bonne nouvelle demande de devis automobile du particulier

Demande de devis
d’assurance
AUTOMOBILE
Usage :
Promenade
Promenade et trajet
Promenade et professionnel
Tournées.
Titulaire de la carte grise
Nom et prénom ……………………………………………………………... né(e) le ………….…………..…
Adresse……………………………………………………………………………………………………………
…..………….……………………………………
Code postal ………….. Ville………………………….
Situation de famille……………………………
Profession………….……………………………………..
Permis de conduire obtenu le……………….
Dépt ………..
Téléphone…………………..…………
E-mail……………………@…………….…………
Conducteur du véhicule
n°…………….……………………..
Idem que le titulaire de la carte grise.
.
Nom et prénom ………………………………………………………..... né(e) le …………….…………..…
Situation de famille……………………………
Profession………….……………………………………..
Permis de conduire obtenu le…………………. Dépt ……….…..
n°………………….………………..
Relation par rapport au titulaire de la carte grise………………………………………………………..
Véhicule (voir sur la carte grise)
Marque……………………………………...….
Modèle…………………….………………………
Version………………………..…………..…….
Type Mine………………………….……….…..….
N° de série……………………………………………………………………………………………………
Puissance……Cv.
Nombre de place…..…
1ere date de mise en circulation………………
Carburant………………………………………
Date d’acquisition …………………..………………
Kilométrage au compteur……………………….. Garage ou Parking clos et couvert :
Oui
Non
Antécédents
Coefficient bonus malus……………………… depuis le …………………………………………….
Nombre de sinistres non responsable au cours des 36 derniers mois :…………………….……..
Nombre de sinistres responsable au cours des 36 derniers mois :………………….……………..
Garanties souhaitées
Essentielle (au tiers)
A retourner :
par courrier :
par Fax au :
par Email à :
Etendue (tiers + vol)
Optimum (tous accidents)
Areas assurances - BP 2147 - 06103 Nice Cedex 2.
04. 93. 52. 72. 73.
[email protected]