’un mois(1) ?
□ oui
□ non
 Depuis plus d’un an (2) ?
□ oui
□ non
 Depuis combien de mois à temps plein ? …………………………………………………………..
(1)
(2)
Joindre un bulletin de salaire avec un minimum de 140 heures travaillées.
A temps plein, sans interruption entre 2 contrats, au cours des 5 dernières années : joindre les copies de 12
bulletins de salaire continus à temps plein (pas de copies de CDD ou CDI).
Documents à fournir à l’IFA avant le 15 avril 2014.
5. EXPERIENCE PROFESSIONNELLE : Autres domaines
Demandeur d’emploi : □ oui
□ non
Indemnisé ASSEDICS ou Pôle Emploi : □ oui
□ non
Profession actuelle : …………………………………………… Depuis le …………………………….
□ Temps plein
□ Temps partiel
Expérience professionnelle
Dates
Employeurs
- J’accepte que mon nom soit publié sur la liste des résultats du concours mise en ligne sur Internet :
□ oui
□ non
Je soussigné(e), atteste sur l’honneur l’exactitude des renseignements mentionnés sur ce document
A…………………………………, le ……/……/……
Signature
58 RUE MONTALEMBERT
Tél : 04.73.60.71.25
Fax : 04.73.60.71.24
Mail : [email protected]
******************
CONCOURS D’ADMISSION A
L’INSTITUT DE FORMATION D’AMBULANCIERS
DIPLÔME D’ETAT D’AMBULANCIER
Sélection Printemps 2014  Rentrée le 1ER SEPTEMBRE 2014
 DOSSIER D’INSCRIPTION DISPONIBLES :
Du 2 janvier à 9h00 au 17 février 2014 à 12h00
 CLOTURE DES INSCRIPTIONS :
1er mars 2014
 ENVOI DES DOSSIERS A L’INSTITUT :
Dossier complet et uniquement par courrier (cachet de la Poste faisant foi)
 CONVOCATIONS :
15 jours avant les épreuves
 EPREUVES D’ADMISSIBILITE :
17 avril 2014
 EPREUVE D’ADMISSION :
21 et 28 mai 2014
 RESULTATS :
06 juin 2014 à partir de 12h00
Coût de cette formation : Financement personnel : 2.500 €* / Financement par un organisme :
3.000 €* . Les frais annexes (achat de l’enveloppe + timbres pour l’envoi du livret scolaire et du
diplôme, hébergement, repas, transport…) sont à la charge de l’élève.
Les étudiants au cours de la formation ne reçoivent pas de rémunération.
*Sous réserve de modification tarifaire au cours de l’année 2014.
Document élaboré en référence à l’arrêté du 26 janvier 2006 modifié par l’arrêté du 15 mars 2010
PIECES JUSTIFICATIVES A FOURNIR
N°
DOCUMENTS
1.
Fiche de renseignement
2.
Lettre manuscrite
3.
4 photos d’identité récente
4.
Carte nationale d’identité
ou
Passeport
INFORMATION
-
2 pages + dater et signer le bas de la 2ème page.
-
Document motivant votre demande à l’Institut de
Formation,
Utiliser le formulaire « Exposé manuscrit des
motivations » joint au dossier d’inscription.
-
-
Pas de photos scannées ou photocopiées,
Format standard,
Nom et prénom du candidat au dos de chaque photo.
-
Document EN COURS DE VALIDITE (sinon copie du
document + attestation de demande de renouvellement)
Photocopie lisible RECTO et VERSO « justifiée
conforme » par le candidat qui apposera lui-même cette
mention,
Date et signature du candidat en bas de ce document.
-
-
Sur l’imprimé joint au dossier,
Document établi par un MEDECIN AGREE Agence
Régionale de Santé.* (A.R.S) : absence de problèmes
locomoteurs, psychiques, d’un handicap incompatible
avec la profession : handicap visuel, auditif, amputation
d’un membre…
* Liste des médecins agréés (A.R. S) : sur Internet, dans moteur de
recherche, taper : MEDECINS AGREES + DEPARTEMENT ou
REGION (attention : médecin différent de la liste des médecins
agréés par la Préfecture).
-
5.
Certificat médical de non contreindication à la profession d’ambulancier
-
6.
Certificat médical de vaccination
-
7.
Photocopie des diplômes scolaires obtenus
8.
Photocopie LISIBLE du permis de
conduire recto-verso
9.
Photocopie de l'attestation définitive
délivrée par la préfecture mentionnant
l’aptitude médicale à la conduite d'un
véhicule ambulance
Sur le formulaire joint au dossier,
rempli par le médecin traitant ou le médecin agréé ARS,
attestant que le candidat est à jour des vaccinations
suivantes : diphtérie, tétanos, poliomyélite, hépatite B,
ainsi que la preuve de la vaccination par le BCG, avec
vérification de l'immunisation par les tests IDR de moins
de 2 ans (date et résultat obligatoire). Une contreindication à l'une des vaccinations annule le dossier.
 Si une information manque sur ce document le
dossier sera retourné au candidat.
-
Photocopies en noir et blanc.
-
Ne pas être détenteur d’un permis probatoire : 2 ans si
conduite accompagnée, sinon 3 ans,
Le permis probatoire doit arriver à échéance avant le
dernier jour de formation.
-
-
Document valable 5 ans.,
Prendre rendez-vous, pour une visite médicale (payante et
non remboursée) auprès d’un médecin « agréé
Préfecture » (liste sur Internet ou téléphoner à la
PIECES JUSTIFICATIVES A FOURNIR
N°
DOCUMENTS
INFORMATION
Préfecture ou sous-Préfecture) qui vous délivrera le
TARS (document bleu valable deux mois : joindre une
copie de ce document) si la visite médicale est validée.
10.
Copie de l’attestation de participation à la
Journée Préparatoire à la Défense
11.
1 RIB ou RIP
12.
8 timbres tarif normal
13.
14.
15.
Copie de l’Attestation de formation aux
Gestes et Soins d’Urgence (A.F.G.S.U.)
niveau I ou II
-
Pour les candidats nés à partir de 1983 (filles et garçons).
-
8 timbres rouges à 0.63 €
-
Il n’y a pas d’équivalence avec l’AFPS, le PSC1,
le PSE1/PSE2
-
Sont concernés uniquement les conducteurs
ambulanciers, chauffeurs VSL (les copies de CDD ou
CDI ne font pas foi). Le candidat doit avoir fourni au plus
tard pour le 15 avril 2014, les 12 bulletins de salaire
(temps plein en continu).
-
Frais d’inscription au concours,
Chèque libellé à l'ordre de « Mr le Trésorier Principal du
C.H.U ».
-
Inscrire les Nom et Prénom du candidat au dos du chèque.
Copies de 12 bulletins de salaire en
continu à temps plein
Un chèque de 50 €
 Une fois votre inscription enregistrée,
AUCUN
REMBOURSEMENT
EFFECTUE !
NE
POURRA
Le stage de 140 H doit être réalisé avant la présentation aux épreuves du concours
L’attestation de validation du stage de 140H ne doit pas être fournie dans le dossier d’inscription.
Cette attestation doit être apportée le jour de l’entretien oral
ÊTRE
EXPOSE MANUSCRIT DES MOTIVATIONS
QUI VOUS CONDUISENT A VOUS ORIENTER VERS CETTE PROFESSION
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
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…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
A …………………………………………….…………, le …………………………….
Signature
CERTIFICAT MEDICAL DE VACCINATIONS
Pour répondre à la réglementation en vigueur fixant les conditions d’immunisation de professionnels de
santé en France
Je soussigné(e), Docteur…………………………………….…….…, certifie que
M…………………………………………………………………né(e) le ………/………/…….
a été vacciné(e) 1 fois par le B.C.G. :
□ Date de l’injection ……………………………….…………………………………
Et contrôlé(e) il y a moins de 2 ans par IDR qui servira de référence : OBLIGATOIRE
Date IDR : …………………….. Résultat : □ positif : ………………mm □ négatif
Si NEGATIF  pas de revaccination, en application du décret 2204-635 du 30 juin 2004.
 a été vacciné(e) contre la diphtérie, le tétanos et la poliomyélite
 selon les recommandations du calendrier vaccinal de mars 2013. Un rappel de vaccin coquelucheux
acellulaire associé au DTP est recommandé.
Date de la dernière injection ou du dernier rappel ………………………………………………….
 a été vacciné(e) contre l’hépatite B :
 En cas de vaccination en cours, la première injection doit avoir été effectuée à la date du dépôt du dossier.
VACCINATIONS
Date
N° de lot
RAPPELS
Date
N° de lot
er
1 injection
2ème injection
3ème injection
Dosage anticorps HBS : □ Date……………………….. □ Taux……………………………….
Fait à ………...……………..……… le………/………/…..…*
Cachet et signature du médecin
* Daté de moins de 3 mois  Document à établir entre le 02 janvier et le 1er mars 2014.
N.B. : pensez à vous présenter chez le médecin avec votre carnet de santé.
CERTIFICAT MEDICAL DE NON CONTRE INDICATIONS
A LA
PROFESSION D’AMBULANCIER
Je soussigné(e), Docteur …………………………………….…….…, médecin agréé(e) par l’Agence
Régionale de Santé (A.R.S.), certifie avoir examiné ce jour :
 M  Mme
NOM : ……………………………………………….Prénom : ………………………………………….
Né(e) le ……./……/……
J’atteste que le (la) candidat(e) ne présente aucun problème locomoteur, psychique, aucun handicap
incompatible avec la profession d’ambulancier(e) : visuel, auditif, amputation d’un membre…..
Fait à…………………… le ……/……/……*
Cachet et signature du médecin agréé**
* Daté de moins de 3 mois  Document à établir entre le 02 janvier et le 1er mars 2014.
N.B. : pensez à vous présenter chez le médecin avec votre carnet de santé
** Liste des médecins agréés par l’Agence Régionale de Santé (ARS) : sur Internet, dans
moteur de recherche, taper : MEDECINS AGREES + DEPARTEMENT ou REGION
(Attention : médecin différent de la liste des médecins agréés par la Préfecture).
58 RUE MONTALEMBERT
Tél : 04.73.60.71.25
***
Fax : 04.73.60.71.24
Mail : [email protected]
CONCOURS DIPLOME D’ETAT D’AMBULANCIER
DECLARATION D’AUTORISATION (OU DE REFUS) DE PUBLICATION SUR INTERNET
Je soussigné(e) :
 Madame
 Monsieur
Nom de naissance ………………………..
Nom marital ……………………………..
Prénom usuel ……………………………
 (1) autorise l’Institut de Formation d’Ambulancier (IFA) à publier mon nom sur le site Internet du
CHU lors de la publication des résultats du Concours d’entrée à l’Institut
 (1) n’autorise pas l’Institut de Formation d’Ambulancier (IFA) à publier mon nom sur le site Internet
du CHU lors de la publication des résultats du Concours d’entrée à l’Institut
Fait à ………………….…………, le ……/……/……
Signature
(1) Cocher d’une croix la déclaration correspondant à votre choix
ANNEXES
1) FORMULAIRE DE VALIDATION DU STAGE D’ORIENTATION ET DE DECOUVERTE
Annexe 1 : Document à faire compléter par le maître de stage pour les candidats n’exerçant pas la
fonction de chauffeur VSL, conducteur ambulancier ou auxiliaire ambulancier
Annexe 2 : Document à faire compléter par le maître de stage pour les candidats exerçant la fonction de
chauffeur VSL, conducteur ambulancier ou auxiliaire ambulancier
RAPPEL
 Réglementation :
En regard de la législation, Arrêté du 15 mars 2012, modifiant l’arrêté du 26 janvier 2006 relatif aux
conditions de formation de l’auxiliaire ambulancier et au diplôme d’ambulancier il est stipulé à l’article
7:
« Les épreuves de sélection comprennent une épreuve écrite d’admissibilité et une épreuve orale
d’admission.
Pour se présenter à l’épreuve orale d’admission, les candidats mentionnés à l’alinéa a du 2° de l’article
6 du présent arrêté doivent réaliser un stage d’orientation professionnelle dans un service hospitalier
en charge du transport sanitaire ou dans une entreprise de transport sanitaire habilitée par le directeur
d’institut conformément à l’article 17 du présent arrêté, pendant une durée de 140 heures.
Ce stage peut être réalisé en continu ou en discontinu et au maximum sur deux sites différents.
A l’issue du stage, le responsable du service ou de l’entreprise remet obligatoirement au candidat une
attestation de suivi de stage conforme au modèle figurant en annexe I du présent arrêté ».
 Un stage réalisé dans une entreprise non agréée pour recevoir des élèves en stage ne permet pas de
participer à l’épreuve d’admission (oral).
 Le formulaire réglementaire de validation de stage d’orientation et de découverte (annexe I ou II)
est à présenter le jour de l’oral, avant la préparation de l’épreuve orale.
Tout autre document de validation de stage ne sera pas accepté.
2) DEVIS DE LA FORMATION
ANNEXE I
ATTESTATION DE VALIDATION
DU STAGE D'ORIENTATION PROFESSIONNELLE
POUR LES CANDIDATS NON AUXILIAIRES AMBULANCIERS A CE JOUR
 A apporter le jour de l’oral.
CANDIDAT :
Nom :
Nom de jeune fille éventuel :
Prénom :
Adresse :
Code postal :
Ville :
Tel :
Fax :
Mail :
DATE DU STAGE :
Du
au
ENTREPRISE :
Nom :
N° Siret :
Coordonnées :
Nom du responsable du suivi du stage d'orientation professionnelle du candidat :
Fonctions dans l’entreprise :
EVALUATION du CANDIDAT :
CRITERES
insuffisant
moyen
bon
Aptitudes physiques (agilité,
résistance, port de charges,
ergonomie)
Motivation professionnelle
Exactitude, rigueur
Maîtrise d’un véhicule sanitaire
BILAN
STAGE VALIDE :
OUI
CACHET du responsable de l’entreprise
NON
Date
Très bon
Observations
ANNEXE II
ATTESTATION DE L’EMPLOYEUR POUR LES PERSONNES AYANT
EXERCE AU MOINS UN MOIS
EN QUALITE D’AUXILIAIRE AMBULANCIER
 A apporter le jour de l’oral.
CANDIDAT :
Nom :
Nom de jeune fille éventuel :
Prénom :
Adresse :
Code postal :
Ville :
Tel :
Fax :
Mail :
PERIODE D’EXERCICE PROFESSIONNEL :
Du
au
ENTREPRISE
Nom :
N° Siret :
Coordonnées :
Nom du responsable de l’entreprise :
APPRECIATION DE L’EMPLOYEUR :
CRITERES
Insuffisant
Moyen
Bon
Aptitudes physiques (agilité, résistance, port
de charges, ergonomie)
Motivation professionnelle
Exactitude, rigueur
Maîtrise d’un véhicule sanitaire
BILAN
CACHET du responsable de l’entreprise
Date
Très bon
Observations
58 RUE MONTALEMBERT
Tél : 04.73.60.71.25
*****
N° d’existence à la Délégation Régionale à la Formation Professionnelle : 8363P001663
N° SIRET : 266 307 461 00 290
Code ROME : 43 111
DEVIS DE FORMATION
DIPLOME D’ETAT D’AMBULANCIER
Candidat :
NOM :
Adresse :
Prénom :
Lieu de Formation : INSTITUT DE FORMATION D’AMBULANCIERS
58 RUE MONTALEMBERT
Formation : du 1er septembre 2014 au 16 janvier 2015
Durée totale : 18 semaines soit 630 heures
Modules de formation : 455 heures
-----Module 1 : Gestes d’urgence (105 h)
Module 2 : Etat clinque d’un patient (70 h)
Module 3 : Hygiène (35 heures)
Module 4 : Manutention / Ergonomie (70 h)
Module 5 : Relation et communication (70 h)
Module 6 : Sécurité du transport sanitaire (35 h)
Module 7 : Transmission des informations (35 h)
Module 8 : Règles et valeurs professionnelles (35 h)
Stages : 175 heures
----Service de court ou moyen séjour : 35 h
Urgences : 35 h
SAMU-SMUR : 35 h
Entreprise de transport sanitaire : 70 h
Coût de la Formation
----Financement personnel par l’élève :
Financement par un organisme :
Frais de formation : 2.500 € *
Frais de formation : 3.000 € *
* Montant non assujetti à TVA
* Sous réserve de modification tarifaire au cours de l’année 2014

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