pedicure

PEDICURE
DEMANDE DE REMBOURSEMENT*
A compléter par l’affilié(e) :
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Nom : ………………………………………………
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Prénom : …………………………….……….…….
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Numéro national : ………………………………….
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Téléphone : ………………………………….….….
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E-mail : ……………………………………………………………………………………………...
Veuillez apposer une vignette de Symbio
A compléter par le prestataire :
Date de la
prestation
Identification du prestataire :
cachet et signature
Montant payé (EUR)
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* Intervention maximale : 5,00 EUR/mois et 25,00 EUR/an. Les soins doivent être justifiés par un certificat médical pour les moins de 70 ans.
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CERTIFICAT MEDICAL à faire compléter pour les patients de moins de 70 ans (valable pour l’année en cours)
Je soussigné(e), docteur en médecine, déclare que mon patient doit bénéficier de soins de pédicure/podologie.
Date : ….. /….. / ……….
Signature du médecin : …………………….….….….……
Cachet :