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Échographie gynécologique Rappels sémiologiques
Échographie gynécologique Rappels sémiologiques Alexandre BEN CHEIKH « funkyfarouk@ [email protected] » Alfons Mucha La fleur (1897) Caracté Caractérisation d’ d’une image échographique Principes Émission d’ d’ultrasons qui sont plus ou moins réflé é chis par les diffé fl différents composants de l’organisme En fonction de l’ l’importance de la ré réflexion, reconstruction point par point d’ ’ une image d 2D Nécessite un produit de contact cutané cutané pour transmettre les ultrasons → Gel Echogé Echogénicité nicité anéchogène Ané Anéchogè chogène/transne/trans-sonore Liquidien (Vessie, Kyste, VB) Plage noire homogè homogène Renforcement posté postérieur Echogè Echogène homogè homogène Fin piqueté piqueté gris, ré régulier Ex: Foie, rate, cortex ré rénal Iso-échogène Hyper-échogène Renforcement Atté Atténuation (Cône d’ d’ombre) Milieux échographiques Hypo-échogène Homogé Homogénéité ité Faisceau posté postérieur Milieux échographiques Plage de gris (tonalité (tonalité) Par rapport à un tissu de ré référence Echogè Echogène hé hétérogè rogène Répartition anarchique des échos avec plage liquidiennes Atté Atténuants Réflexion totale des échos Image hyperhyper-échogè chogène Cône d’ d’ombre posté postérieur 1 Sondes Technique Augmentation de la fré fréquence: Meilleure ré résolution spatiale Perte de la profondeur d’ d’exploration Type de sonde Sectorielle à balayage Liné Linéaire Endocavitaire Sondes Voie sussus-pubienne (ESP) Sonde sectorielle de 3.5 Mhz Éventuellement 5 Mhz (Femme mince) Sonde endoendo-vaginale (EEV) Pré Préparation de la patiente ContreContre-indication: vierge Position gyné gynécologique Vessie vide Draps sur le pelvis Pré Préparation de la sonde (pré (préservatif, gel) Couplage au doppler couleur Déroulement de l’ l’examen Voie sussus-pubienne Coupe sagittale mé médiane Axe, position et mesure de l’ l’uté utérus Du vagin jusqu’ jusqu’au fond uté utérin Coupes parapara-médianes (trans(trans-vésicale) Déroulement de l’ l’examen Voie endoendo-vaginale Étude de l’ l’uté utérus Balayage transversal ascendant Décubitus dorsal Vessie en ré réplé plétion Idé Idéalement à jeun (inclus la cigarette) Voie endoendo-vaginale Sonde à secteur large Haute fré fréquence 7 à 10 Mhz Voie sussus-pubienne Étude des ovaires Ovaires: aspect, taille Position, mesures, endomè endomètre Coupes sagittales et transversales Position de la sonde: culcul-dede-sac vaginaux Morphologie, taille Visibles au contact des vaisseaux iliaques externes Étude systé systématique de l’ l’abdomen Recherche d’ d’un épanchement pelvien 2 EEV avec contraste Injection de produit de contraste échographique en intraintra-uté utérin Sérum physiologique Echovist© Echovist© Autres voies d’ d’abord Technique semblable à l’HSG Asepsie rigoureuse Etude du relief muqueux Voie pé périné rinéale Vagin Col vé vésical Voie endoendo-rectale Paramé Paramétres Écho-anatomie normale gynécologique Uté Utérus Uté Utérus Mesures Longueur (cm) Épaisseur (cm) Nullipare Multipare Ménopausé nopausée 5à7 7 à 10 4à7 2à3 3à6 2à 3 3 Uté Utérus Myomè Myomètre Structure solide Peu échogè chogène Homogè Homogène Uté Utérus Endomè Endomètre Taille et échocho-structure variable avec le cycle Ligne de vacuité vacuité Ligne mé médiane HyperHyper échogè chogène Uté Utérus Endomè Endomètre Phase folliculaire J1à J1à J5: J5 à J12 Endomè Endomètre à peine visible Dédoublement de la ligne cavitaire (caillots) Augmentation de taille de l’ l’endomè endomètre 2 bandes hyperhyper-échogè chogènes (10 mm à <J12) Phase luté lutéale Augmentation de l’é paisseur 12l’épaisseur 12-13 mm à J21 HyperHyper-échogè chogène Ovaires Visibles au contact des vaisseaux iliaques externes EchoEcho-structure Echogè Echogène Multiples petites images arrondies liquidiennes (follicules) Ovaires Variation de la taille du follicule dominant en fonction du cycle De 10 mm → 2020-25 mm lors de l’ l’ovulation (toujours infé é rieur à 30 mm) inf Rupture du follicule Diminution de taille Epaississement de la paroi = Corps jaune 4 Les Trompes Normalement non visibles à l’échographie ’échographie Sauf si atteinte pathologique PyoPyo-salpinx HydroHydro-salpinx Hématomato-salpinx Évolution durant la mé ménopause Non traité traitée: Atrophie Résultats pathologiques: Ovaires de l’ l’endomè endomètre (<6 mm) Du myomè myomètre Des ovaires Traité Traitée: Involution de l’ l’uté utérus plus modé modérée Variations endomé endométriales identiques à la femme en pé période d’ d’activité activité génitale Pathologie ovarienne fonctionnelle Pathologies polykystiques Kyste folliculaire fonctionnel Ovaires micromicro-polykystiques Contenu liquidien ané anéchogè chogène Parois fines +/+/- cloisons Pas de vé végétation De 3 à 10 cm Ovaires macromacro-polykystiques Syndrome de SteinStein-Leventhal Vérifier la disparition aprè après cycle suivant ou mise sous pilule 5 Kyste folliculaire fonctionnel Complication: Hémorragie intraintra-kystique Kyste lué luéinique (du corps jaune) Évolution normale du follicule ovulatoire Sécré crétion de progesté progestérone Taille parfois importante (> 5 cm) Aspect Contenu échogè chogène Paroi épaissie HyperHyper-vasculaire Renforcement posté postérieur Pathologie ovarienne organique Kyste à contenu échogè chogène Parfois pré présence d’ d’un niveau séroro-hématique Kyste lué luéinique (du corps jaune) Doit disparaî disparaître au 2e trimestre Diagnostic diffé différentiel GEU ++ Masse ovarienne pleine Pathologie ovarienne organique Tumeurs kystiques TUMEUR OVARIENNE Toute masse non fonctionnelle est suspecte et doit être enlevé enlevée Contenu ané anéchogè chogène, paroi fine Persistant au delà delà de 3 cycles et sous pilule Cystadénome séreux 6 Pathologie ovarienne organique Tumeurs solides Augmentation de taille de l’ l’ovaire Masse englobant l’ l’ovaire Tumeurs Tumeurs organiques ovariennes Adé Adénocarcinome Kyste endomé endométriosique Kyste dermoï dermoïde Tumeurs rares Pronostic trè très dé défavorable •Solide •Kystique •Mixte mixtes Kyste à paroi épaissie Avec vé végétation ou cloisons épaisses Tumeurs organiques ovariennes Adé Adénocarcinome Kyste endomé endométriosique Kyste dermoï dermoïde Tumeurs rares Contexte clinique •Hypofertilité Hypofertilité •Douleurs pelviennes chroniques Formation kystique Uni/multiloculaire Pré Présence de fins échos internes Parois épaisses Tumeurs organiques ovariennes Adé Adénocarcinome Kyste endomé endométriosique Kyste dermoï dermoïde Tumeurs rares Tumeurs organiques ovariennes Adé Adénocarcinome Kyste endomé endométriosique Kyste dermoï dermoïde Tumeurs rares Diagnostic aprè après exé exérese Histologie Tumeurs Sé Séreuses •Cystadé Cystadénomes •Cystadé Cystadénocarcinomes Tératome ovarien 25% des tumeurs organiques 90% sont bé bénins Dysembryome Contingent hé hétérogè rogène •Graisse •Calcifications •Masse tissulaire Pathologie tubaire Echographie normale Salpingite Pyosalpinx Tumeurs mucineuses Métastases Hydrosalpinx GEU 7 Pathologie tubaire Image liquidienne laté latéroro-uté utérine Paroi épaisse En dedans des ovaires Salpingite Pyosalpinx EEV ++ Fins échos: Pus Pathologie tubaire Image tubulé tubulée liquidienne Ané Anéchogè chogène Laté Latéroro-uté utérine Salpingite Pyosalpinx Hydrosalpinx Hydrosalpinx GEU GEU Pathologie tubaire Pathologie tubaire EEV ++ Facteurs de risque Pyosalpinx •ATCD de chirurgie/infection tubaire •Sté Stérilet •Tabac •Micropilule, FIV Hydrosalpinx URGENCE Diagnostique Thé Thérapeutique Salpingite GEU Douleurs ou mé métrorragies + βHCG GEU Salpingite •Absence d’œ uf intrad’œuf intra-uté utérin •Pré Présence d’ d’un œuf extraextra-uté utérin Pyosalpinx •Masse laté latéroro-uté utérine •Hématosalpinx présent Hydrosalpinx •Corps jaune pré •Hémopé mopéritoine si rupture GEU Torsion d’ d’annexe 8 Pathologie uté utérine Myomes Adé Adénomyose Pathologie de la cavité cavité Fibromes Tumeurs bé bénignes mé mésenchymateuses Aspect variable selon la topographie Sous muqueux •Image arrondie, hypohypo-échogè chogène •Déforme la cavité cavité •disparition de la ligne de vacuité vacuité IntraIntra-mural/interstitiel mural/interstitiel •Image hypohypo-échogè chogène, ne, parfois calcifié calcifiée Pathologie uté utérine Complications possibles Myomes •Hémorragie occulte • Adé Adénomyose Compression •HypoHypo-fertilité fertilité •Nécrobiose Pathologie de la cavité cavité Sous sé séreux •Masse extraextra-uté utérine, raccordé raccordé à l’uté utérus •Déformation des contours Nécrobiose Myome uté utérin soussous-muqueux Myome uté utérin intraintra-mural Myome uté utérin soussous-séreux Pathologie uté utérine Myomes Adé Adénomyose Lésion d’ d’endomé endométriose au sein du myomè myomètre Échographie peu informative IRM ++ Plages hyperhyper-échogè chogènes dans le myomè myomètre Asymé Asymétrie de taille du myomè myomètre Pathologie de la cavité cavité 9 Pathologie uté utérine PATHOLOGIE TUMORALE Myomes Adé Adénomyose Pathologie de la cavité cavité Cancer du col uté utérin IRM Cancer de l’ l’endomè endomètre Femme mé ménopausé nopausée Augmentation de l’é paisseur de l’ l’épaisseur l’endomè endomètre Cancer de l’ l’endocol •Augmentation du volume du col •Augmentation du volume global de l’ l’uté utérus Polypes •Image hyperhyper-échogè chogène dans la cavité cavité •EEV + Agent de contraste Hyperplasie de l’ l’endomè endomètre •Augmentation de l’é paisseur de l’ l’épaisseur l’endomè endomètre •HormonoHormono-dépendant) pendant) Épaississement de l’ l’endomè endomètre 5 mm 13 mm 22 mm Pathologie uté utérine Myomes Adé Adénomyose Pathologie de la cavité cavité PATHOLOGIE NON TUMORALE Rétention de produit ovulaire aprè après FCS Ligne vacuitaire non visible dans sa totalité totalité Endomé Endométrite Infection de l’ l’endomè endomètre Pas de signe spé spécifiques Sté Stérilet Bonne position Perforation Conclusion L’échographie ’échographie est l’ l’examen de premiè première intention pour l’é tude du pelvis chez la l’étude femme Innocuité Innocuité Facilité Facilité de ré réalisation Voie endovaginale: endovaginale: plus informative 10 Échographie obstétricale Alexandre BEN CHEIKH « funkyfarouk@ [email protected] » Introduction Examen de ré référence pour la surveillance de la grossesse Terme en semaines d’ d’amé aménorrhé norrhée (SA) Datation à partir de la date du premier jour des derniè dernières rè règles (soit 2 semaines de plus que la duré durée ré réelle de la grossesse) Charles Mingus 1922 1979 Introduction 3 examens échographique obligatoires Échographie du premier trimestre Réalisé alisée avant 12 SA (idé (idéalement 99-10 SA) Obligatoire pour la dé déclaration de grossesse (avant 15 SA) 1. 2. 3. Premier trimestre 5e mois 8e mois Échographie du premier trimestre BUT Affirmer Grossesse intraintra-uté utérine évolutive ELIMINER une GEU Nombre de sacs et d’ d’embryons Absence de pathologie ovarienne A tous moment en cas de: Métrorragies Douleurs pelviennes Masse annexielle 4.5 SA Sac gestationnel 8 SA 5 SA FORME TAILLE trophoblaste 11 Cavité Cavités 1. 2. Annexes embryonnaires Cavité Cavité amniotique Coelome extraextra-embryonnaire Vésicule vitelline Cordon ombilical Échographie du 5e mois Échographie du premier trimestre Datation pré précise de la grossesse Diamè Diamètre du sac ovulaire (à (à partir de 5 SA) Diamè Diamètre crâniocrânio-caudal de l’ l’embryon (6 SA) Corré Corrélation assez fiable au terme de la grossesse entre 8 et 12 SA Premiè Première structure visible dans le sac gestationnel Signe la localisation endoendo-uté utérine de la grossesse et la pré présence d ’un embryon Échographie morphologique ventuelles Permet de dé dépister d’é d’éventuelles malformations fœ fœtales Biomè Biomètrie Vérifier la bonne croissance staturostaturo-pondé pondérale EEV plus sensible (Dé (Détection du sac ovulaire dès la 4e SA) Diamè Diamètre biparié bipariétal (DBP) Diamè Diamètre abdominal transverse (DAT) Mesure du fé fémur Échographie du 5e mois Topographie du placenta par rapport au col Quantité Quantité de liquide amniotique Paramètres céphaliques: PC & DBP Abdomen (DAT et ciconférence) Fémur Biomé Biométrie 12 Échographie du 8e mois Croissance staturostaturo-pondé pondérale Pré Présentation du foetus Grossesse pathologique Suspicion de fausse couche Réalisation d’ d’une amniocentè amniocentèse Persistance de l’œ uf l’œuf Rétention de maté matériel ovulaire (curage) Pré Prélèvement de liquide amniotique pour étude caryotypique Surveillance d’ d’un RCIU Surveillance en cas de pathologie maternelle Conclusion L’échographie ’échographie obsté obstétricale est l’ l’examen de base dans la surveillance de la grossesse Facilité Facilité d’utilisation Innocuité Innocuité pour le foetus MERCI 13
