Invalidité de courte durée collective canadienne

ENVOYEZ, TÉLÉCOPIEZ OU ENVOYEZ PAR COURRIEL À :
Cigna
PO Box 709015
Dallas, TX 75370-9015
Télécopie : (800) 642-8553
Courriel : [email protected]
Invalidité de courte durée
collective canadienne
Life Insurance Company of North America
Connecticut General Life Insurance Company
Cigna Life Insurance Company of New York
801949FRC Rév. 11/2015
Invalidité de courte durée collective canadienne
ENVOYEZ, TÉLÉCOPIEZ OU
ENVOYEZ PAR COURRIEL À :
Cigna
PO Box 709015
Dallas, TX 75370-9015
Télécopie : (800) 642-8553
[email protected]
Connecticut General Life Insurance Company
Life Insurance Company of North America
Cigna Life Insurance Company of New York
AVIS DE FRAUDE : Toute personne faisant sciemment une demande contenant des informations
fausses ou trompeuses est passible de poursuites pénales ou civiles.
À REMPLIR PAR L’EMPLOYÉ
VEUILLEZ TAPER OU INSCRIRE EN CARACTÈRES D’IMPRIMERIE. N’OUBLIEZ PAS DE RÉPONDRE À TOUTES LES
QUESTIONS SINON VOTRE DEMANDE POURRAIT ÊTRE RETARDÉE. UTILISEZ AU BESOIN UNE FEUILLE DE
PAPIER SÉPARÉE POUR RÉPONDRE AUX QUESTIONS.
NOM (nom de famille, prénom, initiale du deuxième prénom)
NUMÉRO D’ASSURANCE SOCIALE
(nécessaire uniquement lorsque la prestation
d’invalidité est imposable)*
ADRESSE POSTALE (adresse où vous pourrez être joint au cours des six prochains mois)
NOM DU CONJOINT
DATE DE NAISSANCE DU CONJOINT
(JJ/MM/AA)
SEXE
MF
DATE DE NAISSANCE
(JJ/MM/AA)
NUMÉRO DE TÉLÉPHONE (y compris l’indicatif régional)
LE CONJOINT EST-IL EMPLOYÉ? SI OUI,
 Oui
 Non
 Plein temps
 Temps partiel
 Oui  Non
Avez-vous des enfants âgés de 18 à 19 ans?
 Oui  Non
Avez-vous des enfants handicapés (quel que soit leur âge)?  Oui  Non
Avez-vous des enfants âgés de moins de 18 ans?
Si vous avez répondu « Oui » à l’une des questions ci-dessus, veuillez indiquer les noms et les dates de naissance ci-dessous.
NOM
DATE DE L’ACCIDENT OU DU DÉBUT DE LA
MALADIE (JJ/MM/AA)
DATE DE NAISSANCE (JJ/MM/AA)
DATE À LAQUELLE VOUS ÊTES DEVENU
COMPLÈTEMENT INVALIDE (JJ/MM/AA)
DATE À LAQUELLE VOUS PRÉVOYEZ DE
REPRENDRE LE TRAVAIL (JJ/MM/AA)
DÉCRIVEZ À VOTRE FAÇON VOTRE PROBLÈME (EN CAS D’ACCIDENT OU D’INCIDENT LIÉ AU TRAVAIL, DÉCRIVEZ LES CIRCONSTANCES)
NOMS DE TOUS LES MÉDECINS TRAITANTS CONSULTÉS
EN RAISON DE L'INVALIDITÉ
NOMS DES HÔPITAUX
FOURNIR LES ADRESSES COMPLÈTES ET Nº TÉL.
ADRESSES COMPLÈTES
DATE DE 1re CONSULTATION (JJ/MM/AA)
DATE D’ADMISSION - DATE DE SORTIE (JJ/MM/AA
Avez-vous fait une demande de prestations d’invalidité auprès de RPC / RRQ?  Oui  Non
Si oui, veuillez joindre une copie de votre avis de RPC / RRQ pour vous et les personnes dont vous avez la charge ou une copie de votre refus de RPC / RRQ.
Si vous n’avez pas reçu de décision, veuillez joindre une copie du reçu de votre demande.
Êtes-vous couvert dans le cadre d’une police d’assurance-vie fournie par une entreprise de souscription de Cigna?
 Oui  Non
Si oui, cette police d’assurance-vie contient-elle une disposition d’exonération de prime?
 Oui  Non
Montant $ Fréquence
Date initiale (JJ/MM/AA)
Recevez-vous ou êtes-vous admissible à recevoir :
Payé jusqu’au (JJ/MM/AA)
 Oui  Non Maintien du salaire
__________________________ ______________________ _____________________
 Oui  Non Prestations d’invalidité d’assurance-emploi __________________________ ______________________ _____________________
 Oui  Non Prestations d’assurance-invalidité collective __________________________ ______________________ _____________________
 Oui  Non
 Oui  Non
 Oui  Non
 Oui 
Prestations CSPAA/CSST/CSSIAT
__________________________ ______________________ _____________________
Prestations de pension
__________________________ ______________________ _____________________
Prestations d’invalidité d’assurance
automobile sans égard à la faute
Non Toute autre forme de revenus d’invalidité
(veuillez préciser)
__________________________ ______________________ _____________________
__________________________ ______________________ _____________________
JE CERTIFIE QUE LES INFORMATIONS FIGURANT DANS CE DOCUMENT SONT VRAIES ET CORRECTES.
SIGNATURE DE L’EMPLOYÉ : _____________________________________________________________ DATE (JJ/MM/AA) : __________________________
* La prestation d'invalidité est imposable si l'employeur paie une partie quelconque de la prime d'assurance.
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À REMPLIR PAR L’EMPLOYEUR
VEUILLEZ REMPLIR INTÉGRALEMENT
NOM DE L’EMPLOYÉ (nom de famille, prénom, initiale du deuxième prénom)
NUMÉRO D’ASSURANCE SOCIALE
NUMÉRO DE POLICE
(nécessaire uniquement lorsque la prestation
d’invalidité est imposable)*
DATE D’EMBAUCHE (JJ/MM/AA)
DATE D’ENTRÉE EN VIGUEUR DE LA
L’ASSURANCE D’INVALIDITÉ DE LONGUE DURÉE DE L’EMPLOYÉ A-T-ELLE
COUVERTURE D’INVALIDITÉ DE
ÉTÉ ÉMISE SUR LA BASE D’UNE DÉCLARATION CONCERNANT L’ÉTAT
LONGUE DURÉE AUPRÈS DE CIGNA CO. PHYSIQUE?  Oui  Non SI OUI, JOINDRE UNE COPIE
(JJ/MM/AA)
REVENU DE BASE
Sem.
Mois
DATE DE LA DERNIÈRE
MODIFICATION DU REVENU (JJ/MM/AA)
DATE(S) DE DERNIER(S) JOUR(S) DE DATE(S) À LAQUELLE (AUXQUELLES)
TRAVAIL (JJ/MM/AA)
VOUS AVEZ REPRIS LE TRAVAIL (JJ/MM/AA)
No. d’heures_______
VEUILLEZ SÉLECTIONNER LES CASES APPROPRIÉS :
 Cadre
 Autre que cadre
 Superviseur
 Autre que superviseur
L’EMPLOYÉ EST-IL TOUJOURS EMPLOYÉ?
 Oui  Non
 Nº de syndicat local _________
 Non syndiqué
SI NON, DATE DE CESSATION D’EMPLOI (JJ/MM/AA) RAISON
L’EMPLOYEUR A-T-IL PAYÉ UNE PARTIE DE LA PRIME D’ASSURANCE?
 Oui  Non
LE SALAIRE A-T-IL ÉTÉ MAINTENU APRÈS LE DERNIER
JOUR TRAVAILLÉ?
 Oui  Non
L’EMPLOYÉ A-T-IL REÇU DES PRESTATIONS D’INVALIDITÉ DE
COURTE DURÉE?
 Oui  Non
L’EMPLOYÉ A-T-IL REÇU DES PRESTATIONS
D’ASSURANCE-EMPLOI?
 Oui  Non
L’EMPLOYÉ A-T-IL FAIT UNE DEMANDE DE PRESTATIONS
CSPAA/CSST/CSSIAT?
Si oui,  approuvée ou  en attente?  Oui
 Non
NUMÉRO DE DEMANDE CSPAA/CSST/CSSIAT
L’EMPLOYÉ EST-IL ADMISSIBLE À
UNE PENSION COLLECTIVE
 Oui  Non
PRIME PAYÉE JUSQU’AU (JJ/MM/AA)
SI OUI, MONTANT HEBDOMADAIRE
À la pension
PAYÉ JUSQU’AU (JJ/MM/AA)
$
SI OUI, MONTANT HEBDOMADAIRE
DU (JJ/MM/AA)
AU (JJ/MM/AA)
SI OUI, MONTANT HEBDOMADAIRE
DU (JJ/MM/AA)
AU (JJ/MM/AA)
SI OUI, MONTANT HEBDOMADAIRE
DU (JJ/MM/AA)
AU (JJ/MM/AA)
$
$
$
SI OUI, MONTANT % DE CONTRIBUTION DE
MENSUEL
L’EMPLOYÉ
$
 Salarié  Plein temps  Temps partiel
 Horaire Heures/semaines ____________________
EN VIGUEUR
(JJ/MM/AA)
______________________________________________
EST-CE UNE
 PENSION D’INVALIDITÉ  RETRAITE ANTICIPÉE
 RETRAITE NORMALE
%
DRESSEZ LA LISTE DE TOUTES LES AUTRES SOURCES DE REVENUS / PRESTATIONS AUXQUELLES L’EMPLOYÉ EST ADMISSIBLE PAR SUITE DE SON INVALIDITÉ.
EMPLOI
(JOINDRE LA DESCRIPTION D’EMPLOI SI DISPONIBLE : SI NON, DÉCRIRE LES TÂCHES PROFESSIONNELLES CI-DESSOUS)
Le travail de l’employé est-il principalement  sédentaire ou
 nécessite-t-il une activité physique considérable?
VEUILLEZ ESTIMER AUSSI PRÉCISÉMENT QUE POSSIBLE LE POURCENTAGE DE TEMPS PASSÉ (LE POURCENTAGE TOTAL DOIT ÊTRE ÉGAL À 100 %) :
______________________________________
______________________________________
Assis
Debout
_______________________________________
_______________________________________
Marcher
Grimper
________________________________________
________________________________________
Courbé
Penché
__________________________________________________
__________________________________________________
Pousser
__________________________________________________
Porter+
Soulever
+ Si vos tâches professionnelles exigent que vous souleviez ou portiez des charges, indiquez les poids moyens et maximums manutentionnés.
Cet individu est-il couvert dans le cadre d’une police d’assurance-vie fournie par une entreprise de souscription de Cigna?
 Oui  Non
Si oui, la police d’assurance-vie contient-elle une disposition d’exonération de prime?
REMARQUES
EMPLOYEUR
DIVISION
ADRESSE
NUMÉRO DE TÉLÉPHONE
REPRÉSENTANT AUTORISÉ
EN CARACTÈRES D’IMPRIMERIE :
_______________________________________________________________________________________
 Oui  Non
DATE (JJ/MM/AA)
SIGNATURE :
* La prestation d'invalidité est imposable si l'employeur paie une partie quelconque de la prime d'assurance.
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AUTORISATION DE DIVULGATION CANADIENNE
Nom de l’employé (veuillez inscrire en caractères d’imprimerie) :
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Date (JJ/MM/AA) :
_______________________________________________________________
AVIS DE CONFIDENTIALITÉ : La Société (définie ci-dessous) établira un dossier de demande dont l’accès sera limité aux employés de la Société
et agents autorisés et aux personnes autorisées en vertu de la loi ou dans la mesure où je l’autorise. Je comprends que les renseignements que
je fournis seront utilisés par la société, ses réassureurs et administrateurs et agents autorisés aux fins d’investigation, de règlement, de gestion
et d’administration de ma demande ou autrement de fourniture de services relatifs au régime collectif de prestations offert par mon employeur
et assuré ou administré par la Société (« Régime ») pouvant comprendre, mais sans s’y limiter, une aide à la reprise du travail et à la
réadaptation, l’administration du Régime et l’identification d’autres prestations connexes auxquelles je pourrais avoir droit, y compris le
programme d’aide du RPC. Je comprends que la Société consultera les dossiers d’assurance existants à mon propos, recueillera des
renseignements supplémentaires me concernant et que je leur fournis et, le cas échéant, obtiendra des informations de la part des tiers et
échangera des informations avec eux. La Société peut communiquer à mon employeur la décision concernant ma demande et des
renseignements concernant ma capacité à reprendre le travail ou à effectuer des tâches transitoires mais, à ces fins, mon employeur ne recevra
aucun renseignement relatif aux diagnostic médical, médicaments ou traitement, à moins que je n’accorde une autorisation supplémentaire à
cet effet. Je comprends que mes renseignements personnels peuvent être traités et stockés aux États-Unis et peuvent être accessibles au
gouvernement, aux tribunaux et aux agences de police ou réglementaires des États-Unis en vertu des lois des États-Unis.
J’AUTORISE :
J’AUTORISE tout prestataire ou professionnel de soins de santé ou de réadaptation, hôpital ou autre établissement de soins médicaux,
pharmacie, agence gouvernementale, administrateur de régime, programme d’aide aux employés, assureur ou réassureur, prestataire de
services de la Société ou administrateur de régime, organisme de gestion intégrée des soins de santé ou autre entité similaire à fournir un accès
à ou des exemplaires de tout renseignement concernant ma santé ou autre renseignement me concernant, à toute personne ou entité
fournissant des services ou des prestations d’assurance pour le compte du Régime, y compris, mais s’y limiter, la Société et toute entité leur
fournissant une aide, y compris le programme d’aide du RPC. Les renseignements peuvent inclure, mais sans s’y limiter : la cause, le traitement,
les diagnostics, pronostics, consultations, examens, analyses, ordonnances ou conseils concernant mon état physique ou mental, ou autres
renseignements à mon sujet, et peuvent se rapporter à des maladies contagieuses, le dépistage génétique, tout trouble du système
immunitaire y compris, mais sans s’y limiter, le VIH et le SIDA; l’usage de drogues et d’alcool; les antécédents, états, conseils ou traitements
médicaux et mentaux, à l’exclusion des observations de psychothérapie. Si mon employeur offre un régime d’assurance invalidité et
d’assurance maladie souscrit ou administré par la Société ou une de ses sociétés affiliées (« Société affiliée »), les informations décrites dans ce
formulaire peuvent également être transmises à la Société affiliée qui administre ces prestations médicales ou d’invalidité afin d’évaluer toute
demande de prestations que je pourrais soumettre, ou qui pourrait être soumise en mon nom, à des fins d’évaluation du retour au travail et de
réadaptation, et pour administrer tous les éléments décrits dans le Régime. Ces informations peuvent également être extraites pour une
utilisation dans le cadre d’audits ou à des fins statistiques.
J’AUTORISE tout comptable, institution financière, préparateur fiscal, compagnie d’assurance ou réassureur, agence d’évaluation du crédit,
organisme de soutien d’assurances, agent du Demandeur, employeur, titulaire de police collective, partenaire commercial, administrateur de
Régime, membre de la famille, ami, voisin ou associé, agence gouvernementale y compris les autorités gérant les prestations
CSPAAT/CSST/CSSIAT, RPC/RRQ, et de retraite pour cause d’invalidité ou toute autre organisation ou personne me connaissant, à donner à tout
individu ou entité procurant des services à ou des prestations d’assurance pour le compte du Régime, tout renseignement qu’ils peuvent avoir à
mon sujet, au sujet de mon occupation, de mes activités, de mes dossiers d’employé/d’emploi, de mes revenus ou de mes finances, de mes
demandes de couverture d’assurance, des dossiers de mes demandes précédentes, de mon historique de demandes, de mes antécédents de
travail et de mes activités professionnelles.
J’AUTORISE la Société à utiliser mon NAS à des fins de déclaration d’impôts sur le revenu dans le cadre de l’administration des prestations,
le cas échéant.
Pour toute demande de prestations d’assurance, cette autorisation demeurera valide pendant 24 mois ou la durée de ma demande, selon la
durée la plus courte. Pour toute autre divulgation autorisée, cette autorisation demeurera valide pendant un (1) an de la date d’exécution. J’ai
le droit de recevoir une copie de cette autorisation et cette copie photographique ou électronique aura la même validité que l’original. Je
comprends que je ne suis pas dans l’obligation de donner cette autorisation et qu’en refusant de la fournir ou en la révoquant à une date
ultérieure, ma demande pourrait être retardée ou refusée.
Les parties ont expressément convenu que la présente entente ainsi que toutes les annexes s’y rattachant soient rédigées en anglais. (The
parties have expressly requested that this Agreement and any related appendices or documents be drafted in the English language.)
REMARQUE : Ce document est aussi disponible en français.
Signature de l’employé
ou
du représentant autorisé de l’employé :
Relation,
si autre que l’employé :
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Date (JJ/MM/AA) :
_______________________________________________________________________________________
Numéro d’assurance sociale (NAS) de l’employé
(Uniquement à des fins de déclaration d’impôts)
______________________________________________________________________________________________________________________
« Société » désigne la société d’assurance mentionnée dans votre police d’assurance ou l’administrateur des demandes pour le régime de prestations
d’invalidité auto-géré de votre employeur. Ce formulaire est utilisé pour la couverture assurée ou administrée par Life Insurance Company of North America,
Connecticut General Life Insurance Company et Cigna Life Insurance Company of New York. Votre consentement est limité au partage de vos renseignements
avec la société nommée dans votre police d’assurance ou le régime de votre employeur.
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