Proposition d`assurance

 Proposition d'assurance
Assurance Bateaux de plaisance
Courtier/Compte n° :
Références :
Dénomination :
Localité :
S'agit-il
Tél. :
d'une nouvelle affaire
avec reprise compagnie :
n° de contrat :
d'un avenant au contrat n° :
Dernière prime payée le :
Preneur
Nom :
Rue, n°, boîte postale :
Prénom :
Code postal, localité :
Tél. :
Date de naissance :
Etat civil :
Nationalité :
Sexe :
Avez-vous le droit de récupérer la TVA ?
Oui
Non
Etes-vous titulaire d'un brevet ?
Oui
Non
(joindre une copie)
Avez-vous d'autres contrats auprès de la Compagnie ?
Oui
Non
Si oui : n° de contrats
Oui
Non
Antécédents
Avez-vous été assuré pour un bateau de plaisance ?
Si oui, auprès de quelle compagnie ?
n° de contrat ?
Une autre compagnie a-t-elle refusé ou résilié une assurance semblable ?
Si oui, pour quelle(s) garantie(s) ?
Oui
Non
Oui
Non
par qui ?
pour quel motif ?
quand ?
Avez-vous déjà occasionné ou subi des sinistres avec un bateau de plaisance ?
Propriétaire du bateau
0079-20455030F-22062009
Le preneur est-il le propriétaire du bateau ?
Oui
Non
AG Insurance sa –  RPM Bruxelles –  TVA BE 0404.494.849 – www.aginsurance.be
Bd.
E. Jacqmain 53, B-1000 Bruxelles
 
Contact : E. Jacqmainlaan 20, B-1000 Bruxelles  –  Tél. +32(0)2 664 42 30 – Fax +32(0)2 664 00 95
Banque : 210 0054885 35  –  IBAN : BE57 2100 0548 8535  –  BIC : GEBABEBB
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Désignation des biens à assurer
Nom du bateau :
Nombre maximum de personnes embarquées :
Coque :
• genre (1) :
• marque et type :
• n° de châssis :
• n° lettre de pavillon :
• materiaux (2) :
• année de construction :
• longueur hors tout :
• n° immatriculation :
Moteur(s) :
• nombre :
• marque et type :
• n° :
• année de construction :
• carburant :
• puissance :
Accessoires et dépendances :
Oui
m
inboard/outboard/Z-drive(*)
Non
si oui, joindre liste détaillée en mentionnant le prix de chaque
accessoire et dépendance.
Remorque (4) :
marque/type :
année de construction :
date de 1ère mise en circulation :
n° châssis :
n° plaque :
Bateau de réserve
marque :
CV Din (3)
longueur :
n° chassis :
(*) barrer les mentions inutiles
marque du moteur :
n° moteur :
puissance :
CV Din (3)
Prière de donner pour chaque bateau complémentaire et/ou engin de récréation les mêmes renseignements sur une feuille annexe.
Valeur à assurer (5)
Objet assuré :
Hors TVA
TVA (si à assurer)
Coque :
Moteur(s) :
Accessoires et dépendances
Bateau de réserve :
Remorque
Taxe de mise en circulation (si vous désirez l'assurer)
Total = valeur assurée
EUR
Garanties souscrites et primes
Garanties
Primes (taxes comprises)
Responsabilité civile
• Dommages corporels: 12.500.000,00 EUR
• Dommages matériels: 620.000,00 EUR
Nombre de skieurs nautiques ou (utilisateurs d'autres engins récréatifs : consulter la compagnie) tirés par le bateau
Dommages Matériels
Incendie
Vol total (vol partiel exclu)
Vol avec effraction des accessoires et dépendances (une liste détaillée et valorisée à transmettre)
Frais de recherche, sauvetage, renflouement et de retirement
Assurance individuelle de
personnes embarquées (joindre liste nominative si nombre inférieur au nombre de places
Multiple souhaité de la formule de base :
EUR
EUR
EUR
EUR
EUR
EUR
EUR
EUR
EUR
EUR
Protection juridique
Prime totale (taxes incl.)
EUR
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
Voilier avec/sans moteur, bateau motorisé, semi-rigides bateau gonflable, catamaran,...
Principal matériau de construction = polyester, bois, acier, aluminium, caoutchouc, ...
1 kW = 1,3596 CV Din = 0,7355 kW / 1 CV Din = 0,9 CVSAE.
R.C. = police automobile.
Valeur assurée = la valeur actuelle réelle déterminée par le proposant, éventuellement avec l'aide d'un expert "bateau de plaisance" (agréé par la compagnie et aux frais du proposant).
La TVA doit être assurée (mentionnée à part) si le proposant n'est pas assujetti.
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Effet - Durée
Cette assurance est proposée avec effet au
Echéance le :
/
/
/
/
à 00 h.
Déclaration du candidat preneur d'assurance
Le preneur déclare qu’aucun conducteur n’est atteint d’une particularité physique ou d’une maladie pouvant affecter sa capacité
à naviguer, n’a encouru un retrait de permis de naviguer ou une condamnation en rapport avec l’utilisation d’un bateau et ne fait
l’objet d’aucune instruction judiciaire.
Dans le cas contraire, préciser et consulter la compagnie (préciser dans la rubrique “Acceptation réservée à la compagnie”).
Les données à caractère personnel communiquées sont traitées par AG Insurance, responsables du traitement, en vue de la
gestion de services d’assurance. Ces données peuvent être communiquées au courtier d’assurance, à des tiers pour autant qu’il y
ait un intérêt légitime et, le cas échéant, à Datassur dans le cadre exclusif de l’appréciation des risques et des sinistres y relatifs. La
personne concernée dispose d’un droit de regard et de rectification sur ses données auprès de AG Insurance et Datassur (Service
Fichiers, 29 square de Meeûs, 1000 Bruxelles). La personne concernée donne son consentement pour le traitement des données
relatives à sa santé par les gestionnaires de la compagnie dans l’exercice de leur tâche et lorsque l’acceptation, la gestion ou
l’exécution du contrat le requiert.
Fait à
Signature du candidat preneur d'assurance,
le
Proposition
Les présentes déclarations servant de base au contrat d’assurance, le candidat preneur d’assurance les certifie sincères et exactes,
même si elles ne sont pas écrites de sa main.
Cette proposition n’engage ni le candidat preneur d’assurance ni la compagnie à conclure le contrat. La signature de la proposition
ne fait donc pas courir la couverture. Toutefois, la compagnie s’engage à conclure le contrat si, dans les trente jours de la réception
de la proposition, elle n’a pas envoyé une offre d’assurance au candidat preneur ou si, au cours de cette période, elle n’a pas refusé
de couvrir le risque ou subordonné l’assurance à une enquête préalable.
Fait à
Signature du candidat preneur d'assurance,
le
Acceptation réservée à la compagnie
Objet de la particularité :
Décision de la compagnie :
Responsable de la décision :
Date :
/
/
Site de gestion nord : Berchemstadionstraat 70, B- 2600 Berchem – Tél. +32(0)3 218 31 11 – Fax +32(0)3 218 31 50
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