Autorisation de divulgation de renseignements de Cigna

Autorisation de divulgation de renseignements de Cigna
VEUILLEZ REMPLIR ET RENVOYER VIA TÉLÉCOPIEUR OU COURRIEL À :
Télécopieur : 860.731.3049
Courriel : [email protected]
Pour faciliter ma participation aux services de prévention d'absence du travail mis à ma disposition en vertu
du régime d'assurance-invalidité de mon employeur, j'autorise le(s) représentant(s) des sociétés Cigna* à :
›
Contacter mon prestataire de soins de santé afin de discuter de la nature et de l'ampleur de ma maladie ou
de ma blessure et, le cas échéant, de recommander :
1. Des ressources de santé et de bien-être, dont des programmes de gestion de maladie ou de gestion
du style de vie, ou
2. Des ressources professionnelles ou mesures d'adaptation nécessaires à l'exécution de mon travail.
J'autorise tout médecin, hôpital ou autre prestataire ou établissement de soins de santé et tout assureur ou
prestataire de services à divulguer à Cigna les renseignements suivants :
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Dossier médical relatif à la maladie ou la blessure actuelle, antécédents ou autres informations concernant mon
état physique, mental ou émotionnel ou tout traitement dont les médicaments sur ordonnance mais excluant
les observations d'un psychothérapie.
J'autorise Cigna à partager, au besoin, ces renseignements avec ses sociétés affiliées et prestataires de services
afin de soutenir ma participation au programme. En outre, j'autorise Cigna à partager ces renseignements avec
les prestataires de soins de santé et de bien-être (notamment les programmes de gestion de maladie et du style
de vie) disponibles par le biais de mon employeur et j'autorise ces prestataires à me contacter.
J'autorise Cigna à communiquer, au besoin, les renseignements suivants concernant ma capacité fonctionnelle
à mon employeur afin de faciliter mon retour ou ma continuation au travail.
›
›
Toutes restrictions (les choses que je ne dois pas faire) ou
Toutes limitations (les choses que je ne peux pas faire)
Je comprends que Cigna n'offre aucune garantie quant aux résultats et n'assume aucune responsabilité en ce
qui concerne ces services.
J'ai le droit de recevoir une copie de cette autorisation et cette copie aura la même validité que l'original. Je
comprends que je peux révoquer cette autorisation à tout moment, sauf dans la mesure où des mesures ont été
prises sur sa foi, en écrivant à Cigna au courriel indiqué au haut de ce formulaire. Cette autorisation expirera un an
après la date de signature.
Si Cigna utilise un prestataire de services en dehors du Canada, vos renseignements personnels peuvent être traités
et stockés en dehors du Canada, et Cigna et/ou le prestataire de services est tenu (et ces renseignements peuvent
être divulgués) par les lois du ressort dans lequel le prestataire de services est situé, y compris les États-Unis.
Les parties ont expressément convenu que la présente entente ainsi que tous annexes s’y rattachant soient rédigés
en anglais. (The parties have expressly requested that this Agreement and any related appendices or documents
be drafted in the English language.) REMARQUE : Ce document est aussi disponible en français.
J'ai lu et compris les informations susmentionnées :
Signature
Date (JJ/MM/AA)
Nom (imprimer)
Date de naissance (JJ/MM/AA)
Employeur
Téléphone
Nº d'identification client Cigna HealthCare (le cas échéant)
* « Cigna » désigne Life Insurance Company of North America, Cigna Life Insurance Company of New York, Connecticut General Life Insurance Company ou leurs sociétés affiliées.
Tous les produits et services Cigna sont fournis exclusivement par ou par l'entremise de filiales actives de Cigna Corporation, y compris Life Insurance Company of North America, Cigna Life
Insurance Company of New York et Connecticut General Life Insurance Company : et votre consentement se limite au partage de vos renseignements avec la société désignée dans votre police
d'assurance ou dans le régime de votre employeur. Le nom et le logo Cigna et les autres marques de Cigna appartiennent à Cigna Intellectual Property, Inc.
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