FORMULAIRE CARTE GRISE Fiche de renseignements à remplir

FORMULAIRE CARTE GRISE
Fiche de renseignements à remplir par l’agent
La copie de la carte grise doit être transmise chaque année au Service Académique des Frais de
Déplacement (SAFD) et également à chaque changement de véhicule (vente.)
Nom :
Nom de jeune fille (le cas échéant) :
Prénom :
Fonction :
IA-IPR
IENA
CT service social
IEN-ET
IEN
CT service infirmier
IEN-IO
EATICE
CT service médical
DCIO
CPD
Assistant social
COP
CPC
Infirmier scolaire
Chargé de mission
RASED
Médecin scolaire
Autres préciser :
Zone géographique :
22
29
35
56
ACADEMIE
Résidence administrative :
(code RNE de la structure le cas échéant)
Immatriculation du véhicule utilisé :
En cas de changement de véhicule, précisez la date :
Merci de bien vouloir agrafer la copie de votre carte grise au dos de cette fiche et de les retourner
à l’adresse suivante :
Service Académique des Frais de Déplacement
Direction des services départementaux de l’éducation nationale des Côtes d'Armor
8 bis, Rue des Champs de Pies BP 2369
22023 Saint-Brieuc Cedex1
RAPPEL : L’agent qui utilise un véhicule personnel « doit avoir souscrit au préalable une police d’assurance
garantissant d’une manière illimitée sa responsabilité au titre de tous les dommages qui seraient causés par
l’utilisation de son véhicule à des fins professionnelles » art. 10 du décret n°2006-781 du 3 juillet 2006.