Fiche d`inscription au cours d`arbitrage - foot animation

DISTRICT DE L'ESSONNE DE FOOTBALL
52, rue du Mesnil, Boite Postale 46
Domaine du Carouge
91223 BRETIGNY CEDEX
FICHE D'INSCRIPTION AUX COURS D'ARBITRAGE
FOOTBALL D'ANIMATION
Module 1
les samedis 29 septembre - 06 et 13 octobre 2012
Module 2
les samedis 01 - 08 et 15 décembre 2012
de 14h à 18h à Brétigny sur Orge
CANDIDAT:
Nom :
Prénom :
Date de naissance :
à:
Adresse :
Code Postal :
Ville
Téléphone :
Portable :
Adresse mail :
PRESENTE PAR LE CLUB DE:
N° D'AFFILIATION
REFERENT ARBITRE DU CLUB
Nom :
Prénom :
Téléphone :
Portable :
Adresse mail :
Cachet et signature président du club
signature du candidat
Le : ……………………………………………………
Pièces à fournir pour les candidats (obligatoire)
▪ Deux photos d'identité couleur récentes
▪ Une photocopie d'un justificatif d'identité
▪ Un certificat médical d'aptitude à la pratique de l'arbitrage de moins de trois mois
▪ Pour les candidats âgés de moins de 18 ans, au 1er juillet, une autorisation parentale datée et
signée l'autorisant à participer à cette formation et à pratiquer l'arbitrage
Pour être pris en considération les dossiers doivent être retournés au District complet 10 jours avant
l'ouverture du stage,