Fiche d`inscription arbitres - Marignier

FORMATION DES CANDIDATS A L’ARBITRAGE
SAISON 2012/2013
Fiche d’inscription arbitres
A retourner (dossier complet) au :
District de Football Haute Savoie & Pays de Gex
4 Rue des Verchères, BP 428
Ville La Grand
74108 ANNEMASSE Cedex
ETAT CIVIL DU STAGIAIRE
Prénom
Profession
NOM
Date et lieu de naissance
naissance
Adresse
Code postal
Téléphone fixe
E-mail
N° de Licence
Ville
Téléphone portable
Fonction au sein du club
FORMATIONS
Pour le détail des formations : site internet / journal Foot
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formation
INTITULE
Formation des candidats à
l’arbitrage
Jeunes (-18 ans)
Formation des candidats à
l’arbitrage
Adultes (+18 ans)
Formation des candidats à
l’arbitrage
Adultes (+18 ans)
Formation des candidats à
l’arbitrage
Adultes (+18 ans)
Formation des candidats à
l’arbitrage
Jeunes (-18 ans)
Coût
Durée
Date
Lieu
150 €
4 jours
en pension complète
avec hébergement
(25 personnes maxi)
du lundi 29 octobre 2012
au jeudi 1 novembre 2012
LYCEE
J. ANTIDE
REIGNIER
80 €
3 jours
en demi-pension
De 9h00 à 17h00
80 €
3 jours
en demi-pension
De 9h00 à 17h00
80 €
3 jours
en demi-pension
De 9h00 à 17h00
150 €
4 jours
en pension complète
avec hébergement
(25 personnes maxi)
samedi 27 octobre 2012
samedi 3 novembre 2012
dimanche 4 novembre 2012
DISTRICT
samedi 15 décembre 2012
dimanche 16 décembre 2012
samedi 22 décembre 2012
DISTRICT
samedi 6 avril 2013
dimanche 7 avril 2013
samedi 13 avril 2013
DISTRICT
du lundi 22 avril 2013
au jeudi 25 avril 2013
LYCEE
J. ANTIDE
REIGNIER
Pièce à fournir en complément de cette fiche d’inscription:
 1 certificat médical d’aptitude à l’Arbitrage à se procurer auprès de la commission d’arbitrage
 2 enveloppes timbrées à l’adresse du candidat stagiaire
 1 autorisation parentale pour les mineurs
 1 prélèvement automatique à confirmer par le club (bon pour accord par prélèvement automatique)
Fait à ……………………………………
le…………………………….
Signature du Président et cachet du club
Signature du stagiaire
AUTORISATION PARENTALE
Je soussigné Madame ou Monsieur :
Agissant en qualité de :
PÈRE 
MÈRE 
TUTEUR LÉGAL 
Autorise : mon fils  ma fille  :

A participer et à suivre l'intégralité de la formation de base à l'arbitrage organisée par la Commission de
l'Arbitrage du District de Football Haute-Savoie Pays de Gex.

A arbitrer les compétitions organisées par le District de Haute-Savoie et du Pays de Gex de Football ; la Ligue
Rhône-Alpes de Football ; ou de la Fédération Française de Football.

Je déclare dégager la Fédération Française de Football de toutes responsabilités en cas d'accident pouvant
survenir à l'occasion de cette formation, pendant le contrôle des capacités physiques, et au cours des
déplacements occasionnés pendant la formation ou de ses désignations.
Fait à :
Le :
/
/
Signature