Assurance-vie / Assurance décès accidentel collective

Assurance-vie / Assurance décès
accidentel collective Preuve de perte
ENVOYER À :
Connecticut General Life Insurance Company
Life Insurance Company of North America
Cigna Life Insurance Company of New York
Cigna
301-100 Consilium Place
Scarborough ON M1H 3E3
Téléphone sans frais : 1-800-668-7029
VIS DE FRAUDE : Toute personne qui, en connaissance de cause et avec l’intention de frauder une société
d’assurance quelconque ou une autre personne : (1) soumet une demande d’assurance ou une réclamation
contenant des renseignements substantiellement faux; ou (2) dissimule, avec l’intention de tromper, des
informations concernant des faits substantiels à cet égard, commet un acte d’assurance frauduleux.
COMMENT SOUMETTRE UNE DEMANDE
UTILISEZ CE FORMULAIRE UNIQUEMENT POUR LES PRODUITS D’ASSURANCE-VIE OU D’ASSURANCE DÉCÈS ACCIDENTEL. REMPLISSEZ
LE FORMULAIRE CONFORMÉMENT AUX INSTRUCTIONS AFIN D’ÉVITER LES DÉLAIS OU LE RENVOI DU FORMULAIRE. LES CASES QUI
CONTIENNENT LE SYMBOLE , FOURNISSENT DES RENSEIGNEMENTS SUPPLÉMENTAIRES EN POINTANT LA SOURIS SUR
LE CHAMP À REMPLIR. CETTE FONCTIONNALITÉ N’EST DISPONIBLE QUE DANS LA VERSION INTERACTIVE DU FORMULAIRE.
Pour l’employeur : 1. Pour toute demande de prestations de décès de l’employé, veuillez remplir les sections A et C. Pour une
demande relative au conjoint ou aux enfants à charge, veuillez remplir les sections A, B et C.
2. Pour une demande de prestations facultatives ou payées par l’employé, veuillez fournir tout l’historique d’inscription
pour l’employé et les personnes à charge (en cas de demande de prestations pour les personnes à charge).
3. Veuillez demander à chaque bénéficiaire de vérifier les pages 1 à 3 et remplir les pages pertinentes.
4. Soumettez le formulaire dûment rempli à l’adresse du Bureau de réclamation indiquée ci-dessus accompagné
d’un certificat de décès, de la désignation des bénéficiaires et de la documentation d’inscription, le cas échéant.
SECTION A : RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L’EMPLOYÉ
Nom de l’employé (Nom de famille)
(Initiale du 2e prénom)
(Prénom)
Date de naissance (JJ/MM/AA)
Sexe
MF
(Rue)
Adresse
(Ville)
État matrimonial de l’employé
 Célibataire
 Marié  Veuf/Veuve
 Séparé
Numéro(s) de police : Indiquez toutes les polices en vertu desquelles Profession
 Divorcé
(Province)
 Union de fait
(Code postal)
 Union civile
L’assurance a-t-elle été émise sur la base d’une déclaration
concernant l’état physique? (Si oui, joindre une copie)
des prestations sont payables.
 Oui
 Non
Cochez toutes les cases pertinentes au statut d’emploi / d’adhésion de l’employé / de l’adhérent et de sa catégorie d’emploi.
 Actif
 Cadre
 Superviseur
 Nº de syndicat local ______  Salarié  Plein temps
 Retraité  Autre que cadre  Autre que superviseur  Non syndiqué
 Horaire  Temps partiel
Revenu annuel de base
Date effective de revenu
(JJ/MM/AA)
Division / Localité de l’employé
Heures/semaines _____
Catégorie de police nº
Montant de l’assurance : En cas de demande de prestations facultatives, veuillez fournir des renseignements concernant l’inscription.
Vie Base :
Facultative :
Prestation du revenu aux survivants :
Décès et mutilation accidentels
Base :
(veuillez remplir uniquement en cas Facultative :
de demande de prestations de décès
Accident au cours d’un voyage d’affaires :
et mutilation accidentels) :
La couverture facultative de l’employé / des personnes à charge est-elle en vigueur continuellement depuis l’inscription?
Si non, veuillez fournir un historique d’inscription et les formulaires d’inscription (s’ils n’ont pas déjà été fournis).
Date d’embauche
(JJ/MM/AA)
Date d’entrée en vigueur
de l’assurance (JJ/MM/AA)
Date du dernier Date de décès
jour de travail
(JJ/MM/AA)
(JJ/MM/AA)
La personne susmentionnée a-t-elle été considérée comme un employé
jusqu’à la date de son décès?
 Oui  Non
Si non, veuillez préciser
Prime payée jusqu’au
Date (JJ/MM/AA)
 Oui  Non
Y a-t-il eu un transfert par cession?
(Si oui, joindre une copie)
 Oui  Non
L’employé était-il (elle) actif (active) au travail à la date du décès de la
personne à charge?  Oui  Non Si non, indiquer la raison ci-dessous.
Si l’employé n’était pas actif au travail immédiatement avant son décès ou le décès de la personne à charge, quel en était la raison?
 Congé rémunéré
 Mise à pied temporaire  Démission
 Congédiement
 Congé non rémunéré  Vacances
 Congé sabbatique  Autre : ____________________________
 Invalidité (ICD)
 Invalidité (ILD)
Le dossier contient-il une désignation de bénéficiaires pour cet employé?
La couverture était-elle en vigueur jusqu’à la date de décès? Si non, veuillez expliquer
 Oui  Non
 Oui  Non
Veuillez joindre la désignation de bénéficiaires la plus récente à cette
demande.
Bénéficiaires : veuillez confirmer et conserver dans vos dossiers.
874300FRC 11/2015
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SECTION B : À REMPLIR SI LA DEMANDE CONCERNE LES PRESTATIONS POUR PERSONNES À CHARGE
Non de l’employé (Nom de famille)
Relation à l’employé
(Initiale du 2e prénom)
(Prénom)
Date de naissance (JJ/MM/AA) Sexe
Montant de l’assurance de la personne à charge
Vie
Base : _________________ Facultative : __________________
M
Profession de la personne à charge
F
Décès et mutilation accidentels
La personne à charge était-elle
complètement invalide?
Base : _________________ Facultative : __________________
Si oui, date initiale d’invalidité
Dernier jour de travail de la personne à
(JJ/MM/AA)
charge (JJ/MM/AA)
Date de mariage (JJ/MM/AA)
 Oui  Non
Employeur de la personne à charge
Nº de téléphone de l’employeur
de la personne à charge
(Ville)
Nom et adresse de l’école(Rue)
(Province)
L’enfant à charge est-il
 Étudiant à plein temps
 Étudiant à temps partiel
(Code postal)
Nº de téléphone de l’école
SECTION C : CERTIFICATION DE L’EMPLOYEUR
Nom de l’employeur
Courriel
(Ville)
Adresse(Rue)
(Province)
(Code postal)
Je certifie que les faits indiqués dans ce formulaire sont, à ma connaissance, véridiques.
Signature
Titre
Nº de téléphone
Date (JJ/MM/AA)
SECTION D : RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE DÉCÈS ACCIDENTEL
Date (JJ/MM/AA) et heure de l’accident
Où et comment l’accident s’est-il produit? Veuillez décrire en détail
SECTION E : RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LES BÉNÉFICIAIRES
Nom du bénéficiaire (Nom de famille)
Adresse(Rue)
(Prénom)
(Ville)
(Initiale du 2e prénom)
(Province)
(Code postal)
Date de naissance
(JJ/MM/AA)
Sexe
Nº d’assurance sociale
(Uniquement à des fins de  M
déclaration d’impôts)
Relation au défunt
Nº de téléphone (jour)
F
Courriel
Nom et adresse du tuteur légal si le bénéficiaire est mineur Si la tutelle de la succession du mineur a été établie, veuillez joindre l’ordonnance du tribunal.
Le défunt a-t-il transformé sa couverture d’assurance-vie avant son décès?  Oui  Non
En cas de demande de prestations d’assurance-vie facultative ou d’assurance décès et mutilation accidents de base et/ou facultative, veuillez indiquer tous
les hôpitaux, cliniques ou médecins ayant traité le défunt au cours des 5 dernières années.
Nom
Nº de téléphone
Adresse complète
Durée de traitement
Je certifie que les renseignements susmentionnés sont, à ma connaissance, véridiques, exacts et complets.
__________________________________________________________________________________________________
Signature du bénéficiaire
874300FRC 11/2015
______________________________
Date (JJ/MM/AA)
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Autorisation de divulgation
AVIS DE FRAUDE : Toute personne qui, en connaissance de cause et avec l’intention de frauder une société
d’assurance quelconque ou une autre personne : (1) soumet une demande d’assurance ou une réclamation
contenant des renseignements substantiellement faux; ou (2) dissimule, avec l’intention de tromper, des
informations concernant des faits substantiels à cet égard, commet un acte d’assurance frauduleux.
Nom du défunt :
______________________________________________
Date de naissance du défunt (JJ/MM/AA) :
__________________
J’AUTORISE tout médecin, guérisseur, professionnel de la santé, hôpital, clinique, autre établissement de soins médicaux,
professionnel ou prestataire de soins de santé, association ou établissement médical connexe, médecin légiste, pharmacie,
programme d’aide aux employés, compagnie d’assurances, organisme de gestion intégrée des soins de santé ou autre entité
similaire à fournir à la société d’assurance nommée ci-dessous (la Société) ou à ses employés et agents autorisés ou représentants
autorisés, tous renseignements ou dossiers qu’ils peuvent détenir concernant l’état de santé du défunt ou ses antécédents de
santé ou tout conseil, soin ou traitement qui lui a été fourni. Ces renseignements et/ou dossiers peuvent comprendre, mais sans
s’y limiter : la cause, le traitement, les diagnostics, pronostics, consultations, examens, analyses, médicaments sur ordonnance ou
conseils concernant l’état physique ou mental du défunt ou autre information concernant le défunt qui pourraient s’avérer
nécessaires afin de déterminer les demandes de prestations de police à l’égard du défunt. Ceci pourrait comprendre (mais sans
s’y limiter) des renseignements concernant les maladies mentales ou psychiatriques, l’usage de drogue ou d’alcool et toute
invalidité, et également le dépistage du VIH, les infections et maladies liées au VIH et le SIDA (syndrome d’immunodéficience
acquise), ainsi que les maladies contagieuses et le dépistage génétique. Ces informations peuvent également être extraites pour
une utilisation dans le cadre d’audits ou à des fins statistiques.
J’AUTORISE tout comptable, institution financière, préparateur fiscal, compagnie d’assurance ou réassureur, agence d’évaluation
du crédit, organisme de soutien d’assurances, agent de l’assuré, employeur, titulaire de police collective, partenaire commercial,
administrateur de régime de prestations, membre de la famille, ami, voisin ou associé, agence gouvernementale y compris les
autorités gérant les prestations CSPAAT/CSST/CSSIAT, RPC/RRQ, et de retraite pour cause d’invalidité ou toute autre organisation
ou personne connaissant le défunt, à fournir à la Société ou à ses employés, agents autorisés et représentants autorisés, tous
renseignements ou dossiers qu’ils peuvent détenir concernant l’emploi du défunt, ses activités, dossiers d’employé/d’emploi,
revenus ou finances, demandes de couverture d’assurance, dossiers de demandes précédentes et historique de demandes,
antécédents de travail et activités professionnelles.
JE COMPRENDS que les informations obtenues seront incluses dans le cadre des preuves de demande et seront utilisées par la
Société pour déterminer l’admissibilité aux demandes de prestations, à tout montant payable et pour administrer toutes autres
caractéristiques décrites dans le régime relativement au défunt. Cette autorisation restera valide et sera applicable à tous les
dossiers, toutes les informations à tous les événements se produisant pendant la durée de la demande, mais pendant une période
n’excédant pas 24 mois. Une photocopie de ce formulaire est aussi valide que l’original et je, ou mon représentant autorisé, peux en
demander une. Je, ou mon représentant, peut révoquer cette autorisation à tout moment en écrivant à la Société, pour toute
divulgation future. Les informations obtenues ne seront divulguées à quiconque SAUF : a) aux compagnies de réassurance; b) à
Medical Information Bureau, Inc. qui exploite le Health Claim Index (HCI); c) aux bureaux de détection des fraudes et des
surassurances; d) à quiconque effectuant des fonctions commerciales, médicales ou juridiques relatives à la demande; e) à des fins
d’audits et statistiques; f) tel que la loi l’exige ou le permet; g) et dans la mesure où je l’autorise ultérieurement. Une autorisation
valide ou une ordonnance d’un tribunal à des fins d’information n’exonère pas les autres droits en matière de confidentialité.
Je comprends que mes renseignements personnels peuvent être traités et stockés aux États-Unis et peuvent être accessibles au
gouvernement, aux tribunaux et aux agences de police ou réglementaires des États-Unis en vertu des lois des États-Unis.
Dans les limites autorisées par la loi, je peux demander à la partie ayant divulgué des informations à la Société de m’autoriser à
inspecter et copier les informations divulguées. Je comprends que je suis en droit de refuser de signer l’autorisation de
divulgation; toutefois, si je choisis de le faire, la Société pourrait refuser ma demande de prestations en vertu de ce régime.
Les parties ont expressément convenu que la présente entente ainsi que toutes les annexes s’y rattachant soient rédigées en
anglais. (The parties have expressly requested that this Agreement and any related appendices or documents be drafted in the
English language.) REMARQUE : Ce document est aussi disponible en français.
J’atteste, par la présente, que je suis autorisé à signer cette autorisation de divulgation pour la divulgation de ces
renseignements.
Signature du demandeur ou
représentant autorisé du demandeur : _____________________________________ Date (JJ/MM/AA) : ___________________________________
Relation,
si autre que le Demandeur : _______________________________ Date de naissance du demandeur (JJ/MM/AA) : _________________________
Noms des sociétés : Life Insurance Company of North America,
Cigna Life Insurance Company of New York,
Connecticut General Life Insurance Company.
Bénéficiaire : Veuillez remplir et renvoyer à l’employeur ou à Cigna.
8745300FRC 11/2015
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