Cancer bronchique non à petites cellules de stade IV

Cancer bronchique :
la première ligne
Pr Jean Trédaniel, Dr Sergio Salmeron
Service de Pneumologie
Groupe Hospitalier Saint-Joseph
Données projetées de l’incidence des
cancers en France, 2011
•
•
•
•
•
Prostate: 71 000 cas
Sein: 53 000 cas
Colon-rectum: 40 500 cas
Poumon: 39 500 cas
Autres: 161 500 cas
TOTAL: 365 500 CAS
www.invs.sante.fr (2011)
Nombres projetés des décès par
cancer en France, 2011
•
•
•
•
•
Poumon: 29 100
Colon-rectum: 17 500
Sein: 11 500
Prostate: 8 700
Autres: 80 700
TOTAL: 147 500
www.invs.sante.fr (2011)
Part relative des cancers du poumon parmi les
autres cancers, France, 2011
11 %
INCIDENCE
20 %
MORTALITÉ
www.invs.sante.fr (2011)
Cancer du poumon en France en 2011 : sexe ratio
70 %
INCIDENCE
(39 500 cas)
72 %
MORTALITÉ
(29 100 décès)
www.invs.sante.fr (2011)
Cancer bronchique
Cancer à petites cellules
Cancer non à petites
cellules
CDDP
CDDP / VP16
+ vinorelbine,
gemcitabine, docétaxel
ou paclitaxel
Cancer bronchique non à petites cellules
1 – Les « fondamentaux »
2 – La thérapie basée sur l’histologie
3 – La stratégie de maintenance
4 – Les thérapies ciblées
5 – Les marqueurs moléculaires
Cancer anatomiquement
et fonctionnellement
opérable
OPTION:
chimiothérapie
pré-opératoire
(ou d'induction)
Chirurgie réglée:
lobectomie
ou pneumonectomie
(pas de résection en coin)
pT1 et pT2<4cm
ET pN0:
surveillance
pT2>4cm et pT3
ET/OU pN1 ou N2:
chimiothérapie adjuvante
(CDDP-vinorelbine x 4)
pN2:
discussion d'une
radiothérapie adjuvante ?
Cancer localisé au thorax
mais
anatomiquement et/ou
fonctionnellement inopérable
(le plus souvent)
1 à 2 cycles de
chimiothérapie d'induction
association
radio-chimiothérapie
(au minimum 66 Gy)
Erbitux + RT-CT in locally advanced NSCLC:
IFCT 0308 phase II study design
I
N
C
L
U
S
I
O
N
Erbitux
400 mg/m²
D1
Erbitux
250 mg/m²
D8
Erbitux
250 mg/m²
D15 D21 D22 D29
D36
D43 D44 D51
Erbitux
250 mg/m²
D58 D65 D72
D79
D87
RT
Cisplatine 75 mg/m²
Pemetrexed 500 mg/m²
CT induction
1 cycle, 21 days
(3 weeks)
Cisplatine 75 mg/m²
Pemetrexed 500 mg/m²
Cisplatine 75 mg/m²
Pemetrexed 500 mg/m²
Cisplatine 75 mg/m²
Pemetrexed 500 mg/m²
RT-CT
RT : 7 weeks 66 Gy (2 Gy/d)
CT : 3 cycles 21 Days (9 weeks)
D94
Results of trials of supportive care versus
supportive care plus chemotherapy
(only trials using regimens based on cisplatin).
BSC: MS=4,5 mths
Non-small Cell Lung Cancer Collaborative Group. BMJ 1995; 311: 899-909.
CBNPC & CHIMIOTHÉRAPIE:
LES MÉDICAMENTS
• < 1990: CDDP, IFM, MTM C, VBL, VDS
• > 1990 (« 3ème génération »):
– VINORELBINE
– GEMCITABINE
– TAXANES: PACLITAXEL, DOCÉTAXEL,
– PEMETREXED
– IRINOTECAN
Y a t’il un doublet (à base de
platine) supérieur aux autres ?
RANDOMIZED PHASE III TRIAL OF PACLITAXEL PLUS CARBOPLATIN VERSUS
VINORELBINE PLUS CISPLATIN IN THE TREATMENT OF PATIENTS WITH
ADVANCED NON-SMALL-CELL LUNG CANCER:
A SOUTHWEST ONCOLOGY GROUP TRIAL. (2)
Kelly et al. J Clin Oncol 2001; 19: 3210-8.
Overall survival
Time to progression
Schiller et al. N Engl J Med 2002; 346: 92-8.
Phase III Randomized Trial Comparing Three Platinum-Based
Doublets in Advanced Non–Small-Cell Lung Cancer (3).
« These findings suggest that
chemotherapy in NSCLC has
reached a therapeutic
plateau. »
Scagliotti et al. J Clin Oncol 2002; 20: 4285-4291
Benefits of adding a drug to a single-agent or a
2-agent chemotherapy regimen in advanced
non-small-cell lung cancer: a meta-analysis.
Delbado et al. JAMA 2004;292:470-84.
Phase III randomised trial comparing paclitaxel/carboplatin with
paclitaxel/cisplatin in patients with advanced non-small cell lung cancer:
a cooperative multinational trial.
CDDP
TTP
CBDCA
P a c lit a x e l 2 0 0P a c lit a x e l 2 0 0 p
m g / m2 (3-h ) + m g / m2 (3-h ) +
C D D P 8 0 m g2 / mC B D C A A U C 6
n p a t ie n t s
309
309
OS
O R R (% )
26
23
P F S (m o )
4 ,2
3
0 ,0 3 5
M S (m o )
9 ,8
8 ,2
0 ,0 1 9
Rosell et al. Ann Oncol 2002; 13: 1539-49.
Meta-analysis of randomized clinical trials comparing cisplatin to
carboplatin in patients with advanced non–small-cell lung cancer.
• New chemotherapy
regimens including
paclitaxel, gemcitabine, and
docetaxel were
investigated in five trials
• Overall survival with
cisplatin plus new agents
compared with carboplatin
plus new agents:
• HR = 1.106 (95% CI, 1.005
to 1.218; p = .039)
Hotta et al. J Clin Oncol 2004; 22: 3852-59
Méta-analyse des essais randomisés de phase III
comparant des chimiothérapies avec ou sans sel de platine
chez les patients avec CBNPC de stade IIIB/IV
Objectif : déterminer l’effet sur la survie
à 1 an des associations avec sel de platine
14 essais identifiés (5 943 patients)
et 11 pris en compte
(résultats non matures, n = 1 ;
triplets de chimiothérapie, n = 2)
Résultats :
- survie à 1 an significativement
meilleure,
- augmentation non significative
des décès toxiques et des
neutropénies fébriles,
- les doublets de CT avec un sel
de platine restent le standard
pour les patients éligibles !
Survie globale:
OR = 0,88,
IC95 [0,78-0,99],
p = 0,044
GEORGOULIAS, 2001
KOSMIDIS, 2002
ALBEROLA, 2003
SMIT, 2003
WACHTERS, 2003
GRIDELLI, 2003
STATHOPOULOS, 2004
ABRATT, 2004
RIGAS, 2004
PUJOL, 2005
GEORGOULIAS, 2005
GLOBAL
0
0.5
0,5
Sel de platine meilleur
1
1.5
1,5
2
2.5
2,5
3
Sans platine meilleur
WCLC 2005 - Pujol JL et al., Montpellier, France, abstract PD-079
Phase III trial comparing a defined duration of therapy
versus continuous therapy followed by second-line therapy
in advanced-stage IIIB/IV non–small-cell lung cancer.
Socinski et al. J Clin Oncol 2002; 20: 1335-43.
Arrivée du bévacizumab dans le CBNPC
Médiane de survie 12,3
mois
Pour les CBNPC non
épidermoïde, le début du
concept de traitement
« Histo-guidé ».
Sandler NEJM
2006
• « Could it be that the ECOG trial yielded
an OS benefit with bevacizumab simply
because carboplatin-based therapy is
inherently less effective than cisplatinbased therapy ?
• In other words, did bevacizumab simply
increase OS with carboplatin-based
chemotherapy to what would be achived
with cisplatin-based therapy ?
• This is an issue that warrants additional
study ? »
IASLC textbook
Quid de la maintenance ?
• L’essai qui aurait pu conclure:

Chimiothérapie seule x 4 à 6 cures

Chimiothérapie + Bev x 4 à 6 cures

Chimiothérapie + Bev x 4 à 6 cures + Bev
entretien
• N’a pas été conduit !....
Non squamous population
All pts
EGFR mut +
Traitement de maintenance:
les questions ?
•
•
•
•
À qui ?
Quel médicament ?
Combien de temps ?
Qualité de vie ?
MS = 27 months
1500 pts screenés
82 ALK-EML4 +
DCR: 90%
6 mth PFS: 72%
Traitement à la carte dans le CBNPC
Sharma et al, Nat Rev Cancer 2010
Proposition d’algorithme 2010
DNA repair by ERCC1 in non–small-cell lung cancer
and cisplatin-based adjuvant chemotherapy
N Engl J Med 2006; 355: 983-991
The primary end-point was the
objective overall response rate
(CR + PR)
p = 0,02
IFCT-0801 « à la carte »
(protocole TASTE)
Stade II et IIIA non N2 réséqués
non-épidermoïdes
ARM A
(Control)
CDDP pemetrexed
Erlotinib
ARM B
(Experimental)
customized
ERCC1+
Observation
EGFR wt
ERCC1-
CDDP-Pemetrexed
Marqueurs moléculaires:
les autres pistes
• RRM1 et gemcitabine
• BRCA1 et sel de platine (=ERCC1) ou
taxane
• Thymidilate synthase et pémétrexed
Décennie
1970 - BSC
1980 - CDDP
1990 – Chimio de 3ème génération
2000 - Bévacizumab
2000 – Pémétrexed ADK
2005 – EGFR TKI si mutEGFR
2009 – Pem maintenance non-SQC
2010 – Crizotinib si EML4-ALK+
Survie médiane
4,5 mois
6 mois
9 mois
12 mois
12 mois
25 mois
15 mois
9,2 mois (PFS)
Cancer à petites cellules
Cancer à petites cellules
"Limited disease"
"Extensive disease"
Chimio +
radiothérapie
Chimiothérapie
exclusive
Cancer à petites cellules
• Utiliser le même TNM que pour les
cancers non à petites cellules
• Place (quasi certaine) du TEP-scanner
• Place des « nouveaux » médicaments ?:
– Irinotécan
– Amrubicine
– Bévacizumab