FCC5 mise en page - Chirurgie

SOMMAIRE
Président:
J. MOUEIL (Nice)
Modérateurs :
J. GUGENHEIM (Nice)
B. GHAVAMI (Lausanne)
Après anneau
• Prévention
J.-M. CHEVALLIER (Paris)
• Traitement
J. GUGENHEIM (Nice)
Après sleeve gastrectomie
• Prévention
D. NOCCA (Montpellier)
• Traitement
A. IANNELLl (Nice)
Après gastric by pass
• Prévention et traitement
J. HIMPENS (Bruxelles)
FCC 5 - insuffisance de perte de poids après chirurgie de l'obésité
PREVENTION DE l’INSUFFISANCE DE PERTE DE POIDS APRES ANNEAU
GASTRIQUE
Jean-Marc Chevallier
Assistance Publique-Hôpitaux de Paris, Hôpital Européen Georges Pompidou.
3 bis rue des marais 92150 Meudon
Tél : 01 45 34 82 06
Fax : 01 56 09 23 89
Email : [email protected]
La pose d’anneau gastrique par laparoscopie est une technique moins invasive que les techniques comportant
une malabsorption : la sensation de satiété précoce qu’il entraîne aide les patients à modifier leurs habitudes
alimentaires, mais l’anneau peut entraîner un inconfort ou des vomissements en cas d’erreur, certains aliments
solides étant difficiles à ingérer. Enfin l’anneau ne fonctionne pas lorsque le patient compense par des aliments
liquides (en particulier sucrés). Ces techniques imposent donc une préparation diététique et un
accompagnement pour aider les patients à modifier leur comportement alimentaire. Et c’est une meilleure
sélection des patients qui permet d’éviter une insuffisance de perte de poids.
Insuffisance de perte de poids après anneau gastrique .
L’echec de l’anneau gastrique est du soit à une complication , soit à une insuffisance de perte de poids.
Il y a dix ans la technique de pose péri-gastrique de l’anneau avait conduit à de nombreux glissements et de
fréquentes réinterventions. Une modification de la technique opératoire ( par la « pars flaccida ») ,une
meilleure préparation diététique, une meilleure sélection des patients et un protocole de suivi ont permis de
réduire le taux de glissement (2%), et le risque de réintervention. Mais au-delà de trois ans ont commencé à
apparaître des migrations intra-gastriques et des dilatations oesophagiennes.
Suter 1 rapporte ainsi 105 / 317 complications tardives (33,1%) : migration intragastrique (9,5%), glissement
(6,3%) et de boîtier (7,6%). Son taux de réintervention globale a été de 21,7%. Pour lui chaque année a apporté
3 à 4 % de complications supplémentaires et 60% des résultats ont été satisfaisants à long terme
Taux d’anneaux en fonction à long terme
Le taux d’anneaux encore en fonction à long terme est variable en fonction des séries publiées :
Dans notre expérience 2, sur l’ensemble des 1000 patients, 69 anneaux ont été enlevés (6,9%), 915 sont en
place soit après une première pose (865), soit après un changement (50 « deuxièmes anneaux »). Certaines
équipes expérimentées ont un taux d’ablation d’anneau très faible à long terme : 3,1% pour Belachew 3 à 7
ans, 1,3% pour Weiner 4 à 8 ans. Pour Weiss 5 sur 382 anneaux SAGB placés en 6 ans,73 ont eu une
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complication (19,1%) et 20 anneaux (27%) ont été enlevés. Il conclut donc que 30% des complications d’anneau
aboutissent à un échec et doivent faire envisager d’autres techniques. Ce taux rejoint tout à fait notre
expérience 2 : 20 % de complications, dont un tiers conduisent à l’ablation de l’anneau .On peut donc
considérer que le risque d’ablation d’anneau sur 7 ans est proche de 7%.
Efficacité sur la perte de Poids
La plupart des études publiées concernent l’anneau de type LapBand (LAGB), ou l’anneau suédois (SAGB).
Nous distinguerons l’efficacité à court et à long terme.
Perte d’excès de poids à court terme
Toutes les études publiées concluent à une réelle efficacité de l’anneau à court terme avec un maximum à deux
ans. C’était d’ailleurs le résultat de la série SOS 6 qui incluait 156 anneaux suivis 10 ans avec une perte de poids
maximale de 20 % entre un et deux ans.
Globalement la perte de poids était de 22 à 54 kg à 1 an et la PEP de 41% à 71% à 1 an.
Dans la méta-analyse 7 portant sur 136 études rassemblant un total de 22094 patients, après anneau
gastrique la PEP a été globalement de 47,5% (extrêmes :40,7-54,2 %)
Perte d’excès de poids à moyen et long terme : Avec l’expérience la seule façon de comparer des techniques
est de comparer les résultats à moyen (plus de 3 ans) et long terme (plus de 10 ans), sur des séries importantes
(plus de 100 patients au début).
Il existe maintenant quelques méta-analyses utilisables comme celle d’O’Brien 8 qui rassemble 43 études de
plus de 100 patients suivis plus de 3 ans (18 après RYGB, 18 après LAGB, 7 après BPD). La différence de PEP est
significative à un et deux ans, mais ne l’est plus après (tab.1)
Années
1
2
3
4
5
6
7
RYGB
67
67
62
58
58
53
55
LAGB
42
53
55
55
55
50
51
tab 1 :PEP (%) comparatif entre bypass (RYGB) et anneau (LAGB) avec le temps 8
Dans notre expérience quatre-vingt pour cent des patients ont perdu plus de 50% de leur excès de poids en
deux ans, les 20% d’échecs sont toujours dus à deux causes: non-respect des contraintes diététiques et
absence de surveillance.
Au total sur les quelques études à long terme, la perte d’excès de poids se stabilise entre 45 et 55% au-delà de
cinq ans, avec un écart-type si large qu’il faut absolument mieux sélectionner et mieux suivre ces patients.
Prévention de l’échec et prise en charge
Pour éviter ces 20 à 40 % d’échec de l’anneau l’expérience nous a prouvé qu’il fallait mieux sélectionner les
indications. Pour cela il faut rechercher des facteurs permettant de prédire le succès et accompagner cette
chirurgie d’une bonne préparation et d’un suivi prolongé.
Facteurs prédictifs de succès
FCC 5 - insuffisance de perte de poids après chirurgie de l'obésité
Une étude nationale récente a été réalisée avec la CNAM 9 : tous les patients obèses opérés en France en
décembre 2002 et janvier 2003 (N=1236) ont été systématiquement revus de façon indépendante par les
médecins conseils de la CNAM en avril 2004 et avril 2005. 87 % avaient eu un anneau gastrique : 946 suivis à un
an, 876 à deux ans. Une analyse statistique a recherché les facteurs susceptibles de conduire au succès après
anneau gastrique (PEP > 50%) .
En analyse univariée (test du chi 2) et multivariée (régression logistique) les 5 facteurs ayant révelé des
différences significatives à un et deux ans sont :
l’âge inférieur à 40 ans (p < 0.01)
l’IMC initial < 50 kg/m2 ( p < 0.001). Les patients superobèses (IMC >=50) ont un risque 5,4 fois plus élevé
d’échouer avec un anneau que ceux qui ont une obésité sévère.
Le volume d’activité des chirurgiens de plus de 15 interventions pendant ces deux mois (p < 0.01).
La reprise ou augmentation de l’activité physique (p < 0.001) : Les patients qui n’ont pas repris ou augmenté
leur activité physique ont un risque 2,3 fois plus élevé que l’opération ne soit pas un succès que ceux qui l’ont
fait.
La modification du comportement alimentaire (p < 0,001) : les patients qui n’ont pas modifié leur
comportement alimentaire ont un risque 2,2 fois plus élevé que l’anneau ne soit pas un succès que ceux qui
l’ont modifié.
La critique principale sur ce travail est que l’analyse ne concerne que du court terme (1 et 2 ans).
Amélioration des résultats après sélection des patients
En suivant cette sélection les premiers résultats sont encourageants : entre janvier 2005 et décembre 2010
nous avons posé 429 anneaux gastriques selon ces critères prédictifs : 40 ont été perdus de vue, les 389 suivis
concernent 330 femmes et 59 hommes d’un âge moyen de 39,7 ans (± 19,75), d’un poids moyen 114,6 kg
(±14,72) et d’un IMC moyen 41,6 kg/m2 (± 3,67). Le suivi moyen est de 29,24 mois (291 à un an, 107 à deux ans
et 32 à cinq ans.
Il y a eu 35 complications (9 %) : 11 glissements (dont 6 réopérés : 4 ablations et 2 changements d’anneau), 4
intolérances (3 ablations), 4 dilatations oesophagiennes ( 1 conversion en bypass) et 14 problèmes de boitier (
12 rotations : 3 reconnexions sous AG et 9 anesthésies locales et 2 infections conduisant à une ablation de
l’anneau) .
La comparaison avec notre série historique 2 montre une amélioration significative (Tableau 2) : le taux
d’ablation d’anneau est passé de 10 % à 2 % , le taux de réinterventions abdominales est passé de 26 % à 4,3 %
et le taux de complication est passé de 19,2 à 9 % . L’IMC moyen à cinq ans est même diminué après sélection
des patients de 33,9 à 30,84 Kg/m2. Le Tableau 3 montre l’amélioration de la perte de poids dans la série des
patients sélectionnés. Et le tableau 4 compare la perte de poids à la série historique .
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Tableau 2 : Comparaison des résultats à l’HEGP entre la série historique et la série récente des patients
sélectionnés.
Série « historique »
N
Patients sélectionnés
%
N
%
N
1227
389
Anneaux
128
10 %
8
2%
p < 0 ,001
Réinterv abdo
262
26 %
17
4,3 %
p < 0 ,001
Complications
236
19.2 %
35
9%
p < 0 ,001
IMC à ans
33,9
enlevés
30,84
Tableau 3 : Evolution de la perte de poids chez les patients sélectionnés
Préopératoire
A 1 an
A 3 ans
A 5 ans
N
389
291
107
92
Poids
114,6
92,2
88,8
83,8
IMC (Kg/m2)
41,6
33,4
32,3
30,8
Tableau 4 : comparaison de la perte de poids entre la série historique et la série des patients sélectionnés
Cette amélioration des résultats est à mettre sur le compte de la sélection des patients et d’un suivi plus
professionnel , respectant en particulier les recommandations essentielles à la prise en charge à long terme des
anneaux gastriques .
« Green Zone » : recommandations de prise en charge
Les habitudes alimentaires des français qui ont une tradition de bonne cuisine et de gastronomie font que
ceux-ci acceptent le plus souvent une éducation diététique dans le sens de diminuer la quantité en gardant la
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qualité. Chez certains patients au comportement alimentaire incontrôlable, la perte de poids est insuffisante;
ils admettent contourner les contraintes diététiques par un abus de liquides sucrés ou par des crises de
boulimies. Actuellement, malgré une prise en charge psychologique routinière en pré-opératoire, il n’existe
pas pour le moment de moyen infaillible pour détecter ces patients qui risquent d’échouer avec une technique
de restriction.Il faut donc faire précéder l’acte opératoire d’une bonne préparation diététique et éliminer les
contre-indications psychologiques 10:
-
Patients dépendant du sucre ( « sweet-eater »)
-
Compulsions boulimiques (« binge-eater »)
-
Désordres psychotiques instables
-
Patients n’ayant pas de sensation de satiété ( crâniopharyngiome, Prader-Willi …)
Après l’opération deux questions vont se poser :
-
le calibrage de l’anneau
-
le suivi diététique
Le chirurgien et son équipe formée (infirmière , diététicienne, psychologue) doivent assurer les visites de
contrôle 10 en relation avec le médecin traitant , tant que le patient garde son anneau.
La première consultation doit avoir lieu 1 à 2 mois après l’intervention, le premier calibrage à 4-6 semaines,
puis 4 à 6 visites la première année, 4 la seconde et au moins une fois par an ensuite.
La décision de recalibrer l’anneau est prise selon l’algorithme de la « zone verte 11«
Zone orange
Zone verte = optimal
Zone rouge
Faim
Satiété rapide et prolongée
Difficulté à avaler
Gros repas
Satisfait avec des petits repas
Pyrosis
Recherche de nourriture
Perte de poids satisfaisante et
Toux nocturne
stable
Régurgitation
Mauvais comportement
alimentaire
Resserrer l’anneau
Perte de poids optimale
Desserrer l’anneau
Le patient doit revenir aux consultations de surveillance et son médecin traitant doit rester à l’écoute
d’éventuels symptômes (douleur, pyrosis, intolérance).
Conclusion :
Si le cerclage gastrique est efficace et sûr chez 80 % des opérés, environ 20% avaient des complications et 10%
devaient une réintervention abdominale. Afin de réduire ce taux de complications, il a fallu progresser à
chaque étape de la prise en charge : avant l’intervention , la préparation psychologique et diététique doit
aboutir à n’opérer que des patients motivés et informés qui respecteront les règles diététiques et accepteront
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la surveillance obligatoire pendant 18 mois. Pendant l’intervention, la mise en place de l’anneau par la voie des
piliers a montré sa sécurité vis-à-vis des deux risques de perforation et de glissement. Après l’intervention, le
suivi psycho-diététique est encore plus important que lors d’un traitement médical seul. Sous ces réserves que
nous a appris l’expérience et après une sélection rigoureuse des patients , cette technique de l’anneau
laparoscopique est la plus sûre des opérations bariatriques et reste efficace : la mortalité est nulle, la morbidité
inférieure à 10% et le taux de réinterventions abdominales inférieure à 5%. L’IMC à 5 ans descend à 30,8
kg/m2, ce qu’ils n’ont jamais obtenu par aucun traitement médical, avec une réduction significative des
comorbidités (en particulier du diabète) liées à cet excès de poids .
Références
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Complication and Failure Rates.Obes Surg 2006 ;16 :829-35.
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for Morbid Obesity : experience with 1000 patients over 7 years. Obes Surg 2004 :14 :407-414.
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treatment of morbid obesity. Obes Surg 2002 ;12 :564-8.
4) Weiner R, Blanco-Engert R, Weiner S, Matkowitz R, Schaefer L, Pomhoff I. Outcome after Laparoscopic
Adjustable Gastric Banding-8 Years Experience. Obes Surg 2003 ;13 :427-434.
5)
Weiss HG, Kirchmayr W, Klaus A, Muhlmann G, Nehoda H, Himpens J, Aigner F. Surgical revision after
failure of laparoscopic adjustable gastric banding. Br J Surg 2004 ;91 :235-41.
6) Sjöström L, Lindroos AK, Peltonen M et al. Lifestyle, Diabetes,and cardiovascular Risk Factors 10 Years after
Bariatric Surgery. N Engl J Med 2004 ; 351 : 2683-93.
7)
Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E et al. Bariatric surgery : a systematic review and meta-analysis. JAMA
2005 ; 293 : 1728.
8) O’Brien PE, McPhail T, Chaston TB, Dixon JB. Systematic review of medium-term weight loss after bariatric
operations. Obes Surg 2006 ; 16 : 1032-40.
9) Chevallier JM, Païta M, Rodde-Dunet MH et al . Predictive Factors of Outcome after Gastric Banding : a
Nationwide Survey on the Role of Center Activity and Patients Behavior. Ann Surg 2007 ; 246 : 1034-9.
10) Stratégies de prise en charge des patients adultes atteints d’obésité dans le cadre d’une intervention de
chirurgie bariatrique HAS, 2009.
11) Dixon J, O’Brien P. Permeability of the Silicone Membrane in Laparoscopic Adjustable Gastric Bands has
Important Clinical Implications. Obes Surg 2005 ; 15 :624-9.
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QUE FAIRE EN CAS D’ECHEC D’ANNEAU ?
J. GUGENHEIM
Service de Chirurgie Digestive et Centre de Transplantation Hépatique
Hôpital de l’Archet 2, 06200 Nice
Tél : 04 92 03 77 77
Fax : 04 92 03 59 54
Email :[email protected]
L’incidence de l’obésité a augmenté de façon spectaculaire au cours des dernières années (1). L’obésité
morbide, définie par un indice de masse corporelle supérieur à 40 kg/m2, est associée à de nombreuses
maladies (diabète, hypertension artérielle, syndrome d’apnée du sommeil, dyslipidémie, infactus du myocarde)
responsables de morbidité et de mortalité (2). Sa prévalence en France est passée de 0,3% en 1997 à 0,8% en
2006 selon l’enquête OBEPI-INSERM réalisée en 2006 auprès de 24 000 sujets. Le développement de la
chirurgie minimale invasive a conduit au développement important de la chirurgie bariatrique (3). L’anneau
gastrique ajustable est l’intervention la plus utilisée en Europe, et elle vient d’être récemment autorisée par la
FDA aux Etats-Unis.
Ce procédé, relativement simple, totalement réversible a gagné une très grande popularité parmi les
chirurgiens bariatriques. Cependant bien que les résultats à court terme soient bons, avec une perte d’excès de
poids de plus de 50% chez la plupart des patients au bout de 2 à 5 ans, les résultats à long terme sont entachés
d’un taux important de complications. Par exemple la migration de l’anneau, la dilatation de la poche gastrique
avec le risque de slippage de l’anneau, la dilatation de l’œsophage, ont été rencontrées dans 15 à 58 % des cas
(4). La plupart de ces complications nécessitent une réintervention. Etant donné le nombre d’anneaux qui ont
été posés au cours des dix dernières années dans le monde (environ 100 000), le nombre de réinterventions va
augmenter de façon importante. Ceci va augmenter le taux de morbi-mortalité. En effet, la morbi-mortalité
post-opératoire en cas de réintervention est 2 à 5 fois plus élevée qu’en cas d’intervention de première
intention. Il est donc nécessaire que la conduite à tenir en cas d’échec d’anneau soit basée sur une stratégie
claire et que les indications de réintervention relèvent de critères stricts.
Définition de l’échec d’un anneau
Il peut s’agir :
1°/ de problèmes techniques
2°/ de complications spécifiques liées à l’anneau
3°/ d’absence de perte de poids ou de reprise de poids
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1°/ Les complications liées à des problèmes de technique chirurgicale : il convient de vérifier les comptes
rendus opératoires en détail, notamment la position de l’anneau. Si l’anneau avait été mis en position périgastrique, il est possible de changer la technique et de le placer selon la technique de pars flaccida.
2°/ Les complications spécifiques : Il peut s’agir de problèmes liés au matériel : au niveau du cathéter (fuite,
rupture, déconnection), et au niveau du boîtier (inversion, hernie, douleur). Les complications rencontrées sont
la dilatation de la poche gastrique avec slippage de l’anneau, l’érosion de la paroi gastrique par l’anneau avec
au maximum une migration intra-gastrique. Il peut s’agir de volvulus gastrique avec le risque de nécrose. Des
complications motrices au niveau de l’œsophage, et une dilatation de l’œsophage peuvent être présentes. Un
reflux gastro-oesophagien invalidant ou même une intolérance psychologique à l’anneau gastrique peuvent
représenter des indications de réintervention.
3°/ Une perte de poids insuffisante représente une cause fréquente d’échec d’anneau. Dans l’étude SOS (5), la
perte de l’excès de poids est de 50% après anneau, alors qu’elle atteint 70% pour les courts circuits gastriques
et 85% pour les diversions bilio-pancréatiques. Une perte d’excès de poids inférieure à 50%, associée à une
réapparition des comorbidités avec une qualité de vie insuffisante, peut être considérée comme un échec
d’anneau.
Si l’on définit comme échec d’anneau, soit une insuffisance de perte de poids, soit une nécessité de
réintervention, le taux d’échecs est très important puisqu’il atteint 40% à 5 ans, et 50% à 7 ans. On estime à 5%
environ le nombre de malades porteurs d’un anneau qui doivent être réopérés chaque année (7,8).
Conduite à tenir devant un échec d’anneau
Devant un échec d’anneau, il est nécessaire de récupérer le compte rendu opératoire correspondant à la mise
en place de l’anneau en recherchant le type d’anneau utilisé, sa taille, sa fixation éventuelle, la technique
utilisée (périgastrique, en pars flaccida). Un interrogatoire soigneux concernant les habitudes alimentaires et
les symptômes présentés doit être réalisé. Une fibroscopie et un transit baryté oesogastroduodénal doivent
être réalisés à la recherche de complications : reflux gastro-oesophagien, glissement de l’anneau, formation
d’une poche gastrique au-dessus de l’anneau. Au terme de cette enquête, les causes d’échec peuvent être
classées en deux grands groupes :
1er groupe : Il s’agit d’une erreur stratégique correspondant à une mauvaise indication de l’anneau. Il est
particulièrement important de ne pas remettre en place d’anneau en cas de compulsion alimentaire, car ces
compulsions peuvent occasionner des complications, telles que des vomissements et des dilatations
oesophagiennes. En particulier, les situations d’obésité associées à une impulsivité alimentaire majeure,
comme dans le cas des lésions hypothalamo-hypophysaires, et des syndromes génétiques, tel que le syndrome
de Prader-Willi, sont une contre-indication formelle à la mise en place d’un anneau.
2e groupe : Il s’agit des patients chez lesquels il existe un problème technique : par exemple un problème de
boîtier ou de cathéter. Si les résultats étaient bons en ce qui concerne la perte de poids avant la survenue de ce
problème technique, il est possible de repositionner l’anneau ou d’en remettre un nouveau. Dans le cas
inverse, il convient de s’orienter vers une autre procédure chirurgicale. Il semble alors logique de s’orienter
FCC 5 - insuffisance de perte de poids après chirurgie de l'obésité
vers une intervention qui ne soit pas, comme l’anneau, purement restrictive (court circuit gastrique ou
dérivation bilio-pancréatique).
Les options thérapeutiques
-
Elles sont nombreuses : ablation de l’anneau, refixation de l’anneau, nouvel anneau, conversion en
gastric bypass, conversion en diversion bilio-pancréatique avec duodenal switch, ou en sleeve
gastrectomie.
-
La plus fréquente des réinterventions est l’ablation de l’anneau mais celle-ci est rapidement suivie de
la récidive de l’obésité à son niveau initial ; d’autres stratégies chirurgicales ont donc été
développées :
•
En ce qui concerne les patients qui ont un indice de masse corporelle inférieur à 50, il existe un
choix entre la mise en place d’un nouvel anneau ou la réalisation d’un court circuit gastrique.
Pour la plupart des auteurs comme Weber (6), la mise en place d’un nouvel anneau gastrique
peut être proposée au patient qui avait eu une perte de poids suffisante avec l’anneau et qui ne
présente pas de trouble de la motricité oesophagienne. Pour tous les autres patients, il est
conseillé de convertir l’anneau gastrique en un court-circuit gastrique. En effet, dans le travail de
Weber, le taux de complications post-opératoire est d’environ 20% pour chacune des deux
techniques, et la perte de poids est plus importante avec le court circuit gastrique. Il convient
donc de proposer un nouvel anneau gastrique aux patients qui avaient bien toléré l’anneau avec
une perte de poids suffisante, aux patients qui ont eu des complications mineures liées au
matériel ou des complications liées à des problèmes techniques tels que mauvaise position de
l’anneau, en cas d’absence de trouble de la motricité de l’œsophage. Dans le cas d’une perte de
poids inappropriée, la conversion en court circuit gastrique est recommandée car elle est
associée à une perte de poids significative. En effet, la conversion en court circuit gastrique a
permis dans l’étude de Mognol (9) une perte de poids significative, avec une diminution de
l’indice de masse corporelle de 45 à 32 kg/m2 au bout d’un an. Dans les autres travaux
comparant la remise en place d’un anneau et la conversion en court circuit gastrique, le taux de
complication est semblable avec les 2 techniques (10,11,12,13). Dans l’étude de Calmes (10), le
taux de complications est de 20% après conversion en court circuit gastrique.
•
Chez les patients super-obèses (BMI >50), il a été proposé de convertir l’anneau en diversion
bilio-pancréatique avec duodenal switch (15,16). En effet, cette intervention est l’intervention la
plus efficace, elle permet d’obtenir une perte de 85% de l’excès de poids. Certains ont proposé
de réaliser dans un premier temps une sleeve gastrectomie (17) ce qui permet de réaliser la
diversion bilio-pancréatique avec duodenal switch chez un patient ayant perdu du poids, donc
dans des conditions techniques plus simples. En effet, la dissection de la région hiatale peut être
difficile, du fait des adhérences liées à la mise en place de l’anneau. Il est en général possible de
réaliser par laparoscopie la conversion en court circuit gastrique ou en sleeve gastrectomie en
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même temps que l’ablation de l’anneau. Dans le cas des migrations intra-gastriques de l’anneau,
il est préconisé de réaliser dans un premier temps l’ablation première de l’anneau,
éventuellement par endoscopie et de réaliser dans un second temps le court circuit gastrique
(10).
Conclusion
Les échecs d’anneau sont fréquents. Une analyse précise des causes de l’échec doit être effectuée. En cas de
problèmes liés au matériel (cathéter, boîtier) une remise en place de l’anneau peut être réalisée lorsque la
perte de poids est suffisante et qu’il n’existe pas de trouble moteur de l’œsophage. Dans tous les autres cas,
une conversion à un court circuit gastrique laparoscopique doit être envisagée. En cas de super-obésité, une
sleeve gastrectomie ou une diversion bilio-pancréatique avec duodenal switch (en 1 ou 2 temps) pourrait être
préférable. Cependant aucune étude contrôlée n’a été réalisée pour déterminer la meilleure attitude en cas
d’échec d’un anneau gastrique.
TABLEAU 1 : Echec d’anneau : Nouvel anneau ou conversion en gastric bypass (GBP)
ETUDE
1e
IMC
IMC
Intervention
IMC post-op
Comp.
Mortalité
intention/
Pre-op
Post-op
de 2ème Intention
48
38
Nouvel anneau 30
37 (12 mois)
3
0
GBP 32
32 (12 mois)
19
0
%
2e intention
Weber 2003 (6)
456/62
Mognol 2004 (9)
738/70
47
45
GBP 70
32 (18 mois)
8.6
0
Abu-Abeid
2005
754/16
ND
ND
Nouvel anneau 16
ND
0
0
Wageningen 2006
613/47
49
45,8
GBP 47
38
10
0
6
0
(14)
(13)
Lanthaler (12)
489/33
Nouvel anneau 16
GBP 8
Spivak (11)
1400/33
46
43
GBP
31 (12 mois)
Références
1.
Haslam DW, James WPT. Obesity. Lancet 2005 ;366 :1197-209.
2.
Li Z, Bowerman S, Heber D. Health ramifications of the obesity epidemic. Surg Clin North Am
2005;85:681-701.
FCC 5 - insuffisance de perte de poids après chirurgie de l'obésité
3.
Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E et al : Bariatric surgery : a systematic review and meta-analysis.
JAMA 2004;292:1724-37.
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Word J Gastroenterol
FCC 5 - insuffisance de perte de poids après chirurgie de l'obésité
INSUFFISANCE DE PERTE DE POIDS APRES SLEEVE GASTRECTOMIE PREVENTION
D.Nocca
CHU Lapeyronie
371, Avenue du Doyen Gaston Giraud - 34295 MONTPELLIER Cedex 5
Tél : 04 67 46 19 70
Email : [email protected]
Résumé : La gastrectomie longitudinale sous laparoscopie a été récemment validée comme procédure à part
entière, par la HAS, dans le cadre de la prise en charge chirurgicales des patients obèses morbides. Une
gastrectomie verticale des 2/3 est réalisée pour réduire la capacité gastrique de façon définitive. Décrite sous
laparotomie dans le cadre de la réalisation de la dérivation bilio-pancréatique avec inversion duodénale dans
les années 80, cette procédure a été adaptée il y a quelques années pour permettre la réalisation d’un
manchon gastrique plus étroit et donc diminuer le risque de dilatation à long terme. Après 700 procédures
réalisées depuis 2005 dans l’équipe du CHRU de Montpellier, nous décrivons dans cet article les « trucs et
astuces » pour diminuer la morbidité de cette procédure et augmenter son efficacité sur la perte pondérale.
Position des trocarts, dissection du pilier gauche et du ligament gastro-phrénique postérieur, calibrage de
l’estomac par un tube de Faucher de 36F mobilisé systématiquement avant chaque agrafage, conservation de
l’Antre gastrique, test d’étanchéité et vérification des hémostases sont des points clés à respecter.
Introduction :
La gastrectomie longitudinale sous laparoscopie est une procédure bariatrique récemment validée par la
Haute Autorité de Santé (1,2) pour le traitement chirurgical des patients obèses morbides qui consiste en la
réalisation d’une gastrectomie partielle des 2/3 (figure 1). Décrite dans les années 80 sous laparotomie dans le
cadre de la réalisation d’un Duodenal Switch (3), cette technique a été d’abord utilisée comme premier temps
de prise en charge de patients mégaobèses avant réalisation d’une court circuit gastrique ou d’un duodenal
switch pour diminuer la mortalité et la morbidité de ces procédures (4-6) Avec le temps, cette technique a été
légèrement modifiée pour pouvoir être proposée comme procédure à part entière (7-9). Après 700 opérations
réalisées depuis 2005 au CHRU de Montpellier, nous décrivons dans cet article les astuces techniques à
connaître pour réaliser une procédure efficace sur du long terme et diminuer la morbidité opératoire.
•
Aspects techniques :
Le patient est placé en position semi-assise, sur une table opératoire agréée pour la chirurgie bariatrique. Ce
temps opératoire est important pour prévenir toute zone de compression nerveuse ou vasculaire. Il faut
FCC 5 - insuffisance de perte de poids après chirurgie de l'obésité
souligner qu’un excès de flexion des cuisses sur l’abdomen sera évité pour prévenir tout conflit lors de la
manipulation de l’agrafeuse.
•
Création du Pneumopéritoine :
Le pneumopéritoine peut être créé, soit par open coelioscopie au niveau ombilical, soit à l’aiguille de Veress
dans l’hypochondre gauche. L’accès ombilical a pour avantage de pouvoir faciliter l’extraction de la pièce de
gastrectomie. De plus, en cas de reperméabilisation de la veine ombilicale (cirrhose sur NASH syndrome), la
mise en place du premier trocart à l’aveugle peut être risquée.
•
Position des trocarts :
5 à 6 trocarts sont introduits sous contrôle de la vue en position classique pour la chirurgie gastrique
laparoscopique. L'utilisation de trocarts longs est recommandée pour les patients super-obèses. Un seul trocart
de 12 mm est utilisé. Il sera positionné dans la partie inférieure de l'hypochondre gauche (environ à 10 cm du
rebord costal)
•
Exposition de la zone de dissection :
Le lobe gauche du foie est soulevé par un écarteur à foie flexible (5mm) Celui-ci ne devra pas être positionné
trop prêt du pédicule hépatique pour prévenir le risque de thrombose de la veine porte. Le dépistage préopératoire d’une hépatomégalie (notamment gauche) peut entraîner la mise en place d’un régime
hypolipidique et hypoglucidique associé à la prise régulière d’oméga3 pendant 1 mois (Etude en cours)
•
Libération des attaches gastriques:
La première étape consiste à libérer le ligament gastro-colique au contact de la paroi gastrique au niveau du
corps gastrique, pour atteindre l’arrière cavité des épiploons. La dissection se poursuit jusqu'à environ 6 cm du
pylore à l’aide du dissecteur ultrasonique (Ace, Ethicon Endosurgery) vers le bas puis en direction de l’angle de
His, jusqu’à libération complète de la grande courbure gastrique. A ce stade, le pilier gauche du diaphragme
doit être individualisé.
Des problèmes hémorragiques peuvent se présenter au niveau des vaisseaux courts gastriques. Une hémostase
élective (clip ou ultracision) doit alors être réalisée. Une décapsulation splénique pourra éventuellement être
traitée par coagulation bipolaire ou utilisation d’éponge hémostatique (Tachosil, Nycomed)
Le temps primordial de la procédure est la dissection du ligament gastro-phrénique postérieur ainsi que
d’éventuelles adhérences gastriques postérieures qui doivent être réalisées systématiquement pour pouvoir
libérer la totalité des attaches postérieures gastriques. La visualisation de la base du pilier gauche est une
garantie technique pour ce temps opératoire.
Descente du tube de Faucher ou de la sonde MIDSLEEVE® (MID):
Un tube de Faucher de calibre 36 French ou une sonde type MIDSLEEVE ® (MID) est alors introduit par voie
trans-orale et positionné contre la petite courbure gastrique pour permettre la réalisation d’un manchon
gastrique étroit.
FCC 5 - insuffisance de perte de poids après chirurgie de l'obésité
•
Section gastrique :
La section gastrique verticale débute au niveau de la butée du tube de Faucher sur la paroi de l’antre gastrique
(6 cm du pylore). Elle réalise un trajet parallèle à la petite courbure, au contact du tube de calibrage. Cette
section est réalisée à l’aide de la pince Echelon Flex (Ethicon Endosurgery). Elle requiert obligatoirement dans la
partie inférieure de l’estomac des chargeurs adapté aux tissus épais (vert ou gold) pour éviter toute désunion
de la ligne d’agrafage.
L’utilisation de chargeur Gold est recommandée pour le corps gastrique et le fundus. Cependant, nous
recommandons l'utilisation de chargeur vert en cas de gastrectomie après ablation d'anneau en raison de
l'épaisseur importante du tissu au niveau fundique.
NB: L'opérateur devra toujours vérifier que la valve antérieure de recouvrement de l'anneau aura été
disséquée pour éviter d'agrafer une épaisseur double de tissus. Un surjet de fils résorbables ou l’utilisation de
Bioseamguard (Gore) peuvent être utilisés pour renforcer celle-ci si le patient présente des problèmes
hémostatiques. Le rôle de l'assistant est important pour le temps de section gastrique puisqu’ il va étirer
l'estomac vers la gauche du patient, en positionnant une pince à préhension sur la partie postérieure de la
paroi gastrique.
La vérification de la mobilité de la sonde de Faucher sera vérifiée avant chaque agrafage pour prévenir toute
sténose gastrique.
•
Contrôle de l’étanchéité gastrique :
L’étanchéité de la poche gastrique est vérifiée par injection de bleu de méthylène dans la sonde gastrique (100
cc). La dilatation précoce de l’antre gastrique souligne le faible volume gastrique résiduel.
•
Contrôle de l’hémostase :
Une inspection rigoureuse de l'hémostase au niveau des lignes d'agrafages est de mise. Celle-ci peut être
complétée par utilisation de sutures, clips ou coagulation bipolaire. Un drain aspiratif type Redon calibre 16mm
est laissé au contact de l’estomac pour dépister ces problèmes en phase post-opératoire précoce.
Le contrôle des orifices de trocarts est réalisé de façon systématique.
•
Extraction de la pièce de gastrectomie :
Elle est réalisée au niveau ombilical. La pièce de gastrectomie a été préalablement positionnée dans un
Endobag.
•
Fermeture des orifices de trocarts :
Seul l’orifice ombilical est fermé par suture aponévrotique (Vicryl 0)
Des sutures de fils résorbables (4/0) ou de la colle Dermabond® (Ethicon) sont utilisés pour la fermeture
cutanée.
FCC 5 - insuffisance de perte de poids après chirurgie de l'obésité
Conclusion:
Même si la technique de gastrectomie en manchon sous laparoscopie est plus simple que celle du court circuit
gastrique, elle nécessite une expertise importante dans la gestion des patients obèses sous laparoscopie. La
réalisation d'un manchon gastrique étroit est obligatoire pour pouvoir obtenir des résultats satisfaisants à long
terme. Le dépistage et le traitement précoce des complications (fistules gastriques, hémorragie)
est
primordial pour éviter des complications gravissimes.
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Gagner M, Monnier L, Fabre JM. A Prospective Multicenter Study of 163 Sleeve Gastrectomies: Results
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FCC 5 - insuffisance de perte de poids après chirurgie de l'obésité
CONDUITE A TENIR DEVANT L’ECHEC D’UNE SLEEVE GASTRECTOMIE
Antonio Iannelli.
Service de Chirurgie Digestive et Centre de Transplantation Hépatique
Hôpital Archet 2 - Université de Nice Sophia Antipolis
151 Route Saint Antoine de Ginestière BP 3079 – NICE CEDEX 3
Email : [email protected]
Introduction :
L’obésité (définition : IMC>30) prend l’aspect d’une pandémie avec plus de 300 millions de personnes atteintes
dans le monde (1). L’obésité, en particulier celle à forte composante abdominale (apple shape obesity),
augmente considérablement les risques de maladies cardiovasculaires (hypertension artérielle, diabète,
syndrome d’apnée du sommeil, dyslipidémie, infarctus du myocarde) (2). Elle pourrait même être à l’origine
d’une diminution de l’espérance de vie au cours du XXIème siècle en l’absence de mesures adaptées (3,4). Une
étude récente a montré en effet que l’espérance de vie augmentait considérablement pour les patients ayant
bénéficié d’une intervention de chirurgie bariatrique (5).
La diffusion d’informations erronées, obtenues par le biais de sources relativement peu fiables (Internet,
magazines de vulgarisation médicale, émissions télévisées), a induit en erreur bon nombre de patients. Cette
situation a eu pour conséquence une attente exagérée, en terme de perte de poids, ne correspondant pas aux
données de la littérature ainsi qu’une sous-estimation du risque chirurgical et des efforts personnels
nécessaires à l’obtention de bons résultats (6). Plusieurs interventions chirurgicales efficaces sont disponibles.
Mais il n’existe aucun algorithme spécifique qui puisse prédire l’intervention la plus adaptée pour chaque
patient.
Dans les années à venir, les ré-interventions chirurgicales bariatriques risquent de devenir un problème majeur
à l’échelle mondiale compte tenu du nombre d’interventions déjà réalisées et du nombre de ré-interventions
qui seront nécessaires. À cela s’ajoute le fait que le taux de morbi-mortalité post opératoire des réinterventions est 4 à 5 fois plus élevé que lors de la première intervention. Enfin, les coûts engagés par le
système de santé publique croissent avec le nombre de ré-interventions. Pour toutes ces raisons, les
indications de reprise doivent répondre à des critères stricts afin d’aboutir à une stratégie chirurgicale adaptée
garantissant les meilleurs résultats.
Les relevés de poids sont essentiels pour identifier les patients dont la perte de poids est insuffisante.
Des tables de poids et de taille (Metropolitan Height and Weight tables) permettent de définir le poids idéal et
d’apprécier le poids en excès, le poids perdu et le pourcentage d’excès de poids perdu (Table 1).
FCC 5 - insuffisance de perte de poids après chirurgie de l'obésité
Tableau 1 Mesures de la perte de poids
Poids idéal (Ideal Weight)
Metropolitan Height and Weight Table (medium frame)
Poids en excès (excess weight)
Poids – Poids idéal
Poids perdu (weight loss)
Poids pré-opératoire – Poids au moment du suivi
Perte de l’excès pondéral en % (excess weight loss (% EWL))
(poids perdu) / (poids en excès) X 100
D’autres mesures incluent l’IMC (index de masse corporelle) et le % changement de l’IMC (Tableau 2).
Tableau 2 : Mesures de la perte de poids
IMC (Index de Masse Corporelle) BMI
IMC = kg / taille 2
% changement de l’IMC (% BMIL)
% IMC = IMC pré-op – IMC suivi / IMC pré-op X 100
% changement de l’IMC (IMC 25) (%BMIL)
IMC pré-op – IMC suivi / (IMC pré-op – 25) X 100
Les résultats rapportés de manière étalonnée permettent de les comparer aux données de la littérature et de
définir ainsi des indications de ré-interventions.
Différents critères peuvent être utilisés pour définir l’échec d’une intervention bariatrique. Habituellement une
perte de poids de 50% du « poids en excès » est considérée comme un bon résultat. Cependant on pourrait
espérer davantage ; une perte de 70% de l’excès de poids avec un maintien à 10 ans étant possible avec le
RYGBP (7). Une telle perte de poids devrait servir de référence et permettre de jauger les différentes
techniques de chirurgie bariatrique. Il ne faut pas oublier qu’en 1998, Mason considérait qu’une perte d’excès
de poids de 25% pour la GVC était un succès (8).
L’échec de la SG et la nécessité de ré-intervenir peuvent être liés à des complications spécifiques tels que le
reflux gastro-oesophagien, la sténose et le dysfonctionnement du tube gastrique
D’autres critères sont nécessaires pour apprécier l’efficacité d’une technique chirurgicale. On retiendra
principalement l’amélioration voire la disparition d’une ou plusieurs pathologies liées à l’obésité. Aussi une
perte de poids entraînant une amélioration des comorbidités peut être considérée comme un succès malgré un
index de masse corporel persistant au delà de 35.
Par ailleurs, toute amélioration de la qualité de vie représente un critère essentiel pour juger de l’efficacité du
traitement (9).
FCC 5 - insuffisance de perte de poids après chirurgie de l'obésité
Indications de reprise chirurgicale :
Tout en tenant compte des critères précités, les causes de cet échec doivent être identifiées.
On en retient principalement trois:
1) les problèmes techniques lors de la première intervention
2) les complications spécifiques
3) l’échec en l’absence de tout problème technique.
Problèmes techniques lors de la première intervention. (10, 11)
La sleeve gastrectomy est considérée comme une intervention relativement simple. Elle ne comporte en effet
aucune anastomose digestive et ne concerne que l’étage sus-mésocolique. La réalisation correcte du geste
associant une gastrectomie verticale emportant la totalité du fundus gastrique et un calibrage parfait de la
plastie est indispensable pour la réussite fonctionnelle de l’intervention. Une résection incomplète du fundus
gastrique est souvent due à une libération incomplète de l’estomac au niveau de l’angle de Hiss et du pilier
gauche du diaphragme. Ce geste peut être rendu difficile par une obésité de type central et/ou par une
hypertrophie des segments II et III du foie. La persistance d’une partie du fundus gastrique favorise la dilatation
de l’estomac et finit par entrainer une reprise pondérale avec, au final, un échec de la sleeve gastrectomy.
La sleeve gastrectomy est une intervention de type restrictif. Le calibrage de la plastie gastrique est donc un
élément majeur pour l’obtention de bons résultats. Il est réalisé la plupart du temps au moyen d’une sonde de
36-40 Fr. Le but étant d’obtenir un tube suffisamment étroit. Un calibre plus important peut limiter l’effet
restrictif de la sleeve gastrectomy et favoriser la dilatation du tube gastrique.
Une sténose de l’angulus gastrique peut survenir lorsque la sonde de calibrage n’est placée qu’après le premier
coup d’agrafage. Elle a pour conséquence une dilatation de l’estomac d’amont et la survenue d’un reflux
gastro-œsophagien (RGO).
La réalisation d’un agrafage harmonieux est un autre élément technique important. Il doit être parfaitement
parallèle à la petite courbure et éviter un « agrafage en spirale ». En effet ce type d’agrafage pourrait être
responsable d’une altération de la motricité du tube gastrique et provoquer des troubles de la vidange
gastrique responsables de vomissements.
Complications spécifiques (10-14)
Le reflux gastro-oesophagien est une complication potentielle tardive de la sleeve gastrectomy. Le bilan préopératoire doit donc impérativement rechercher des signes de reflux gastro-oesophagien ; la sleeve
gastrectomy ne devant pas être réalisée en présence de signes importants de reflux gastro-oesophagien
(œsophagite). La préservation d’une partie de l’antre gastrique est, pour certains, considérée comme un
élément essentiel pour le maintien d’une bonne vidange gastrique. En cas de reflux gastro-oesophagien
invalidant, la conversion en gastric bypass permet de traiter les symptômes.
La sténose du tube gastrique est généralement liée à une erreur de calibrage. Elle peut aussi être la
conséquence d’une ischémique secondaire à une dévascularisation partielle de la petite courbure gastrique.
FCC 5 - insuffisance de perte de poids après chirurgie de l'obésité
La sténose isolée sans dilatation importante de l’estomac d’amont peut être traitée par des dilatations
gastriques. La conversion en gastric bypass est réservée aux cas complexes comportant une dilatation de
l’estomac d’amont et un reflux gastro-oesophagien avec œsophagite.
Le dysfonctionnement du tube gastrique est défini par l’association de vomissements très fréquents et d’un
tube gastrique normal (TOGD, endoscopie). La scintigraphie gastrique peut montrer dans ce cas un temps de
vidange gastrique allongé. Deux hypothèses sont invoquées pour tenter d’expliquer ce dysfonctionnement :
une gastroplégie liée au diabète et un « kinking » du tube gastrique dû à des adhérences en regard des agrafes.
Face à une telle situation, l’on propose en première intention un traitement associant des prokinétiques et des
règles hygiéno-diététiques. En cas d’échec, l’exploration chirurgicale doit être réalisée. En l’absence de
« kinking » ne relevant que d’une adhésiolyse, une conversion en gastric bypass doit être réalisée.
La dilatation du tube gastrique est un autre élément important à prendre en compte dans l’analyse des
facteurs d’échec de la sleeve gastrectomy. Deux éléments sont à analyser concernant l’évolution du tube
gastrique après Sleeve Gastrectomy : la bonne réalisation technique de la Sleeve Gastrectomy lors de
l’intervention initiale (tube calibré, harmonieux, exérèse du fundus gastrique complète) et les phénomènes
physiologiques de dilatation de l’estomac à moyen et long terme. Le premier point a été déjà abordé dans le
paragraphe concernant les problèmes techniques. La dilatation à moyen et long terme est un phénomène
probablement physiologique favorisé par les habitudes alimentaires des patients (boissons gazeuses, repas très
volumineux). La comparaison des transits oeso-gastro-duodénaux (TOGD) postopératoires immédiats avec ceux
réalisés à distance (3-6 ans) montre que le tube gastrique peut se dilater dans le temps et se traduire par une
reprise pondérale.
La re-sleeve gastrectomy a été récemment proposée pour les dilatations du tube gastrique associées à une
reprise pondérale chez des patients ayant eu de bons résultats initiaux en terme de perte de poids. Le
recalibrage du tube gastrique permet dans ces circonstances de revenir à la perte de poids initiale. En cas de
problème technique lors de l’intervention initiale (tube trop large, persistance du fundus gastrique) la re-sleeve
gastrectomy permet d’obtenir les mêmes résultats qu’une sleeve gastrectomy faite selon les règles de l’art.
Echec en l’absence de problèmes techniques (12, 15).
Certains patients sont en échec de perte pondérale en l’absence d’une symptomatologie digestive spécifique et
bien que le tube gastrique ne présente aucune anomalie. Il s’agit souvent de patients superobèses, de supersuperobèses ou de patients présentant des habitudes alimentaires particulières sans rééducation alimentaire
adaptée.
Pour les patients dont l’IMC est inferieur à 50, la conversion en gastric bypass est probablement l’intervention
de référence. Quant aux super-obèses (IMC > 50) le switch duodénal permet d’obtenir les meilleurs résultats.
FCC 5 - insuffisance de perte de poids après chirurgie de l'obésité
Conclusion
Avec l’augmentation rapide du nombre d’interventions bariatriques dans le monde, le chirurgien sera de plus
en plus confronté à la prise en charge de patients présentant soit des complications tardives, soit une perte de
poids insuffisante. La chirurgie de « révision » et de « conversion » est extrêmement complexe et pose
davantage de difficultés lorsqu’elle est réalisée sous vidéolaparoscopie. Les indications de ré-intervention
doivent être évaluées attentivement au cours de réunions pluridisciplinaires. Les patients doivent être
parfaitement informés des risques et des résultats à attendre de l’intervention. Enfin, ces interventions
complexes devraient être effectuées dans des centres référents par des chirurgiens aguerris à la chirurgie
laparoscopique et bariatrique.
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FCC 5 - insuffisance de perte de poids après chirurgie de l'obésité
OUTCOME OF REVISIONAL PROCEDURES FOR FAILED ROUX-EN-Y GASTRIC
BYPASS.
Jacques Himpens°*, Guy-Bernard Cadière*
The European School of Laparoscopy
°St Blasius General Hospital, Dendermonde, Belgium
*St Pierre University Hospital, Brussels, Belgium
Email : [email protected]
Introduction
The Roux en y gastric bypass performed laparoscopically(LRYGB) is the gold standard in bariatric surgery. Long
term results in terms of weight loss are inconsistent and may warrant a second procedure.
Methods
Between January first 2003 and December 31, 2010, 91 LRYGBpatients benefitted from a new procedure for
poor weight loss or weight regain; Twenty one were treated endoscopically and 70 laparoscopically. In the
latter group, 19 underwent distalization and 51a new restrictive procedure.
Results
The pre-procedure Body Mass Index (BMI) was 42+-11 (30-51) kg/m², down from 45+-19 (33-56) initially, which
corresponded to an Excess Weight Loss (EWL) of 12+-9%(-10-29)%.Median follow-up was available in 80% of
the patients and stretched over50+- 12months (6-97).
After the revisional procedure, BMI was 32 +-12kg/m² (18-45)for anadditional EWL of 23+-9 (2-65)%. EWL in
reference to the initial weight was 32+-9% (12-63). Distalization was the most effective procedure, but
morbidity was most severe in that group and required reversal in 11% of the cases.
The overall complication rate was 15.5 %. When we look to the surgical group, severe morbidity was 17.1% and
the reoperation rate 8.5%. Patients suffering from a leak could be treated conservatively or by stent placement
.The satisfaction index was good in just over 50% of the patients.
Conclusion
Revisional surgery after RYGB performed for weight issues provides modest weight loss and carries a significant
morbidity, but except after distalizationcomplications can usually be handled non surgically.
Long Term Results of Laparoscopic Roux-en-Y Gastric Bypass: Evaluation after 9 years.
Jacques Himpens, Guy-Bernard Cadière
FCC 5 - insuffisance de perte de poids après chirurgie de l'obésité
Introduction
The Roux-en-Y Gastric Bypass is the standard procedure in weight loss surgery. Nowadays, in the laparoscopic
era, LRYGB has become the most frequently performed bariatric procedure in Belgium (Figure 1), while with
the adjustable band gastroplasty (LAGB), numbers are declining rapidly. Unfortunately, even the LRYGB is
fraught with a significant number of failures in terms of weight loss, and, while many patients can be helped by
counseling, a substantial number of patients do need a corrective procedure for weight issues. Some
techniques aim at increasing restriction, whereas others aim at inducing malabsorption. Both endoscopic and
surgical techniques are available.
Methods
Nine hundred and eighty one patients were treated by LRYGB in our department of obesity surgery between
January first, 2001 and December 31, 2009. Amongst these patients, 623 benefitted from primary bypass but
338 had undergone at least one bariatric procedure beforehand.Two hundred and ninety patients had
benefitted from a type of gastroplasty (LAGB) laparoscopic (L) or conventional Vertical Banded Gastroplasty
(VBG). Twenty one patients had had a Laparoscopic Sleeve Gastrectomy (LSG). Ten had had an open DuodenoIleal bypass. Twelve patients underwent reversal of open Biliopancreatic Diversion (BPD), two patients had
benefitted from a gastric pacemaker (DIB). Three patients had undergone some type of duodenal bypass
together with a gastroplasty of undefined nature.
Between January first, 2003 and December 31, 2010, 91LRYGB patients required revision of the bypass
essentially for weight issues. Seventy patients were women and theage averaged 50 years +-25 (18-78). The
pre-procedure Body Mass Index (BMI) was 42+-11 (30-51) kg/m², down from 45+-19 (33-56) initially, which
corresponded to an Excess Weight Loss (EWL) of 12+-9%(-10-29)%. The average time between the bypass
procedure and the revision was 2+-1.6 years (range 4 months-8 years).
Decision to reoperate (either endoscopically or laparoscopically) was made by a multidisciplinary team
comprising a dietitian, a psychologist, an endocrinologist and a bariatric surgeon.
The endoscopic technique we performed at our hospital was the StomaphyX (EndoGastric solutions, Redmond,
WA, USA) procedure, in which the gastro enteral anastomosis as well as the gastric pouch were reshaped by
the endoscopic firing of up to 20 plastic T-shaped fasteners.
For this purpose, 21 patients benefitted from a StomaphyXplasty(nineteen of these patients had benefitted
from RYGB as a second procedure). Nineteen other
patients, all redo’s,
benefitted from laparoscopic
distalization of their bypass in that the alimentary limb was moved distally at some 150 cm proximal to the
ileocecal valve. In 10 patients with primary bypass a non-adjustable “Fobi“ ring was placed laparoscopically
around the gastric pouch. In 10 patients with primary bypass the gastro-enteral anastomosis was revised and
refashioned laparoscopicallyfor poor weight loss. In 9 redo patients the bypass was reversed and transformed
into LSG in one laparoscopic session, followed by Laparoscopic Duodenal Switch (LDS) in 3. In 9 patients (3
primary) the bypass was reversed into normal anatomybecause of weight issues, without further constructions.
Eight patients (6 after LAGB and 2 primary) benefitted from a plication of the pouch and the alimentary limb. In
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5 secondarypatients weight regain was caused by a gastro-gastric fistula and treatment consisted of resection
of the upper pole of the remnant and trimming of the gastric pouch.
Primary outcome measurements were weight loss parameters (BMI and EWL) as well as complications.
Secondary outcome analyzed was patient satisfaction. Patient satisfaction was evaluated in accordance with
the Bariatric Analysis and reporting Outcome System (BAROS). In brief, with this evaluation tool, 3
psychomedical aspects are estimated: weight loss, changes in comorbidities and quality of life (QOL). Up to 3
points are allowed for each category, and points are deducted for complications and reoperations (1)
Statistical Analysis
When evenly distributed, results are reported as mean +- standard deviation and range. The t- test for paired
variables was used for analysis of the evolution of weight, BMI and EWL. Statistical significance was reached at
p<0.05.
Results
Hospital stay was 5.9+-10 days (1-78). There was no mortality. The mid-term (less than 6 months) reoperation
rate was 7.3 % but the severe complication rate overall was 14.3%. One (4.7%) of the StomaphyX patients
suffered a subclinical esophageal perforation that required no treatment but the patient was in the hospital for
4 days. If we exclude the StomaphyX patients (n=70), the complication rate was17.1%. Just for the distalization
group, severe morbidity rate was 21.0%. One of the distalization patients developed a Douglas abscess,
probably on a hidden leak. She was treated conservatively and eventually healed but stayed in the hospital for
two months.Twoother distalizationpatient needed reversal of the bypass into its initial form for cachexia and
anorexia after some 2 years. A fourth patient required reoperation for internal hernia.
There were 2 (20%) postoperative leaks after Fobi ring. They were both reoperated on and the band was
removed; they leaked again and weresuccessfully treated by stents. One patient developed a leak after
revision of the g-e anastomosis and was treated successfully by conservative means.
One (11%) patient who benefitted from LSG after the bypass developed a leak en was treated successfully by
stent.
One (11%) of the patients in whom treatment consisted of conversion had a short lived fistula of the gastrogastric anastomosis.
One (12.5%) of the plication patients developed sepsis from an infected intrauterine device 6 weeks after the
procedure and required laparotomy and drainage.
Two (40%) of the 5 gastrogastric fistulas treated leaked and were managed successfully by stent.
As a consequence, all the leaks encountered were managed endoscopically or conservatively
Full evaluation was possible in 73 (80.2%) of the patients. Follow-up time was 50+-12 (6-97) months.
At the time of the last evaluation BMI was 32+-12kg/m² (18-45). Compared to the initial BMI value the
difference is statistically significant (p= 0.03 ). Compared to the preprocedural value the value does not reach
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statistical significance (p=0.09 )The evolution of BMI with time can be seen in table 1 (for the StomaphyX
patients), in table 2 (for the distalization procedure) and in table 3( for all procedures).
EWL in reference to the weight before the corrective procedure was 23+-9% (2-65), which is staitically
significant (p= 0.01). EWL in reference to the initial weight was 32+-9% (12-63) which is statistically highly
significant (p=0.001).
After the corrective procedure, of the 73 patients who could be evaluated, 40 (54.8% of the patients) were
satisfied, 7 (9.6%) were neutral and 26 (35.6%) were dissatisfied.
Discussion
The decision to revise a patient surgically for a failed bypass is a serious one to make. A multidisciplinary team
should be consulted for an unanimous decision (2) . Since the incidence of complications increases with the
number of previous operations (3) the primary or secondary character of the bypass plays an important role in
the decision making. It is therefore essential to carefully analyze the initial operation in case of redo bypass.
The revision procedures can be classified in two groups: the endoscopic techniques (n=21) and the surgical
group (n=70). Within the surgical group we can classify into malabsorptive attempts (distalization) and
restrictive attempts (Fobi ring, redo of the anastomosis, sleeve gastrectomy, revision into normal anatomy,
plication and correction of gastrogastric fistula).
According to the literature (4) endoscopic procedures should be chosen to improve weight loss, especially in
previously operated cases. Laparoscopic revisional surgery was, as a rule, preferably attempted in primary
bypass patients. In our department only one endoscopic technique was performed. The patients who
benefitted from such a procedure were part of a feasibility study organized by the manufacturer of StomaphyX
°. Possible mishaps following this procedure should therefore be interpreted with care and take into account
the learning curve (5). Only one self-limiting complication was recorded but the weight loss was mediocre
(table 1). This seems to corroborate the findings of other authors (6). Even though the weight regain slope can
be interrupted, only very little additional weight appears to be shed. Other endoscopic procedures include the
ROSE procedure (7), and more exotic attempts like morrhuate injections (8). None of the endoscopic
procedures however seems to produce long lasting significant effects.
In the surgical group, we obtained the best weight loss by distalizing the bypass (9). Table 2. On the long term
however, protein malnutrition and cachexia can develop, as two of our patients encountered. This latter
evolution is hardly surprising and has been described extensively (10). Sugerman(11)) has demonstrated that
even a primary distal bypass can carry severe metabolic consequences, resulting in mortality of some
patients.In addition, Brolin (12) found that only half of the patients had clear benefit from distalization of the
bypass. More gentle attempts of distalization (by lengthening the alimentary loop to 200 cm for example) have
proven to be useless on the long run (13)
When the revision consists of a more restrictive construction, weight loss numbers are rather disappointing,
except for the gastro-gastric fistula group. The five patients we treated surgically for gastrogastric fistula indeed
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did well weight wise, which is somewhat expected since the initial restriction was flawn. In order to reduce
complications, treatment of gastrogastric fistulae has been attempted endoscopically, with poor results (14)
In other circumstances, restriction corrected by restriction is fraught with poor results in ters of weight loss
(15). Additional restriction can be obtained by the placement of a non-adjustable (16) or an adjustable band
.An adjustable band reportedly carries better results, but this is not uniformly found (17)Another option is to
redo the gastro-enteral anastomosis laparoscopically, in similarity with the endoscopic techniques. This
technique is technically demanding and weight loss results are modest(18). Still another possibility is to reverse
the bypass (19) in an effort to maintain the restriction without the inconvenience of dumping. Weight regain
was however almost universal in our patients (20). Alternatively, the reversal can be complemented by a
longitudinal gastrectomy. In our deparment, the conversion of a bypass in a sleeve gastrectomy was carried out
with the intention of eventually performing a DS, a very clearly malabsorptive procedure, at a later stage. This
technique was described earlier by our team (21). The numbers are however too small and the follow-up too
short to draw final conclusions about this technique.
An interesting last option is to address the pouch, the anastomosis and the alimentary limb. Gagner has
demonstrated that resecting the pouch and alimentary loop in a longitudinal fashion is feasible but not very
effective (22). We believe that in view of anticipated mitigated results, it is preferable to choose a procedure
with limited risks, like plication. The plication we performed was done in analogy with the longitudinal
resection carried out by Gagner, but also in analogy with the greater curvature plication techniques developed
in similarity with LSG (23). Results of these latter attempts appear promising, but longer term results must be
awaited.
In the surgical group, close to one out of 5 developed a severe surgical complication. Whereas mortality was
zero, the severity of the complications translates into the long hospital stay, approaching 6 days versus the
usual three days for a “normal” bypass (24). In this group, surgical morbidity was quite high, especially when
foreign material was involved. This confirms our finding that in LAGB, about 30% of the patients developed an
intragastric migration of the band(25) It is not surprising that high numbers of erosion will be found when a
band is placed around a staple line (26), or in poorly vascularized tissues (27), as encountered in redo’s. We
elected to remove the eroding Fobi ringslaparoscopically, but a better option would have been to remove them
endoscopically (28), since 2 patients (40%) developed a leak after the laparoscopic ablation of the band. The
leaks the patients encountered were successfully treated conservatively. Stents were used in patients who
developed leaks after band erosion or anastomotic revisions as well as in one patient who leaked after
transformation into LSG. As a rule, if at all possible we prefer to treat leaks in bariatric patients by conservative
means, as described by others (29), and by stents if the leak appears too large or the tissues too atonic (30).
The only patient we had to treat by a laparotomy was a patient in whom we had performed a plication of the
gastric pouch and the alimentary loop, but some 2 months postoperatively she developed a fulminating sepsis
that, with hindsight appeared to be from gynecological origin.
When we analyze patient satisfaction, the results are only acceptable. Redo operations as a rule have poorer
results than the initial operations (31), and this goes for patient satisfaction as well. This has to do with the
complication rate that is responsible for a lower BAROS score (1) and/or with the relatively poor weight
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loss(32). Patients should therefore be notified that long term satisfaction might become an issue after
revisional surgery for failed gastric bypass.
Conclusion
With the increasing numbers of LRYGB, revision of the bypass for weight issues has become a frequent
problem. Several types of actions are possible. The endoscopic treatment in our inexperienced hands had poor
results but morbidity was light. The laparoscopic reoperations aiming at increasing the malabsorptionwere
effective but at the cost of severe morbidity and ill symptoms of malabsorption, and should therefore be
performed only in very well selected cases. Adding a restrictive aspect can be performed by different means.
The use of a constricting band did not meet the expectations in our experience. Revising the anastomosis was
feasible but had a significant morbidity and modest weight loss results except in case of gastrogastric fistula.
Transforming the bypass into a sleeve as first step of a DS as well as plicating the pouch and alimentary loop
deserve further consideration. The patient satisfaction was relatively disappointing and may have to do with
the modest weight loss and high morbidity figures.
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Figure 1. Table of the bariatric procedures performed in Belgium, year per year.
Tomiemeans by laparotomy, scopie means by laparoscopy. Source: Belgian National Health
System (RIZIV/INAM
FCC 5 - insuffisance de perte de poids après chirurgie de l'obésité
BMI kg/m²
Time in months
0
6
12
18
24
36
42
48
54
Table 1: Evolution of the mean BMI of patients benefitting from the StomaphyX procedure.
Time 0 is the time of the LRYGB, arrow points at the time of the StomaphyX procedure
BMI kg/m²
Time in years
Table 2: Long term evolution of mean BMI after distalization
(intention to treat)
FCC 5 - insuffisance de perte de poids après chirurgie de l'obésité
BMI kg/m²
Time in years
Table 3: Overall evolution of mean BMI after any redo procedure after LRYGB
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