PROPOSITION D`ASSURANCE VOITURE

Réservé à Willemot
INTERMEDIAIRE: …………………………………..…..……………….
Numéro Willemot: ……..……………….
N° FSMA: ………….………...
Compagnie:
…………………………………………………………
NOUVELLE AFFAIRE:
 Oui
 Non (1)
 [email protected]
 SEULEMENT DEMANDE DE TARIFICATION
Avenant à la police n° :
……………………………………………..
Ancien titulaire ou localité:
…………………………………….……….
PROPOSITION D’ASSURANCE VOITURE
1.
I DENTI TE PRENEUR D ’ ASS UR ANCE :
N° D E C L I E N T W I L L E M O T : …… …………………
Preneur d’assurance:  Mr.
 Mme.
 Mlle.
 Firme
 …………………….
Nom:
……………………………………………………………………………….. Tel.: ………………...………………….
Prénom:
……………………………………………………………………………….. GSM: ………………...………………….
Rue & n°:
……………………………………………………………………………….. Boite: ………………...………………….
Localité:
……………………………….. Code postal: ……………...……..……. Pays: ………………...………………….
Nom & prénom:
 Épou(x)(se)
 Partenaire ……………………………………………………………..…………
État civile:
……………………………….. Nationalité: ……………...……..……. Date de naissance: …... / .….. / ...……
Profession: ……………………………….. Employeur: ……………...……..……. E-mail: ………………...……….……….
1
N° permis de cond.: ……….…Cat.A.A .A².A³.B.B*.C.D.E.F.Date d’émission: …. / …. / ..…….. Lieu d’émission: ………………
2.
I DENTI TÉ DU CO NDUCTEUR H ABI TUEL
Nom & prénom: ……………………...……………………………………………………………………………………………………....
Rue & n°:
……………………...……………………………………………………………………………………………...……….
Localité:
………………………..……... Code postal: ……………...……..……. Pays:
……………….…..
État civile:
………………………..……... Nationalité: ……………...…….……. Date de naissance: ….. / ….. / ….…...
Profession:
………………………..……... Employeur: ……………...…....……. Tel.:
………………..…..
1
N° permis de cond. …….…… Cat.A.A .A².A³.B.B*.C.D.E.F.Date d’émission: ….. / .…. / ..…… Lieu d’émission: ……..…….
En cas d’autres conducteurs habituels, veuillez joindre une liste.  Liste jointe.
3.
A NTECEDENTS PRENEUR D ’ ASSUR ANCE E T CO NDUCTEUR H ABI TUEL
Preneur d’ass.
Conducteur habituel
1. Ëtes ou étiez-vous déjà assuré pour un véhicule ?
 Oui  Non
 Oui
 Non
a) La police a-t-elle été renoncée?
 Oui  Non
 Oui
 Non
Compagnie? …………………….. Date d’échéance? ………………………
Résilié par qui?
…………….………….
N° de police? ……………………. Degré BM? (2) ………………………….
Raison?
………………………….
b) Avez-vous eu une police qsui a été  annulée ? et/ou  suspendu?
 Oui  Non
 Oui
 Non
c) Une police était elle objet d’une mesure visant une:
 Augmentation de prime?  Application de franchise?
 Oui  Non
 Oui
 Non
d) Une proposition a-t-elle déjà été refusé?
 Oui  Non
 Oui
 Non
Si oui, à quelle date? …... / .….. / ..……… Refus par qui? …………………..………...
Pour quelle raison? ………….……
2. Sinistres survenus dans les 5 dernières années?
 Oui  Non
 Oui
 Non
er
a) 1 sinistre?  en faute?  en droit?  responsabilité non établi?
 Oui  Non
 Oui
 Non
Si oui, quand? …... / .….. / ..…… Montant? ……… EUR Conséquences? ………..……......... ……….……................
ème
b) 2i
sinistre?  en faute?  en droit?  responsabilité non établi?
 Oui  Non
 Oui
 Non
Si oui, quand? …... / .….. / ..…… Montant? ……… EUR Conséquences? ………..……......... ……….……................
ième
c) 3
sinistre?  en faute?  en droit?  responsabilité non établi?
 Oui  Non
 Oui
 Non
Si oui, quand? …... / .….. / ..…… Montant? ……… EUR Conséquences? ………..……......... ………..……................
Y a-t-il une procédure juridique en cours pour les sinistres susmentionnés?  Oui  Non
 Oui
 Non
3. Avez-vous:  un handicap mental?  une incapacité physique?
 Oui  Non
 Oui
 Non
Cet handicap cause-t-il une diminution de la capacité de conduite ?
 Oui  Non
 Oui
 Non
Si oui, objet de l’incapacité? …………………… Depuis quand:
….. / .…. / ..……..
…... / .….. / ..………
4. Condamnation pour cause de:
a)  Ivresse?
 Oui  Non
 Oui
 Non
b)  Intoxication du à  l’alcool?  un état semblable (p.e. drogues) ?
 Oui  Non
 Oui
 Non
c)  Déchéance du droit de conduire?
 Oui  Non
 Oui
 Non
d)  Refus de  alcotest?  Prise de sang?
 Oui  Non
 Oui
 Non
e)  Délit de fuite?
 Oui  Non
 Oui
 Non
f)  Incapacité de conduire un véhicule?
 Oui  Non
 Oui
 Non
Si oui, date? …... / .….. / ..……… Heure? …………………….
Raison?
………………………………………………..
Y a-t-il une procédure juridique en cours pour les cas susmentionnés?
 Oui  Non
 Oui
 Non
5. Avez-vous des enfants vivants sous votre toit âgés de 17 à 26 ans?
 Oui  Non
 Oui
 Non
Disposent-ils d’un propre véhicule?  Voiture?  Moto?  Cyclomoteur?
 Oui  Non
 Oui
 Non
6. Êtes-vous:  propriétaire du véhicule?  Titulaire de la plaque d’imm.?
 Oui  Non
 Oui
 Non
Si non, identité?
………………………………………………………………………………………………………………….
7. Si étranger, inscrit depuis quand dans le registre de la population?
….. / .…. / ..……..
…... / .….. / ..………
(1) veuillez cocher les cases correspondantes .
(2) En cas de modification de compagnie, ajouter l’attestation BM de la compagnie précédente..
4.
D ÉSCRIPTION DE VÉHICULE
Proposition d’assurance voiture.pdf
1/2
IT 07/2016
VEHICULE MOTORISE
REMORQUE
Nature:
……………………………………………………………………...… Genre: ……………………………….
Marque:
……………………………………………………………………...… Marque: ……………………………….
Modèle
……………………………………………………………………...… Modèle: ……………………………….
Type:
……………………………………………………………………...…
……………………………….
Carrosserie:
 Cabriolet  Voiture de sport  4x4  Autre: …………  < 750 kg
 > 750 kg
Plaque d’immatr.:
……………………………………………………………………...… …………………………………………..
Numéro de châssis:
……………………………………………………………………...… …………………………………………..
Cylindrée en cm²:
……………………………………………………………………...…
Puissance en Kw.:
……………………………………………………………………...…
Carburant:
 Essence  Diesel
 LPG  Électricité
Places (conducteur non compris):
………..… + 1
Année de construction (Mois, année):
.….. / ..………
…... / .….. / ..………
Mise en circulation:
…... / .….. / ..………
…... / .….. / ..………
MMA (tare + capacité de charge):
………..… TONNE
………..… TONNE
Valeur catalogue hors TVA:
………………………………….. EUR
………………………………….. EUR
Options ou accessoires (détail svp)
………………………………….. EUR
………………………………….. EUR
Véhicule équipé d’une instalation antivol électronique?
 Oui
 Non
Quelle? ………………………
Marquage antivol?  Oui  Non
Attestation antivol en annexe?
 Oui
 Non
% d’ammortissement: ….…….
Le véhicule à assurer fait-il objet d’un leasing?
 Oui
 Non
5.
U TILIS ATION
 Privé et usage professionnel limité
 Usage professionnel
 Service de messag.  Dépanneuse  Plaque marchande
 Deux roues
( Classe A
 Classe B )
6. I NFORM ATIO N GÉNÉR ALE POLICE
Prise d’effet:
Paiement de la prime:
7.
…... / .….. / ..………
 Annuel
 Mixte
 Taxi
 Cérémonial
 Ambulance
 Plaque d’essai
 Autres: …………………………
 T.C.P.
 T.C.A.  Max. 3,5 tonne  plus de 3,5 tonne
Echéance annuelle:
 Semestriel
.….. / ..………
 Trimestriel
Echéance principale:
….. / .….. / ..……
G AR ANTIES À CO UVRIR
Avez-vous déjà reçu un tarif pour cette affaire?  Oui (offre en annexe)
Date d’émission
Tarif prime (taxe &
 Non
de la garantie
charges incl.)
 Responsabilité civile
…………………. ………………………
Degré BM en RC. ……. (ajouter preuve svp)  Inclus  Suivra
…………………. ………………………
 Incendie
…………………. ………………………
 Vol
Valeur conventionnelle
…………………. ………………………
 Bris de glaces
Valeur conventionnelle étendue
…………………. ………………………
 Propres dommages
Valeur réelle
…………………. ………………………
 Casco partielle
Formule: ………………………………………. …………………. ………………………
 Casco globale
 avec franchise ……………. % ou ……………… EUR
…………………. ………………………
Indemnisation:  Excl. TVA  Incl. TVA  Complète  Partielle: ….. % …………………. ………………………
Taxe de mise en circulation :  Non
 Oui Montant: ……...… EUR ………………….
………………………
 Faut-il prévoir une couverture RC outil?  Non  Oui, décrivez : …………….. …………………. ………………………
 Assurance accident individuelle:
…………………. ………………………
 Conducteur
 Passagers
 Risques circulation
…………………. ………………………
(Précisez la formule: ……………………………………………..…………….….. )
…………………. ………………………
 Assistance juridique:
…………………. ………………………
 incluse dans la police  Assistance limitée
 Assistance étendue
…………………. ………………………
 Police séparée
 Providis
 DAS
 ……………...… ………………….
………………………
 Assistance voyage:
 Produit: …………………………………………..……. ………………….
………………………
 Ajouter proposition séparé pour police séparée
Total (incl.)
…..………………….……… EUR
8.
I NFORM ATIO N ADM INISTRATIVE
Demande d’inscription D.I.V.
 doit être transférée
 a été transférée
 a été donnée
au
 Lettre de résiliation
 Mandat de placement
 preneur d‘assurance  D.I.V.
 Intermédiaire
 Garagiste
 Compagnie
Par: ……………………………………………………………………….
 Carte verte valable
Du ………………….
 Copie carte verte inclus
Jusqu’au ………….
 à envoyer
 Intermédiaire
au
 a été donnée
 a été remis
 Preneur d’assurance
Par: ……………………………………………...……..
Le preneur d’assurance certifie que les déclaration ci-dessus doivent servir comme base pour le contrat d’assurance et que chaque déclaration fausse ou
imprécise peut aboutir à l’annulation des garanties ou au recours de la part de la compagnie. Il affirme ces déclarations comme véridiques et complètes,
même si elles n’ont pas été écrites de main propre. Proposition en question ne lie pas les parties a conclure le contrat. Seul le contrat d’assurance ou
une note de couverture confirme leur engagement mutuel. Les données fournies par ce document seront rassemblées pour la gestion du contrat et/ou
sinistres. Il peut consulter et corriger les données conforme à la loi du 08.12.’92 pour le protection de la vie privée. Il Peut également conforme au règles
du droit consulter le registre public.
Fait à ……………………………..…………………………..…
Le preneur d’assurance, (écrir lu et approuvé)
Proposition d’assurance voiture.pdf
Le …... / .….. / ..………
L’intermédiaire,
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IT 07/2016