2000-19 Prise en charge des carcinomes bronchiques selon le stade

Schweiz Med Wochenschr 2000;130:679–83
A. Spiliopoulos, M. de Perrot
Unité de chirurgie thoracique,
Département de chirurgie,
Hôpitaux Universitaires de Genève
Compte-rendu de congrès
Prise en charge des carcinomes
bronchiques selon le stade:
le point de vue du chirurgien1
Summary
Stage-based management of bronchial
carcinoma: the surgeon’s view
Surgery is the treatment of choice for non-small
cell lung carcinoma (NSCLC) stage I and II.
However, adjuvant or neoadjuvant chemotherapy may prove to be of benefit for stages IB and
II. Treatment of non-small cell lung carcinoma
stage IIIA remains controversial. Recently, neoadjuvant chemotherapy has shown excellent
results in patients with metastases to mediastinal lymph nodes discovered at mediastinoscopy and, therefore, seems to be the
treatment of choice for these patients. Patients
with non-small cell lung carcinoma stage IIIB
and IV may benefit from surgery in rare and
extremely well selected cases.
Keywords: stage; surgery; adjuvant treatment;
neoadjuvant results
Résumé
Le traitement chirurgical des carcinomes bronchiques non à petites cellules est le traitement
de choix pour les tumeurs de stades précoces.
Toutefois, un traitement adjuvant ou néoadjuvant pourrait s’avérer bénéfique pour les tumeurs de stades II, voire IB. Les tumeurs de
stade IIIA restent l’objet d’une plus grande
controverse. Actuellement, la chimiothérapie
d’induction lors de métastases ganglionnaires
médiastinales semble donner d’excellents résultats et devrait permettre d’améliorer la survie de ces patients. Le traitement des tumeurs
de stade IIIB et IV peut être chirurgical dans de
très rares cas bien précis.
Keywords: stade; chirurgie; traitement adjuvant; traitement néoadjuvant; résultats
Le carcinome bronchique est une pathologie
fréquente et agressive. Environ 3200 nouveaux
cas sont recensés chaque année en Suisse et
80% d’entre eux vont décéder dans les mois qui
suivront le diagnostic [1]. Au cours de ces 20
dernières années, nous avons observé une augmentation des carcinomes bronchiques chez la
femme, qui représente actuellement environ un
tiers des patients opérés [2]. Parmi les thérapies
actuellement à disposition, le traitement chi-
rurgical offre la meilleure chance de cure aux
patients atteints d’une telle tumeur. Cependant,
si le traitement chirurgical seule semble suffisant pour les tumeurs de stade IA, voire IB, les
études tendent à démontrer qu’un traitement
combiné est supérieur au traitement chirurgical seul pour les stades plus avancés. Le but de
cette article est de revoir la place du traitement
chirurgical pour chacun des stades du carcinome bronchique non à petites cellules.
Introduction
1 Relation principale à l’Assemblée annuelle de la Société Suisse
de Pneumologie (Morschach, 24–25 juin 1999)
Correspondance:
Dr A. Spiliopoulos
Unité de chirurgie thoracique
Hôpitaux Universitaires de Genève
Rue Micheli-du-Crest 24
CH-1211 Genève 14
679
Compte-rendu de congrès
Schweiz Med Wochenschr 2000;130: Nr 19
Stade I
Les tumeurs de stade I sont caractérisées par
l’absence de métastase ganglionnaire (T1N0 et
T2N0). Elles ont été subdivisées en deux
groupes A et B. Le stade IA inclut uniquement
les tumeurs de 3 cm ou moins, sans infiltration
de la plèvre viscérale ou de la bronche souche.
Les tumeurs de stade IB sont soit d’une taille
supérieure à 3 cm, soit envahissent la plèvre viscérale ou la bronche souche à plus de 2 cm de
la carène.
Le pronostic est favorable avec une survie à 5
ans variant entre 57 et 80% pour les stades
IA et entre 43 et 65% pour les stades IB
(tab. 1). Hormis l’infiltration pleurale et bronchique, la taille de la tumeur influence de manière significative la survie. Plusieurs études
ont récemment démontré que la survie s’abaissait progressivement pour des tumeurs s’accroissant jusqu’à 5 cm [8]. Ainsi, devrait-on
peut-être s’inspirer de la classification TNM du
sein et subdiviser les tumeurs pulmonaires de
stade I en plusieurs sous-groupes selon la taille
de la tumeur. Par exemple, les tumeurs de type
T1a (<1,5 cm), T1b (1,5–3 cm), et T1c (3,1–5
cm) devraient être différenciées des tumeurs de
Tableau 1
séries
Survie à 5 ans des carcinomes
bronchogéniques de stade
IA et IB.
nombre de
patients
stade IA
(T1N0)
stade IB
(T2N0)
Mountain [3]
1060
67%
57%
Inoue et al. [4]
751
80%
65%
de Perrot et al. [5]
487
61%
43%
Naruke et al. [6]
403
73,5%
52,7%
Deneffe et al. [7]
140
57%
52%
type T2 (>5 cm, ou infiltrant la plèvre ou la
bronche souche). Cette classification pourrait
avoir des répercussions, non seulement sur le
pronostic, mais également sur la prise en
charge chirurgicale, puisque les tumeurs classées T1a pourraient peut-être bénéficier d’une
segmentectomie avec biopsie ganglionnaire
médiastinale par thoracoscopie au lieu de la lobectomie avec curage médiastinal habituellement recommandée [9].
Trois études ont analysé l’utilité d’un traitement adjuvant de radiothérapie ou de chimiothérapie après résection des tumeurs de stade I
[10–12]. La radiothérapie n’a pas eu d’effet sur
le taux de récidives, la majorité d’entre elles
étant à distance du site initiale [10]. Niiranen
et ses collègues [11] ont, par contre, démontré
qu’un traitement de chimiothérapie postopératoire (cyclophosphamide, doxorubicine, cisplatine) améliorait la survie des patients avec
une lésion tumorale de stade I. Ces résultats
ne furent toutefois pas confirmés par le Lung
Cancer Study Group, qui ne trouva aucune
amélioration du taux de survie après un traitement de chimiothérapie adjuvant similaire
[12]. Actuellement, nous considérons que le
traitement chirurgical seul est recommandé
pour ce groupe de patients. Cependant, à
l’avenir, la biologie moléculaire pourra peutêtre nous permettre d’établir qu’elles sont
les patients qui sont à risque de développer des
métastases et qui pourraient dès lors bénéficier
d’un traitement adjuvant [13].
Stade II
Les tumeurs de stade II (T1N1 et T2N1) sont
caractérisées par la présence de métastases ganglionnaires intra-pulmonaires ou hilaires, mais
sans métastases ganglionnaires médiastinales.
A nouveau les tumeurs sont divisées en stade
IIA (T1N1) et IIB (T2N1) en fonction des critères mentionnés précédemment. Les tumeurs
envahissant la paroi thoracique sans métastase
ganglionnaire (T3N0) ont une survie similaire
Tableau 2
Survie à 5 ans des carcinomes
bronchogéniques de stade
IIA et IIB.
680
séries
nombre de
patients
stade IIA
(T1N1)
stade IIB
Mountain [3]
451
55%
39%
38%
Naruke et al. [6]
441
51,6%
44,7%
42,9%
(T2N1) (T3N0)
de Perrot et al. [5] 244
37%
19%
15%
Inoue et al. [4]
242
57%
42%
34%
Read et al. [8]
214
40%
38%
–
aux tumeurs avec métastases ganglionnaires
hilaires et ont, par conséquent, été incluses
dans le groupe des tumeurs de stade IIB. La survie des tumeurs de stade IIA varie entre 37 et
57% et celle des tumeurs de stade IIB entre 19
et 44,7% (tab. 2).
De nombreuses études ont tenté de démontrer
l’utilité d’un traitement adjuvant de radiothérapie et/ou de chimiothérapie pour les tumeurs
de stade II. Récemment, une méta-analyse regroupant neuf séries randomisées a établi que
la radiothérapie était inutile, voire délétère,
pour les tumeurs de stade I et II [14].
La chimiothérapie quant à elle pourrait s’avérer bénéfique afin de limiter les récidives à distance après résection des tumeurs de stade II.
A Genève, nous administrons actuellement de
façon randomisée un traitement adjuvant de
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chimiothérapie (cisplatine, vinblastine) aux patients avec métastases ganglionnaires intrapulmonaires ou hilaires (protocole IALT-«International Adjuvant Lung Cancer Trial»). Ce
protocole qui incluera au total 3300 patients
devrait permettre d’améliorer la survie à 5 ans
de 5 à 10%.
Il faut mentionner que suite aux succès du traitement néoadjuvant pour les tumeurs de stade
IIIA, quelques études proposent actuellement
un traitement d’induction de chimiothérapie
pour les tumeurs de stade IB et II également.
Le stade IIIA inclue un large groupe de tumeurs
présentant, soit des métastases ganglionnaires
médiastinales homolatérales, soit une invasion
directe des structures avoisinantes telles que le
diaphragme, la plèvre médiastinale, le péricarde, ou la bronche souche à moins de 2 cm
de la carène.
Bien que les ganglions N2 regroupent les ganglions médiastinaux métastatiques du côté homolatéral à la tumeur, la limite entre ganglions
hilaires et médiastinaux n’est pas définie avec
exactitude. L’American Joint Committee on
Cancer (AJCC) a récemment proposé que la
ligne de réflexion pleurale se situe juste avant
le départ de la bronche lobaire supérieure, permettant ainsi d’avoir un point de repère fixe et
reproductible entre les ganglions N1 et N2
[15]. La limite entre les ganglions homolatéraux (N2) et controlatéraux (N3) est également
mal définie. Par exemple, le groupe de ganglions sous-carénaux est considéré comme homolatéral par les Américains et les Européens,
tandis que les Japonais définissent les ganglions
sous-carénaux au contact de la bronche souche
contro-latérale comme controlatéraux (N3)
[16].
La limite entre les ganglions N2 et N3 au niveau du médiastin supérieur se situe actuellement au niveau de la ligne médiane. Cependant, si l’on considère les aires de drainage
lymphatique, les tumeurs du poumon gauche
se drainent effectivement tout d’abord dans les
ganglions para-trachéaux gauches, alors que
les tumeurs du poumon droit se drainent sur la
face antérieure et latérale gauche de la trachée
en première intention. Ainsi, la limite entre les
ganglions homo- et contro-latéraux devrait se
situer au niveau du bord latéral gauche de la
Stade IIIA
Tableau 3
séries
nombre de patients
survie à 3 ans
survie à 5 ans
Survie à 3 et 5 ans des carcinomes bronchogéniques de
stade IIIA traité par chimiothérapie puis chirurgie.
Martini et al. [18]
136
28%
17%
Sugarbaker et al. [19]
74
23%
–
Elias et al. [20]
54
–
22%
Burkes et al. [21]
39
26%
–
Pujol et al. [22]
33
19%
–
Rosell et al. [23]
30
23%
–
Roth et al. [24]
28
56%
–
Tableau 4
stade
traitement
Type de traitement appliqué
à l’Hôpital Cantonal de
Genève selon le stade TNM
des carcinomes bronchiques.
T1N0
chirurgie
T2N0
chirurgie
T3N0
chirurgie
T1–3N1
chirurgie
protocole de chimiothérapie adjuvante randomisée (IALT)
pT1–3N2
chirurgie
radio-chimiothérapie adjuvante
cT1–3N2
protocole de chimiothérapie néoadjuvante (SAKK)
chirurgie
radiothérapie adjuvante si les ganglions N2 restent positif à l’examen histologique
T4 NxM0/TxN3M0
protocole de radio-chimiothérapie néoadjuvante avec résection chirurgicale en cas
de réponse clinique (EORTC)
TxNxM1
chirurgie considérée lors de métastase cérébrale ou surrénalienne unique
c:
ganglions médiastinaux (N2) découverts cliniquement avec diagnostic confirmé par médiastinoscopie
p:
ganglions médiastinaux (N2) découverts à l’examen pathologique du curage ganglionnaire médiastinal
N.B.: radiothérapie adjuvante si les marges de résection sont positives
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trachée pour les tumeurs pulmonaires droites
[15].
Les tumeurs avec métastases ganglionnaires
médiastinales sont certainement les tumeurs
présentant la prise en charge la plus controversée. Bien que certains auteurs ne proposent
pas de traitement chirurgical pour les tumeurs
avec métastases ganglionnaires médiastinales
découvertes cliniquement (cN2) et dont l’histologie a été confirmée par médiastinoscopie
[17], un traitement d’induction de chimiothérapie avec ou sans radiothérapie semble actuellement donner de bons résultats (tab. 3).
Plusieurs études comparant le traitement chirurgical seul au traitement chirurgical précédé
d’une chimiothérapie ont démontré une augmentation significative du taux de survie pour
le deuxième groupe [23, 24]. La plus grande
différence a été retrouvée dans l’étude de Roth
et collègues avec une survie à 3 ans passant de
15 à 56% [23]. Dans notre institution, nous
suivons le protocole du SAKK («Swiss Group
for Clinical Cancer Research») avec une chimiothérapie préopératoire à base de cisplatin
et docetaxel. La radiothérapie est effectuée
dans les suites postopératoires si les ganglions
médiastinaux restent positifs malgré le traitement d’induction de chimiothérapie (tab. 4).
Actuellement, 10 patients ont été enrollés
dans ce protocole avec de très bons résultats,
puisque 8 d’entre eux n’avaient plus de tumeurs à l’examen histologique des ganglions
médiastinaux.
Les patients présentant des ganglions médiastinaux métastatiques découverts fortuitement
à l’examen histologique du curage ganglionnaire (pN2), pratiqué systématiquement lors
de la résection pulmonaire, vont bénéficier
d’un traitement de radio-chimiothérapie postopératoire.
Le traitement des tumeurs de stade IIIB est
principalement médical, puisque les tumeurs
envahissent, soit les ganglions médiastinaux
controlatéraux (N3), soit le médiastin, le cœur,
les gros vaisseaux, la trachée et/ou la carène,
l’œsophage, ou encore les corps vertébraux
(T4). Dans quelques rares cas, un traitement
chirurgical avec reconstruction vasculaire ou
stabilisation osseuse est possible [25, 26].
Récemment deux études ont montré un bénéfice net avec un traitement d’induction de radio-chimiothérapie suivi d’un traitement chirurgical pour les tumeurs de stade IIIB [27, 28].
La survie qui se situe habituellement entre 15
et 20% était de 40% à 2 ans dans les deux séries. Ainsi, une étude multicentrique de phase
II incluant les patients avec une tumeur de stade
IIIB ayant répondu au traitement néoadjuvant
(2 cycles de paclitaxel/carboplatin combinée à
une radiothérapie de 45 Gy) a commencé dans
notre institution sous l’égide de l’EORTC
(«European Organisation for Research and
Treatment of Cancer»). Cependant, bien
qu’applicable aux patients avec métastases
ganglionnaires médiastinales controlatérales,
ce traitement d’induction semble plus particulièrement prometteur pour les tumeurs de type
T4.
Pour les tumeurs d’emblée métastatiques, une
approche chirurgicale se justifie pour les patients en bon état général, qui peuvent bénéficier d’une résection complète à la fois de la tumeur primaire et de la métastase qui peut être
synchrone ou métachrone. Il s’agit de cas relativement rares de métastase cérébrale unique
pour lesquelles il a été démontré que cette attitude agressive offrait une meilleure survie,
un faible taux de récidive, et une qualité de vie
supérieure au traitement radique seul [29, 30].
De même, lors de métastase surrénalienne unique, plusieurs auteurs ont démontré qu’une
approche chirurgicale pouvait également
permettre d’améliorer la survie, voire même
d’obtenir une rémission complète chez certains
patients [31].
Conclusions
Stade IIIB
Stade IV
682
Au cours de ces 20 dernières années, d’énormes
progrès ont été réalisés dans la prise en charge
opératoire des patients atteints d’un cancer
pulmonaire [32]. Ainsi, par exemple l’âge n’est
actuellement plus une contre-indication au
traitement chirurgical [33]. Toutefois, le taux
de résection des carcinomes bronchiques reste
faible, puisque seul 25 à 30% des patients
pourront bénéficier d’un traitement chirurgical, les autres étant porteurs d’une tumeur
métastatique ou dépassée localement lors
du diagnostic [5]. Ainsi, seul un diagnostic
précoce, si possible à un stade encore asymptomatique, pourrait permettre à l’avenir d’améliorer la curabilité du carcinome bronchique.
C’est pour cette raison que nous soutenons
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Compte-rendu de congrès
les recommandations faites récemment par
Strauss, Gleason, et Sugarbaker [34] et proposons une radiographie de thorax annuelle
chez les patients ayant fumés plus de 20 unités
paquet-année.
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